ICU 分區管理對顱腦術后患者發生VAP及耐藥病原菌感染的影響研究

□ 陳潔瓊 CHEN Jie-qiong 許兆軍 XU Zhao-jun 虞立 YU Li 周小洋 ZHOU Xiao-yang 陳瑜 CHEN Yu

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是我國ICU 常見的醫院獲得性感染，屬難治性肺炎，病死率高。據報道我國VAP 的發病率為5.2%～43.1%，病死率高達30%～51.6%[1-2]，國內外的研究結果均表明，若病原菌為多重耐藥菌，其病死率可高達38.9%～60.0%[3-4]，研究發現多重耐藥(multi-drug resistance，MDR)會增加VAP 的發病率[5]。VAP 常見的耐藥菌包括多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDRAB)、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)、多重耐藥銅綠假單胞菌(MDRPA)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)等[6-7]，隨著機械通氣應用越來越廣泛，在抗菌藥物耐藥性不斷惡化的全球背景下，避免或減少耐藥性VAP 的發生越來越受到重視。ICU 分區管理是根據患者感染評估情況分配ICU 病區的方法，有助于預防抗菌藥物耐藥性風險低的患者進入MDR 高感染的環境中可能接觸并感染MDR[8]，從而增加VAP 的發病率以及病原體的耐藥性。本研究探討降低VAP 發病率及感染耐藥病原菌的方法，以期為臨床的治療及預防提供參考依據。

對象與方法

1.對象。選取我院ICU 病房2016 年10 月至2020 年1月收治的行機械通氣時間＞48 小時的顱腦術后患者368 例為研究對象，根據是否實施ICU 分區管理，分成基線期組185例和干預期組183 例。納入標準：(1)顱腦術后患者；(2)年齡≥18 歲；(3)氣管插管進行有創機械通氣，且機械通氣時間超過48 小時。排除標準：(1)入ICU 前已發生VAP；(2)存在呼吸道感染或患有免疫缺陷性疾病；(3) ICU 機械通氣48小時內診斷為肺炎；(4)臨床資料或實驗室檢查結果不完善；(5)妊娠期或哺乳期婦女；(6)合并心肺疾病的患者。

2.研究方法。根據患者感染評估情況分配ICU 病區，比較實施分區管理對患者VAP 發病率以及感染耐藥病原菌的影響。基線期組為2016 年10 月—2018 年5 月ICU-1 與ICU-2 病區收治的患者，未實施ICU 分區管理。干預期組為2018 年6 月—2020 年1 月收治的患者，ICU 病區實施分區管理。ICU-1 病區收治MDR 感染以及使用超過第三代頭孢菌素或酶抑制劑抗菌藥物的患者，ICU-2 收治使用第二代及以下頭孢菌素的患者；ICU-1 與ICU-2 病區人員、設備、工作服分區使用，不可互換。機械通氣患者均按要求嚴格執行VAP 集束化護理措施，包括：(1)每4 小時監測氣囊壓力，保持氣囊壓力在25～30cmH2O；(2)掌握吸痰時機，按需吸痰，并嚴格執行無菌原則，無禁忌證患者每2 小時為患者翻身叩背，以促進排痰；(3)每日4 次使用氯己定(洗必泰)溶液進行口腔護理；(4)無禁忌證者抬高床頭30°～45°以防發生誤吸；(5)及時清理呼吸機管路冷凝水；(6)鼻飼流質喂食速度合理；(7)醫務人員嚴格執行手衛生；(8)每日評估患者拔管指征，盡早撤機[9-10]。患者機械通氣48 小時后，每周≥2 次進行氣道分泌物培養，采用無菌集痰器采集痰液，送微生物實驗室培養。采用VITEK-2Compact 型全自動微生物分析儀(法國生物梅里埃公司)進行病原菌分離、培養、鑒定，采用MIC 法進行耐藥性試驗。相關操作均嚴格參照《全國臨床檢驗操作規程》第四版進行[11]。

3.觀察指標

3.1 患者一般情況。包括性別、年齡、主要疾病診斷、急性生理與慢性健康(Acute Physiological and Chronic Health Evaluation APACHE Ⅱ)評分。

