地佐辛復合舒芬太尼在大面積燒傷患者術后自控靜脈鎮痛中的應用

王利平　黃艷　蘇明萍　馮艷

[摘要]目的：探究地佐辛復合舒芬太尼在大面積燒傷患者術后自控靜脈鎮痛（Patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）中的應用效果。方法：選擇2019年1月-2019年12月筆者醫院收治的擬行切削痂自體皮移植手術的燒傷患者作為研究對象。按照隨機數字表法分為觀察組（54例）及對照組（55例），兩組患者術后均建立PCIA靜脈通道，對照組鎮痛藥物為枸櫞酸舒芬太尼2.5μg/kg、鹽酸托烷司瓊6mg，觀察組為枸櫞酸舒芬太尼2μg/kg、鹽酸托烷司瓊6mg、地佐辛0.25mg/kg，持續鎮痛48h。記錄PCIA有效按壓次數，收集給藥2、6、12、24、48h時平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、心率（Heart rate，HR）、呼吸頻率（Respiratory rate，RR）、血氧飽和度（Blood oxygen saturation，SpO2）、視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）、Ramasy評分等指標，統計不良反應發生率。結果：兩組患者切削痂面積、手術時間、蘇醒時間及拔管時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。給藥48h內，觀察組及對照組PCIA有效按壓次數比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者各時間點MAP、HR、RR、SpO2、VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組給藥6、12、24、48h時Ramasy評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組惡心嘔吐、嗜睡發生率及總體不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：對于大面積燒傷患者，地佐辛復合舒芬太尼PCIA具有可靠的鎮痛效果，與舒芬太尼單藥效果相當，同時減少了舒芬太尼劑量及不良反應發生率。

[關鍵詞]地佐辛;舒芬太尼;燒傷;自控靜脈鎮痛;切削痂自體皮移植;鎮靜;不良反應

[中圖分類號]R644? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）10-0055-04

Application Effect of Dezocine Combined with Sufentanil in Patients with Extensive Burns after Patient-controlled Intravenous Analgesia

WANG Li-ping，HUANG Yan，SU Ming-ping，FENG Yan

（Department of Anesthesiology，Nanchong Central Hospital，Nanchong 637200，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To explore the application effect of dezocine combined with sufentanil in patients with extensive burns after patient-controlled intravenous analgesia （PCIA）. Methods? During the period from January 2019 to December 2019， burn patients who were admitted to the hospital and underwent elective eschar shaving autologous skin grafting were enrolled as the research subjects. According to random number table method， they were divided into the observation group （54 cases） and the control group （55 cases）. PCIA venous channel was established in both groups after surgery. The analgesic drug in the control group was 2.5μg/kg sufentanil citrate， and 6mg tropisetron hydrochloride. The observation group was 2μg/kg sufentanil citrate， 6mg tropisetron hydrochloride and 0.25mg/kg dezocine. The duration of continuous analgesia was 48h. The times of effective PCIA compression were recorded. At 2， 6， 12， 24 and 48h after administration， mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， respiratory rate （RR）， blood oxygen saturation （SpO2）， scores of visual analogue scale （VAS） and Ramasy were collected. The incidence of adverse reactions was statistically analyzed. Results? There was no significant difference in escharectomy area， operation time， recovery time and extubation time between the two groups （P>0.05）. Within 48h after administration， there was no significant difference in times of effective PCIA compression between observation group and control group （P>0.05）. There were no significant differences in MAP， HR， RR， SpO2 and VAS scores between the two groups at any time point （P>0.05）. At 6， 12， 24 and 48h after administration， Ramsay scores were significantly lower in the observation group than the control group （P<0.05）. The incidence of nausea and vomiting， and drowsiness， and total incidence of adverse reactions in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion? For patients with extensive burns， the analgesic effects of dezocine combined with sufentanil for PCIA are reliable. Its effects are equivalent to those of sufentanil alone， which reduces sufentanil dose and adverse reactions.

Key words： dizocine; sufentanil; burn; patient-controlled intravenous analgesia; escharectomy and autologous skin transplantation; calm; adverse reaction

