骨科住院患者輔助用藥安全與管理對策探討

□ 徐丹 XU Dan 梅勝 MEI Sheng

輔助用藥在疾病治療中起著增加主治藥物療效，減少藥物不良反應，加速患者病情好轉(zhuǎn)等作用[1-2]。隨著輔助藥物在臨床上使用越來越頻繁，增加了患者藥物不良反應風險，也加大了患者醫(yī)療費用負擔[3-4]。我院骨科為輔助用藥較多的科室，為規(guī)范骨科輔助用藥，促進臨床用藥合理、安全、有效、經(jīng)濟，本研究對骨科輔助用藥安全性展開調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果制定并實施臨床輔助用藥管理對策，改善了輔助用藥合理性和安全性。

資料與方法

1.一般資料。選取我院2018 年1 月—2019 年1 月臨床輔助用藥管理對策實施前骨科住院患者200例，2019年2月—2020 年2 月臨床輔助用藥管理對策實施后骨科住院患者200例作為研究對象，其中實施前組男性99 例，女性101 例，平均年齡40.3±7.8 歲。實施后組男性102 例，女性98 例，平均年齡39.8±8.4 歲。兩組患者一般資料比較差異均沒有統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，具有可比性。納入標準：(1)患者為骨科住院患者；(2)住院期間患者使用過輔助用藥；(3)患者及其家屬知曉研究內(nèi)容，同意參與研究；(4)患者臨床資料齊全完整；(5)患者無其他嚴重疾病。排除標準：(1)合并多系統(tǒng)、多器官嚴重疾病者；(2)臨床資料不完整者；(3)住院時間超過30 天者。

2.方法。對2018 年1 月—2019 年1 月骨科輔助用藥安全性情況開展調(diào)查及分析，于2019 年2 月制定并實施臨床輔助用藥管理對策，具體內(nèi)容如下：

2.1 調(diào)查骨科輔助用藥情況。對2018 年1 月—2019 年1月骨科輔助用藥情況進行調(diào)處，發(fā)現(xiàn)影響用藥安全性的因素有：(1)超說明書適應證用藥；(2)藥品間存在相互作用，導致用藥出現(xiàn)不良反應；(3)藥品用量不適宜，存在超劑量和超用法情況；(4)溶媒使用不適宜，存在0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液等溶媒選擇不當情況，影響藥物穩(wěn)定性和藥效；(5)存在用藥療程長情況，增加患者經(jīng)濟負擔，對患者造成不利的藥物蓄積性等傷害。

2.2 制定并實施骨科輔助用藥管理對策。根據(jù)骨科輔助用藥調(diào)查結(jié)果，制定以下管理對策：(1)根據(jù)藥理活性調(diào)整骨科常用輔助藥物目錄，包括營養(yǎng)輸液類、輔助鎮(zhèn)痛類、活血化瘀類、電解質(zhì)類四大類，共15 個品種，將調(diào)整后的輔助用藥目錄制成手冊，重點標注藥物的適用證、療程、用法用量、相互作用、禁忌證、注意事項、溶媒等信息。骨科醫(yī)護人員人手一冊，并將輔助用藥目錄和手冊電子版拷貝到醫(yī)生工作站的電腦中，以便醫(yī)生隨時查閱。(2)組織醫(yī)護人員進行輔助用藥相關(guān)知識培訓和合理使用宣教，重點關(guān)注容易出現(xiàn)用藥錯誤的問題，提升醫(yī)護人員的藥學知識。(3) 護理人員核對用藥醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況，立即反饋當事醫(yī)生，及時調(diào)整用藥或停藥，避免發(fā)生藥品不良反應。(4)制定用藥點評制度和標準。以藥品說明書、《中國國家處方集》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》《臨床用藥須知》等為依據(jù)制定點評標準；點評內(nèi)容包括患者用藥情況(藥品名稱、用藥方法及劑量、用藥時間、溶媒情況等)、用藥合理性等。(5)每月定時對骨科住院患者輔助用藥情況進行專項點評分析，對于發(fā)現(xiàn)的典型問題及時進行總結(jié)歸納，并以書面文件形式反饋骨科醫(yī)生，并進行集中討論和研究，以提升醫(yī)生對于輔助用藥的安全性、合理性把握。同時，由臨床藥師和骨科醫(yī)生進行充分溝通，及時發(fā)現(xiàn)臨床不合理輔助用藥情況，并進行有效干預。制作反饋表，由臨床醫(yī)生對自己的用藥理由進行陳述，并可提供循證依據(jù)，將反饋表提交藥學室。通過循證依據(jù)的分析、臨床藥師與醫(yī)師的討論分析等，明確輔助用藥情況是否合理，提升用藥的安全性。(6)建立輔助藥物管理制度，嚴格管理科室輔助藥物的數(shù)量、存儲條件、效期等，嚴格把控藥品質(zhì)量。

