區域醫聯體全處方點評實踐分析

楊鈺鳳，徐德鐸，周劍斌，孫惠萍，錢豪英，后曉群，向瀾，蔡沁雯，葛婷捷，舒薇作者單位：上海市靜安區閘北中心醫院藥劑科，上海 00070；第二軍醫大學附屬長征醫院藥學部，上海 00003

國辦發〔2017〕32 號《國務院關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》中提出，鼓勵醫聯體內統一管理模式，發揮集約優勢，推進區域醫療資源共享，提升醫療服務體系整體效能，更好地實施分級診療。區域醫聯體的創新藥學服務模式成為當前的研究熱點，如何保障病人雙向轉診期間用藥連續性和安全性是治療質量的關鍵。由于各家醫療機構藥品目錄不一、合理用藥信息系統存在差異、數據處理能力不同，導致衛生行政監管部門無法對各家醫院的用藥優劣進行準確判斷。通過區域全處方點評發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，可以促進臨床藥物合理應用、提高醫療質量、保障醫療安全。

傳統的處方點評工作多為以點帶面的手工抽樣模式，抽取樣本量較小，抽樣過程中受人為因素的主觀影響比較大，缺乏代表性和全面性，而區域內各家醫療機構點評標準和方法不一，全處方數量龐大、點評內容復雜，僅僅靠人工點評耗時長、效率低。為了更好地建立區域全處方點評系統，充分發揮互聯網、信息化平臺的優勢，2019年1月起上海市靜安區閘北中心醫院藥劑科聯合四家醫療單位（上海市靜安區北站醫院、上海市靜安區芷江西路街道社區衛生服務中心、上海市靜安區天目西路街道社區衛生服務中心、上海市靜安區共和新路街道社區衛生服務中心），依托中部醫聯體醫療資源共享的支撐，建立合理用藥知識規則庫，探討區域醫聯體全處方點評模式，為醫聯體內聯動審方提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過各家醫療機構的醫院管理系統（HIS）提取2019年5—7月每月月初10日內門診全部處方作為對照組，2019年8—9月為干預及整改過渡期，提取2019年10—12月每月同期的門診全部處方作為觀察組。將對照組與觀察組數據對比分析。本次全處方點評分析統一運用天際健康臨床合理用藥智能管理系統和人工復評相結合的模式。

1.2 方法

1.2.1

建立聯合點評小組 為確保點評工作的順利推進，成立具有專業資質的處方點評工作小組和處方點評管理小組，處方點評工作小組由各家醫療機構分別挑選出具有資質的審方藥師和臨床藥師共計18 名成員組成，主要負責處方點評和復評工作。處方點評管理小組成員主要由各醫療機構藥劑科負責人、臨床醫學、醫務科和相關醫療管理人員擔任，主要負責溝通協調、管理和干預工作。以區中心醫院為處方點評中心，統一醫聯體全處方集中點評標準，組織處方點評工作小組內所有成員進行點評培訓和規則庫學習。

1.2.2

合理用藥知識規則庫建立與完善 處方點評小組先統計靜安區中部醫聯體5家醫療機構的所有藥品基本目錄，通過已建立的衛生信息平臺，與醫聯體成員單位進行藥品供應目錄銜接，實現藥品目錄并軌和醫療信息共享。以藥品說明書為主要依據、臨床指南及專家共識、《中華人民共和國藥品管理法》等法律規范為指導，在系統自帶原始規則庫的基礎上結合各家醫院用藥特點和常見特殊用法，添加了基本目錄藥品的適應證、用法用量、配伍禁忌、注意事項、特殊人群用藥、藥物相互作用等，建立初始的知識規則庫。知識規則庫主要針對處方和醫囑的規范性、適宜性和超常用藥情況進行審查。針對點評系統操作中遇到的相關實際問題，處方點評小組、信息科等多部門定期召開信息溝通會，甄別出軟件共性問題，對知識規則庫進行修訂與維護。通過全處方點評和信息系統分析處方、發現問題，將點評結果和干預建議反饋給各家醫療機構，實施干預措施后通過臨床的反饋檢查問題并總結，更新知識規則庫運用到處方點評中，實現PDCA循環管理。

1.2.3

基于信息化的處方點評流程及干預措施處方點評工作小組中審方藥師運用處方點評軟件系統里設置好的自動點評功能對醫聯體內全處方進行信息化一次點評，生成自動點評明細。臨床藥師通過點評軟件中處方隨機分配功能分配點評任務，對自動點評結果進行二次點評全復核。