切削痂聯合自體皮移植是治療中重度燒傷的主要治療方式，其主要過程為對燒傷部位進行清創，徹底去除壞死組織并以自體游離皮片覆蓋創面。手術需進行燒傷部位切痂及非燒傷部位取皮，對機體創傷性極大，手術區域可產生劇烈疼痛，疼痛不僅對患者身心造成嚴重不良影響，其引起的強烈應激也可影響手術區域植皮成活率，不利于術后恢復，因此，圍手術期進行良好的術后鎮痛非常必要[1]。舒芬太尼鎮痛效果確切，但其可導致呼吸抑制、鎮靜過度及消化道不良反應[2-3]。地佐辛是國內應用較為廣泛的鎮痛藥物，其通過激動κ受體，對脊髓產生鎮痛作用，同時其也兼具輕度鎮靜作用，地佐辛雖對μ受體具有部分拮抗作用，但不會產生典型μ受體依賴造成的副作用，不良反應較少[4]，目前地佐辛單獨或聯合其他鎮痛藥物在術后鎮靜中的應用也日趨廣泛，已有部分研究探討了地佐辛復合舒芬太尼在外科手術術后鎮痛中的效果[5-6]，但對于燒傷這類大面積創傷手術的鎮痛效果仍有待研究證實。本研究將地佐辛復合舒芬太尼用于燒傷患者術后自控靜脈鎮痛（Patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）中，與舒芬太尼單藥鎮痛效果及安全性進行比較，旨在為大面積燒傷患者鎮痛藥物合理應用提供參考。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2019年1月-2019年12月筆者醫院收治的擬行切削痂自體皮移植手術的燒傷患者作為研究對象。納入標準：擬行切削痂自體皮移植手術者;美國麻醉醫師學會（ASA）分級[7]Ⅰ～Ⅱ級;術前意識清醒，對本研究知情并簽署同意書。排除標準：嚴重休克、感染者;阿片類藥物成癮者;合并嚴重心、肝、肺、腎臟器功能不全者;術前存在意識障礙或合并精神性疾病者;對本研究涉及藥物過敏者;糖尿病活動期者;存在出血性疾病及其他相關性皮膚疾病者。

在取得患者及家屬知情同意情況下，按照隨機數字表法分為觀察組及對照組，剔除未能取得完整資料的患者，觀察組及對照組分別納入患者54例、55例，經比較，兩組患者性別、年齡、體質量指數及ASA分級等資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者知情并簽署同意書。

1.2 治療方法：①手術方法：兩組患者均由同一組手術醫師進行切削痂自體皮移植手術，在積極補液、抗感染的前提下，全麻進行創面清創切痂手術，清除創面壞死組織，選擇患者大腿前外側等適宜部分皮膚進行移植，術后對供皮區及植皮區進行加壓包扎;②術后鎮痛：植皮術后立即建立PCIA靜脈通道，待患者恢復自主意識后連接PCIA電子泵，使用前向患者講解電子泵使用方法，囑患者根據自身需求給藥。電子泵參數設置：負荷劑量0.075ml/kg，背景劑量3ml/h，單次劑量為2.0ml，鎖定時間15min。PCIA鎮痛藥物：對照組枸櫞酸舒芬太尼（國藥準字H20054172，宜昌人福藥業有限責任公司）2.5μg/kg、鹽酸托烷司瓊（國藥準字H20080660，南京瑞爾醫藥有限公司）6mg，以150ml生理鹽水進行配置;觀察組為枸櫞酸舒芬太尼2μg/kg、鹽酸托烷司瓊6mg、地佐辛（國藥準字H20080329，揚子江藥業集團有限公司）0.25mg/kg，以150ml生理鹽水進行配置。

1.3 觀察指標：①記錄兩組患者圍手術期相關指標，主要包括切痂面積、手術時間、術后蘇醒時間、拔管時間等;②鎮痛泵使用情況：記錄鎮痛給藥48h內患者有效按壓次數;③生命體征觀察：監測并收集給藥2、6、12、24、48h時患者平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、心率（Heart rate，HR）、呼吸頻率（Respiratory rate，RR）、血氧飽和度（Blood oxygen saturation，SpO2）等;④鎮痛評分：于給藥2、6、12、24、48h時采用視覺模擬評分量表（Visual analogue scale，VAS）[8]進行鎮痛評價，采用VAS評分尺，尺上有數值0～10，“0”表示無痛，“10”表示難以忍受最劇烈的疼痛，在評估前為患者講解VAS尺用法，囑患者根據當前自我感覺選擇尺上相應的位置，記錄得分;⑤鎮靜評分：采用Ramasy評分[9]法進行評價，該評分標準分為6個等級，1分，不安靜、煩躁;2分，安靜合作;3分，嗜睡，但能聽從指令;4分，睡眠狀態但被喚醒;5分，喚之反應遲鈍;6分，處于深睡狀態，呼喚不醒;⑥不良反應情況：記錄給藥48h內消化道反應、皮膚瘙癢、呼吸抑制、嗜睡等不良反應發生情況。其中呼吸抑制標準為患者主訴呼吸不暢或呼吸頻率<8次/分鐘或脈搏血氧飽和度<90%;嗜睡標準根據Ramasy評分（≥3分）進行判定。