3.觀察指標。比較臨床輔助用藥管理對策實施前后骨科輔助用藥不合理事件發(fā)生率及輔助用藥不良反應發(fā)生率。

4.統(tǒng)計學方法。使用SPSS25.0 軟件對研究所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用平均值±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以p＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.輔助用藥管理對策實施前后骨科輔助用藥不合理用藥發(fā)生情況。結(jié)果顯示，實施后藥品適應證不適宜、藥品間相互作用、藥品用量不適宜、溶媒不適宜及療程不適宜的發(fā)生情況較實施前低，且實施前后差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表1。

2.輔助用藥管理對策實施前后骨科輔助用藥藥品不良反應發(fā)生情況。結(jié)果顯示，實施后輔助用藥發(fā)生皮疹、頭暈、嘔吐、嗜睡和乏力等藥物不良反應發(fā)生率較實施前低，實施前后差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表2。

表2 骨科輔助用藥不良反應發(fā)生率[n(%)]

討論

隨著臨床輔助藥物使用越來越廣泛，輔助藥物的不合理使用和藥物不良反應越來越突顯[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)影響骨科輔助用藥安全性的因素主要包括幾個方面：(1)部分藥物存在超說明書用藥情況，例如臨床用于心絞痛和急性心梗輔助治療的注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣常常用于骨折恢復期，屬于超說明書用藥[7-8]。目前臨床上如確實需要超說明書用藥，需要詳細充足的循證依據(jù)，并需要臨床醫(yī)生向藥事管理委員會備案并討論通過才可以使用[3]。(2)部分藥品與藥品之間存在相互作用，如氟比洛芬凝膠貼膏屬于非甾體抗炎藥物，前列地爾注射液是外源性前列腺素E1，其與氟比洛芬凝膠貼膏等非甾體類抗炎藥有藥理性拮抗作用，不宜合用[9-11]。臨床上為了提高治療的效果，常常會聯(lián)合用藥，但如果聯(lián)用不當，可能會使療效降低甚至使患者產(chǎn)生嚴重的不良反應[12]。(3)藥品用量不適宜，藥品說明書規(guī)定的用法用量一般是該藥物的適宜劑量，如果單次給藥劑量過大或者過小都不符合規(guī)范用藥的要求[5]。如長春西汀注射液存在每天給藥10mg 的情況，這不符合說明書提及的該藥開始劑量每天20mg，以后根據(jù)病情可增至每天30mg 的用法用量。(4)溶媒選擇不適宜，目前臨床最常出現(xiàn)的問題是前列地爾注射液與250ml 生理鹽水搭配使用[13-15]。(5)藥品療程不適宜，前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)療程過長最常見的是注射用血栓通連續(xù)給藥超過15 天，不符合藥品說明書用藥。針對以上影響輔助用藥安全性和合理性的因素，我院于2019 年2 月開始制定并實施管理對策，干預后藥品適應證用藥、藥品間相互作用、藥品用量、溶媒及療程不適宜等不合理用藥發(fā)生率及藥品不良反應發(fā)生率均較干預前明顯降低。

綜上所述，通過制定并實施臨床輔助用藥管理對策，開展輔助用藥監(jiān)管工作，能夠促進骨科用藥更加合理安全。