點評工作小組內成員建立線上醫聯體處方點評工作討論組，日常工作中遇到疑難處方問題難以判斷時通過信息傳遞、以請求會診的方式發送至討論組，由臨床藥師查閱文獻或指南共同討論決定。點評工作小組每月定期召開線上或線下總結會議，匯報點評工作實施進展及改進建議，并將處方問題類型分類匯總形成處方點評月報告，供處方點評管理小組審核。處方點評管理小組根據點評結果和建議通過會議討論后每月以書面形式反饋給相應醫療機構醫務科及相關職能部門，制定并實施干預和改進措施。如有異議，醫療機構處方醫生可以根據文獻、指南等循證醫學證據提供合理用藥依據反饋給醫療機構，并由處方點評工作小組持續改進，對知識庫進行更新，實現藥師與醫生互動模式，共同促進區域化醫療機構合理用藥發展。醫聯體內醫療機構全處方點評流程詳見圖1所示。

圖1 醫聯體內醫療機構全處方點評流程

為了提高處方質量，中心醫院臨床藥學室每星期定期派出兩名臨床藥師下沉社區現場進行處方點評指導并提供醫聯體內藥學服務，及時發現用藥問題并實時干預，參與溝通解決處方問題。定期召開合理用藥宣傳培訓，發揮臨床藥師的專業能力，深入臨床藥學工作，規范醫生處方的合理開具。定期組織醫聯體內審方藥師培訓學習，提高藥師審方能力，發藥過程中發現明顯不合理處方，及時拒絕調配或者與醫生聯系，避免不合理用藥的發生。各醫療機構職能部門收到每月、每季度處方報告分析與建議后，通過實施行政化手段干預，由醫務科反饋給臨床醫生，從源頭上提高處方質量，促進合理用藥。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0 進行統計學分析，計數資料采用

χ

檢驗，

P

＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對處方合格率的影響

處方質量和醫療質量提高的重要指標是處方合格率的變化，通過區域信息化的全處方點評、干預及反饋，5 家醫療機構全處方點評總體合格率有所上升。5—7月區域全處方合格率較低（每月合格率分別為5月88.52%、6月89.07%、7月89.64%），開展全處方點評后加強了審方藥師的審方能力，合格率輕微波動，但未明顯上升。每月現場點評過程中針對處方問題的攔截減少了不合理處方的比例，5—7月季度點評結果中針對不合理情況的全面總結和反饋，使得各醫療機構加強了對處方問題的綜合管理和改進。經過兩個月的具體干預措施實施及整改后，10—12月全處方合格率（每月合格率分別為10月93.44%、11月93.54%、12月93.97%）明顯高于5—7月（

χ

=2798.749，

P

＜0.001）。比較靜安區中部醫聯體5家醫療機構全處方干預前后的不合理處方分布情況，不合理處方數及比例呈現下降趨勢，且總合格率差異有統計學意義（

χ

=48.939，

P

＜0.001）。詳情見表1。由此可見，區域全處方點評干預模式可有效提升處方質量、提高醫聯體內整體處方合格率、降低不合理用藥的風險。

表1 兩組區域醫療機構全處方點評結果比較/張（%）

2.2 全處方點評問題處方類型分布的分析

不合理處方類型主要有不規范處方、不適宜處方和超常處方，其中不適宜處方占比最高，占總不合理處方的82.05%。對不適宜處方主要原因進行統計，大致可分為適應證不適宜，超劑量用藥，有潛在的藥物相互作用，用法不適宜，重復用藥，配伍禁忌和選藥不適宜等七種類型，不同類型處方分布情況見表2。由表2 可以看出，不同類型的問題處方占比呈下降趨勢，且均差異有統計學意義（

P

＜0.001），其中，適應證不適宜處方改善最為明顯。

表2 兩組區域醫聯體醫療機構全處方點評問題處方類型分布比較/張（%）

適應證不適宜主要包括臨床診斷書寫不完整和書寫不規范兩類。臨床診斷書寫不全主要體現為病人同時罹患多種疾病，但醫師只書寫其中一種，進而導致臨床診斷與選擇藥物不符的情況。溝通反饋后發現醫師在書寫“臨床診斷”時并無規范格式，有寫疾病首字母縮寫，也有只寫一種主要疾病，造成上述情況，此類不合理情況各醫療機構提高重視后干預結果改善明顯。由于社區醫院和二級醫院大多為慢性病病人，需長期用藥，部分老年病人行動不便，為了減少來院次數請求適當放寬藥品療程導致超劑量或超療程用藥，但也存在個別過度治療情況，慢性病藥物、抗菌藥物和中成藥最為突出，針對不同的原因采取相應措施，一方面加強醫療機構對醫師藥物知識的業務培訓，另一方面提高信息智能化，針對不同疾病、不同費別的病人設定不同標準，通過醫生站系統限制醫師開具超劑量處方。