3.2 兩組患者VAP 的發病率。VAP 診斷標準依據《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南》VAP 診斷標準建立臨床診斷：胸部X 線或CT 顯示新出現或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影，加上有下列3 種臨床癥候中的2 種或以上：(1)發熱，體溫＞38℃；(2)膿性氣道分泌物；(3)外周血白細胞計數＞10×109/L 或＜4×109/L。

3.3 兩組患者機械通氣時間、抗菌藥物連續使用時間、住ICU 時間、住院時間、病死率、VAP 患者痰液培養病原體及其耐藥性。

4.統計方法。采用SPSS20.0 軟件進行數據分析。先行正態分布檢驗，正態分布且方差齊的計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布采用非參數統計檢驗；計數資料以例數、率(%)表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。并采用單因素logistic 回歸分析VAP 發生的風險因素。p＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.顱腦術后機械通氣患者一般情況。2016 年10 月—2018 年5 月基線期未實施ICU 分區管理，共收治機械通氣時間＞48 小時的顱腦術后患者223 例，實驗室檢查及病歷相關資料不完整剔除38 例，共納入185 例患者；2018 年6 月—2020 年1 月干預期實施ICU 分區管理共收治217 例，剔除34 例，共納入183 例患者。兩組患者性別、年齡、主要疾病診斷、APACHE Ⅱ評分比較差異無統計學意義(p＜0.05)，具有可比性。見表1。

表1 患者基本情況

2.患者VAP 發病率比較。患者VAP 發病率基線期組為12.43%(23/185)，干預期組為4.37%(8/183)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=7.749，p＜0.05)。368 例顱腦術后患者共發生VAP31 例，其中基線期組23 例，干預期組8 例，非VAP 患者337 例，其中基線期組162 例，干預期組175 例，采用logistic 回歸分析，結果顯示，ICU 分區管理是患者發生VAP 的相關因素(p＜0.05)。見表2。

表2 機械通氣患者發生VAP 單因素Logistic 回歸分析

3.患者機械通氣時間、抗菌藥物連續使用時間、住ICU時間、住院時間、病死率比較。基線期組機械通氣時間、抗菌藥物連續使用時間、住ICU 時間、住院時間、病死率均高于干預期組，兩組比較差異有統計學意義(p＜0.05)。見表3。

表3 患者診療時長及病死率

4.VAP 患者感染病原菌。基線期組患者分離培養病原菌株66 株，革蘭陰性菌檢出率為84.84%(56/66)，其中鮑曼不動桿菌分離率最高，其次為洋蔥伯克霍爾德菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，三者比例相當；革蘭陽性菌株檢出率7.58%(5/66)，以金黃色葡萄球菌為主；真菌檢出率7.58%(5/66)。干預期組患者分離培養病原菌株18 株，革蘭陰性菌檢出率為88.88%(16/18)，其中肺炎克雷伯菌分離率高達33.33%(6/18)，鮑曼不動桿菌分離率22.22%(4/18)。干預期組肺炎克雷伯菌菌株分離率高于基線期組，差異有統計學意義(χ2=4.582，p＜0.05)，兩組患者其他病原菌菌株分離率差異無統計學意義(p＞0.05)，見表4。

表4 VAP 患者病原菌感染情況

5.VAP 患者耐藥病原菌感染情況。基線期組患者痰液中MDR 陽性菌株檢出率48.48%(32/66)，干預期組MDR陽性菌株檢出率為22.22%(4/18)，兩組陽性菌株檢出率差異有統計學意義(χ2=3.983，p＜0.05)，見表5。基線期組MDRAB 耐藥率75.00%(15/20)；CRKP 耐藥率75.00%(6/8)；MDRPA 耐藥率66.67%(6/9)；MRSA 耐藥率100%(5/5)；兩組MDRAB、CRKP、MDRPA、MRSA 耐藥率差異均無統計學意義(p＞0.05)，見表5。

