高齡呼吸道感染患者病原菌檢驗以及耐藥性監測結果分析

鄭素娟 馮彩蓮 樊建鳳

廣州新海醫院(廣州 510300)

高齡老人多伴慢性疾病且長期使用多種藥物，難以避免藥物濫用，隨著自身免疫功能不斷退化而易發呼吸道感染，據報道[1-3]，呼吸道感染所致肺炎是高齡老人的第一死因。呼吸道感染治療的關鍵是明確病原菌種類并予以針對性、敏感性的抗菌藥物[4]。隨著抗菌藥物的廣泛使用，不免存在藥物濫用，導致病原菌耐藥性增加，這種病原菌的不斷變遷反而會加重高齡呼吸道感染患者病情、增加臨床治療難度[5-7]。韓志梅[8]認為，通過痰液標本進行病原菌培養并進行藥敏試驗，了解高齡呼吸道感染患者的主要病原菌分布及其對抗菌藥物耐藥情況，對改善高齡呼吸道感染患者臨床治療效果及促進臨床合理用藥均有重要意義。為此，筆者對784例患者痰液中檢出的701株病原菌進行分析，探討了高齡呼吸道感染患者的病原菌分布及其對常用抗菌藥物的耐藥情況，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為我院2018年1月—2020年12月收治的784例高齡呼吸道感染患者。男570例，女214例；年齡70～91歲，平均年齡(85.65±3.77)歲。納入標準：①符合呼吸道感染的診斷標準并經周圍血象及影像學檢查確診；②所有患者均知情同意。排除標準：①合并其他感染者；②1周內行抗感染治療者；③合并其他呼吸系統疾病者。

1.2 方法

(1)痰液標本采集：清晨取樣，以生理鹽水清潔口腔后用力咳出深部痰，置于專用無菌盒中30 min內送檢。合格標本判定標準：白細胞/上皮細胞>2.5。

(2)病原菌培養：將痰液標本接種于嗜血巧克力平板、血瓊脂平板及麥康凱平板上，置于孵育箱中培養孵育18～24 h，溫度設定為36 ℃。分離菌株后涂片革蘭染色，分純培養孵育后行藥敏試驗，所有操作嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》進行。

(3)藥敏試驗：采用MIC法，菌液濃度為0.5麥氏比濁濃度，檢測采用BD Phoenix M50全自動為生物鑒定及藥敏分析系統，質控菌株采用省臨檢中心提供的大腸埃希菌ATCC25922、腸球菌ATCC29212、銅綠假單胞菌ATCC27853和金黃色葡萄球菌ATCC29213。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 病原菌分布情況

701株病原菌中，革蘭陰性(G-)菌、革蘭陽性(G+)菌和真菌分別檢出497株、136株和68株，分別占70.90%、19.40%和9.70%。G-菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和奇異變形桿菌為主，分別占21.97%(154株)、18.97%(133株)、14.98%(105株)和7.13%(50株)，G+菌以金黃色葡萄球菌為主，占11.27%(79株)，其他菌株分布見表1。

表1 701株病原菌分布構成 (n，%)

2.2 G-菌耐藥情況

G-菌耐藥性前五位依次為氨芐西林、哌拉西林、復方磺胺甲噁唑、頭孢唑啉和頭孢他啶，耐藥率依次為95.96%、85.11%、79.88%、77.06%和52.92%，其他藥物耐藥率及主要菌株耐藥性分布見表2。

表2 497株G-菌耐藥情況分布 (n，%)

2.3 G+菌耐藥情況

G+菌耐藥性前五位依次為青霉素、氨芐西林、紅霉素、環丙沙星和復方磺胺甲噁唑，耐藥率依次為95.59%、89.71%、84.56%、80.15%和75.00%，其他藥物耐藥率及主要菌株耐藥性分布見表3。

表3 136株G+菌耐藥情況分布 (n，%)