3 討論

3.1 醫聯體全處方點評模式的探索

區域醫療機構的總處方樣本量大、差異化大，通過傳統的模式很難進行全處方點評。運用點評軟件進行全方位智能化預點評，解決了人工全樣本處方點評效率低下的難題，有效地實現了藥學服務的信息化。審方藥師運用系統管理軟件從多個角度更加全面地分析處方問題，針對不同醫療機構、不同科室的處方類型分析并生成相關統計報表，為處方點評管理小組提供了全面、詳細、有針對性的點評結果。有利于更加精準地反饋給醫療機構，為相關職能部門制定管理措施提供依據，提高合理用藥水平。臨床藥師通過人工復審進行二次專業點評，使處方點評更加符合臨床實際用藥情況，提高處方點評的客觀性，增加處方點評結果的可信性。二級醫院帶領社區醫院聯合點評、共同參與的模式，促進了社區藥學人員的能力提升，為醫聯體分級診療的藥學服務打開了新的思路。

3.2 合理用藥知識規則庫建立的意義

區域全處方點評模式以合理用藥知識庫為核心，以處方點評為基礎，通過PDCA 循環模式不斷地更新和優化合理用藥內容和點評規則。合理用藥知識庫的建立為藥師提供了完善的醫藥信息庫，包括藥品說明書、個體化給藥、醫學常用計算公式、用藥交代、藥物警戒等，為藥師查詢藥學專業知識提供了極大便利，夯實了藥師的藥學知識基礎，保障了藥師處方點評的質量。知識規則庫的維護過程有助于提高藥師專業綜合能力，藥師不僅需要學習藥品說明書，還需要熟練查閱文獻、歸納分析總結所涉及疾病的治療指南及最新進展。合理用藥知識庫系統通過數據分析常見疾病用藥特征形成直觀的報告，為慢病用藥管理提供了依據，為臨床醫生用藥提供了參考。不同醫療機構間知識規則庫資源共享，發揮集約優勢，上聯下達，有助于形成統一、有效的專業藥師隊伍，為后期區域審方中心的建設打下基礎，推進醫聯體內藥學服務同質化管理。

3.3 區域醫聯體全處方點評的影響

處方點評過程中數據的全面性和合理性非常重要，而以往開展的處方點評多數局限在本院醫療機構，區域全處方點評模式與之相比，能夠覆蓋區域醫聯體內的全處方，能夠更加客觀、全面地反映區域內總體處方質量。本次研究探討區域醫聯體內5 家醫療機構全處方點評，從發現共性問題到非共性問題，更具有區域代表性?；趨^域醫聯體平臺信息化資源共享，實現了對區域全處方的用藥合理性監控，通過點評干預和反饋措施，相同的問題類型處方數呈下降趨勢，表明醫生意識到處方規范的重要性，并且針對干預的信息進行了有效的改正，使得區域整體處方合格率上升，提高了用藥安全。通過上述全處方點評結果可以看出，區域性的醫聯體聯合點評能夠有效提高區域醫療機構的整體合理用藥水平而非某一醫療機構。

3.4 存在的問題及改進措施

合理用藥處方點評軟件以計算機智能化為核心，具有一定的機械性，主要依據為說明書和醫療機構相關規定，而說明書的更新相對滯后，臨床實際用藥復雜，僅憑說明書判斷是否合理，難免存在局限性。系統機評或藥師點評獲取的信息主要為處方或醫囑上的信息，對于病人的個體差異、病情的特殊性、藥物的復雜性等方面需個體化判定。系統尚需完善病人的處方信息，將病人的輔助檢查指標、既往病史和處方信息有效銜接，可以針對病人的跨科室就醫進行多科室處方合并分析，確保病人安全合理用藥。對于西藥與中成藥聯用處方由于尚缺乏相關的權威審核依據，需要藥師不斷加強專業知識積累并結合臨床實際情況綜合分析評價。

總之，基于信息化的全處方機評結合人工復評模式能夠從多角度、多中心分析醫聯體內醫療機構處方質量問題，促進上下聯動，智力共享，提高區域整體合理用藥水平。在各自處方相對獨立的情況下充分發揮了藥師聯合審方能力，有效地提高了藥學服務質量，促進區域同質化管理。當然，下一步我們還需努力探索藥學服務全程化建設，構建社區健康服務延伸體系，實現從處方點評跨越到前置審方，為區域審方中心建設奠定基礎。