1.4 統計學分析：采用SPSS 20.0進行數據處理與統計學分析，不良反應發生率等計數資料以頻數表示，組間比較行卡方檢驗;鎮痛評分、鎮靜評分等計量資料采用均數±標準差（x?±s）表示，兩組多時間點比較采用重復度量方差分析，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內不同時間點比較采用配對樣本t檢驗;檢驗水準α=0.05。

2? 結果

2.1 兩組切削痂植皮手術情況：兩組患者均由同一組手術醫師完成手術，觀察組及對照組患者切痂面積分別為（22.85±2.41）% TBSA、（22.84±1.96）% TBSA，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組圍手術期相關指標比較：兩組患者手術時間、蘇醒時間、拔管時間等圍手術期指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者PCIA使用情況比較：給藥48h內，觀察組及對照組PCIA有效按壓次數分別為（6.96±0.85）次、（7.01±0.87）次，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4 兩組各時間點鎮痛及鎮靜評分比較：兩組各時間點VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組給藥6、12、24、48h時Ramasy評分顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組各時間點生命體征變化情況比較：兩組患者各時間點MAP、HR、RR、SpO2等生命體征指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.6 兩組不良反應情況比較：觀察組1例出現兩種不良反應，對照組4例出現兩種不良反應，其余均出現1種不良反應，觀察組惡心嘔吐、嗜睡發生率及總體不良反應發生率顯著低于對照組，差異具統計學意義（P<0.05）。見表5。

3? 討論

對于深度燒傷患者，早期使用切削痂植皮手術治療可在保障自身植皮成活率的同時降低創面出血、瘢痕增生等并發癥的發生[10]。但切削痂手術及取皮手術均可對皮膚造成進一步創傷，引起劇烈疼痛。長期劇烈疼痛可引起機體應激，為術后感染提供契機，而對于植皮手術患者來說，也可影響植皮成活率，影響術后美容恢復效果[11]。目前臨床常用于圍手術期鎮痛的藥物為阿片類鎮痛藥，但不同阿片類藥物作用受體不同，其鎮痛強度、不良反應發生率也有一定差異[12-13]。舒芬太尼是阿片類藥物的代表藥物，臨床研究證實其鎮痛效應是芬太尼的5～10倍，持續時間是芬太尼的兩倍，有較好的鎮痛效果[14]。地佐辛是κ受體激動劑及μ受體拮抗劑，激動κ受體是主要鎮痛機制。本研究結果顯示，兩組有效按壓次數、VAS評分、生命體征等指標比較差異均無統計學意義，提示在有效按壓次數相當的情況下，單藥舒芬太尼、舒芬太尼復合地佐辛均有較好的鎮痛效果。

本研究結果顯示，在鎮靜評分方面，復合地佐辛組患者評分較低，且術后嗜睡發生率也低于舒芬太尼單藥組，提示在舒芬太尼基礎上復合地佐辛可一定程度降低術后嗜睡發生率。結合兩種藥物的特性分析出現本研究結果的原因，舒芬太尼主要鎮痛機制為激動μ受體，這一特性導致臨床常出現胃腸道反應及嗜睡等癥狀;地佐辛對δ受體作用效果較弱，因此降低呼吸抑制及藥物成癮的發生;另外地佐辛對μ受體作用強度也較弱，其胃腸道反應較低，在舒芬太尼基礎上復合地佐辛可在保證鎮痛效果的情況下減少舒芬太尼用量，降低不良反應，提高安全性。既往已有部分研究探討了舒芬太尼復合地佐辛在不同外科手術術后鎮痛的效果，但不同研究存在一定差異，司琪等[15]比較了舒芬太尼單藥及地佐辛復合舒芬太尼對胸外科手術術后自控鎮痛的效果，結果顯示后者在保證良好鎮痛效果的同時降低了嗜睡發生率;金文英等[16]開展的一項研究證實地佐辛復合舒芬太尼用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中可提高鎮痛效果，降低不良反應;但孫亞林等[17]研究證實將地佐辛復合舒芬太尼用于腹腔鏡肝癌切除術后鎮痛中并未降低不良反應發生率，本研究與部分研究存在一定差異的原因可能為入組對象差異、鎮痛劑量、評估方式差異所致，與其他局部手術相比，燒傷患者創傷面積更大，疼痛可能更為劇烈;鎮痛藥物濃度不同，可能導致用藥后不良反應發生率也存在差異。

綜上，對于大面積燒傷患者，地佐辛復合舒芬太尼PCIA具有可靠的鎮痛效果，與舒芬太尼單藥效果相當，同時減少了舒芬太尼劑量及不良反應發生率，安全性更佳。

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[收稿日期]2020-08-04

本文引用格式：王利平，黃艷，蘇明萍，等.地佐辛復合舒芬太尼在大面積燒傷患者術后自控靜脈鎮痛中的應用[J].中國美容醫學，2021，30（10）：55-58.