3 討 論

高齡老人因自身免疫下降，支氣管、肺泡等呼吸器官老化而彈性降低，導致纖毛活動能力減弱而致分泌物淤積呼吸道而引發呼吸道感染[9]。痰液標本進行病原菌培養并進行藥敏試驗是治療呼吸道感染的關鍵方案，是臨床主治醫生獲取病原菌和相關藥敏信息并制定合理用藥方案的重要依據。呼吸道感染的病原菌種類繁多，諸如細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體等。其中，病毒主要引發上呼吸道感染，衣原體、支原體引起的呼吸道感染主要發于青少年，高齡呼吸道感染主要受細菌和真菌影響。從檢測結果來看，本組701株病原菌中，G-菌、G+菌和真菌分別占70.90%、19.40%和9.70%。可見，導致高齡呼吸道感染的主要病原菌是細菌，占比超過90%。這與梁菲菲[10]的研究結論基本一致。次一級的分類顯示，在G-菌這一大類中，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和奇異變形桿菌的占比超過60%，依次為21.97%、18.97%、14.98%和7.13%，而在G+菌這一大類中，又以金黃色葡萄球菌為主，占11.27%。這與梁菲菲的結論稍微差異，而與孫艷等[11]的研究結論則比較一致。從分析結果來看，真菌在高齡呼吸道感染發病中所扮演的角色亦不可忽視，其占比達到9.70%，其中以白色假絲酵母菌最為常見。

藥敏試驗是監測病原菌耐藥性的重要手段，對避免抗生素濫用、提高臨床合理用藥有重要意義。藥敏試驗結果顯示，G-菌耐藥性最強的抗菌藥物是氨芐西林、哌拉西林、復方磺胺甲噁唑、頭孢唑啉和頭孢他啶，耐藥率分別為95.96%、85.11%、79.88%、77.06%和52.92%，而對亞胺培南和阿米卡星則比較敏感，耐藥率僅為0.40%和5.03%；G+菌耐藥性最強的抗菌藥物是青霉素、氨芐西林、紅霉素、環丙沙星和復方磺胺甲噁唑，耐藥率分別為95.59%、89.71%、84.56%、80.15%和75.00%，而對亞胺培南、萬古霉素、利福平和四環素比較敏感，耐藥率僅為0.74%、5.88%、11.03%和18.38%。這與陳麗玲等[12]的研究結論差異較大，綜合分析認為，可能與本組研究對象為年齡大于80歲的高齡患者有關。從近年報道[13-14]的結果來看，主要病原菌與抗菌藥物敏感度之間存在明顯的變遷趨勢，而且不同地區還存在一定程度的差異性。這對臨床主治醫生的用藥方案提出了重大考驗。同時，這也充分顯示了臨床耐藥性監測的重要性，唯有通過有效的病原菌變異及其對抗菌藥物耐藥性變化趨勢進行嚴密監測，才可能根據實際情況，因地制宜作出適當的應對方案。

從本研究分析結果還發現，高齡呼吸道感染患者多重耐藥特征非常明顯，這可能因為高齡老人多伴有多種慢性疾病，加之自身免疫力下降顯著，平時多為多種藥物長期使用，甚至于多種使用藥物中就有抗生素，故而使得抗菌藥物的耐藥性隨著年齡增加其積累的程度越大，因而多重耐藥現象也更明顯。從分析結果可以看出，G-菌耐藥率大于75%者就有氨芐西林、哌拉西林、復方磺胺甲噁唑和頭孢唑啉4種，大于50%者為5種，包括頭孢他啶；G+菌大于75%者則更多，包括青霉素、氨芐西林、紅霉素、環丙沙星和復方磺胺甲噁唑5種，大于50%者則高達8種，包括頭孢唑啉、慶大霉素和氯霉素。故對于高齡呼吸道感染患者，抗菌藥物使用不能僅僅依靠醫生自身經驗，必須憑借臨床藥敏試驗選擇抗菌藥物，不然，患者不僅不能獲得預期療效，而且更易增加耐藥性，給高齡患者帶來不可挽回的損失。從上述結果可見，G-菌和G+菌均對亞胺培南最為敏感。陳龍[15]的也證實了這一點。總體來講，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌和金黃色葡萄球菌對亞胺培南的敏感度較高，以其進行抗菌治療，能夠較好的降低耐藥率。雖然G+菌對萬古霉素的敏感度也較高，但其不良反應發生率較高，故而對于高齡患者要慎用，不應作為臨床首選。

綜上，高齡呼吸道感染患者病原菌構成以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌和金黃色葡萄球菌為主，G-菌對氨芐西林、哌拉西林、復方磺胺甲噁唑、頭孢唑啉和頭孢他啶耐藥最強，G+菌對青霉素、氨芐西林、紅霉素、環丙沙星和復方磺胺甲噁唑最強，且呈多重耐藥特征，加強臨床耐藥性監測有助于指導合理用藥。同時，基于藥敏試驗，臨床進行抗菌藥物使用時，要盡量結合高齡患者的實際情況、不良反應及耐受性等諸多因素綜合考慮，及時監測血藥濃度，以保證臨床用藥安全性。