表5 VAP 患者耐藥病原菌感染情況

討論

本研究顯示，基線期組ICU 收治的185 例顱腦術后患者中有23 例患者發生VAP，發病率為12.43%；干預期組根據患者感染情況實施分區管理，共收治183 例顱腦術后患者，其中有8 例患者發生VAP，發病率為4.37%，兩組比較差異有統計學意義(p＜0.05)。采 用logistic 回 歸 分 析，ICU 分區管理是患者發生VAP 的相關因素(p＜0.05)。實 施分區管理后，ICU-1和ICU-2病區人員、設備、工作服分區使用，從物理上隔離阻斷，避免交叉感染；ICU-2 病區僅收治無明顯感染或使用第二代頭孢菌素及以下的患者，當患者需要使用高級別抗菌藥物或新發現MDR 感染時需要迅速轉入ICU-1病區，能最大限度地保護ICU-2 病區的患者，避免暴露在惡劣的MDR 環境中，因為一個人或一個環節的無意識疏忽往往會導致隔離失敗，進而使得這些易感患者可能接觸并感染MDR 從而增加VAP 的發病率及其病原菌耐藥性。另外，人工氣道的建立使上呼吸道喪失對空氣的過濾功能[12]，基線期組患者機械通氣時間較長，導致氣道與外界直接接觸暴露的時間延長，從而使病原菌更容易入侵下呼吸道，可能導致其VAP 的發病率較高。

基線期組VAP 患者痰液分離培養菌株66 株，高于干預期組的18 株，兩組比較差異有統計學意義(p＜0.05)。但是，無論是基線期還是干預期，革蘭氏陰性菌都是VAP 的主要致病菌，其分離率高達84.84%～88.88%，與報道結果稍有出入[1]，但相差不大。可能與顱腦術后患者意識障礙的發生率較高，意識不清導致有痰不易咳出，呼吸道保護性反射的減少導致革蘭氏陰性菌分離率較高有關；另外VAP 具有地方性和流行病學的某些特點，因地區不同病原譜也有一定差別。ICU 分區管理前，基線期組檢出的革蘭氏陰性菌中以鮑曼不動桿菌分離率最高，達30.30%(20/66)；肺炎克雷伯菌分離率12.12%(8/66)，與洋蔥伯克霍爾德菌和銅綠假單胞菌相當；ICU 分區管理后，干預期組肺炎克雷伯菌分離率高達33.33%(6/18)，鮑曼不動桿菌分離率22.22%(4/18)。分區管理前后革蘭氏陽性菌株均以金黃色葡萄球菌為主。VAP 患者痰液中分離的菌株均為ICU 的常見菌株。干預期組肺炎克雷伯菌檢出率高于基線期組，差異有統計學意義(p＜0.05)，肺炎克雷伯菌作為一種條件致病菌在臨床中的檢出率逐漸增高，可能與抗菌藥物的廣泛使用有關，臨床上需要進一步規范抗菌藥物的管理，避免過度使用。

本研究結果顯示，基線期組患者痰液中MDR 檢出率48.48%(32/66)，高于干預期組MDR 檢出率22.22%(4/18)，兩組比較差異有統計學意義(p＜0.05)。ICU 分區管理前VAP 患者痰液MDRAB、CRKP耐藥率高達75%，MDRPA耐藥率為66.67%；ICU 分區管理后CRKP 的耐藥率50%，MDRAB 耐藥率25%。研究報道碳青霉烯類抗菌藥物既往對肺炎克雷伯菌有較高的敏感性，但是隨著這類抗菌藥物在臨床上的廣泛及不合理使用，CRKP 的耐藥性逐漸增高[6]，但我院ICU 病區CRKP 耐藥率分區管理前后分別是75%與50%，可能與實施ICU 分區管理后，避免了抗菌藥物耐藥性風險低的患者暴露在MDR 感染風險高的環境中，從而降低了這批患者感染CRKP 的可能性，使得ICU 整體的CRKP感染率并無明顯上升。

目前，ICU 科室往往針對不同疾病，被劃分為不同的病區。許多抗菌藥物耐藥性風險低的患者暴露在惡劣的ICU環境中，成為環境污染的無辜受害者。本研究打破傳統的管理模式，根據患者感染情況分配ICU 病區，它在本質上有助于預防抗菌藥物耐藥性風險低的患者進入MDR 高感染的環境中可能接觸并感染MDR[8]，從而增加VAP 的發病率及其病原體的耐藥性。細菌耐藥給VAP 的治療帶來了嚴峻挑戰，在抗生藥物耐藥性日益受到關注的時代，ICU 分區管理對降低VAP 發病率以及努力改善抗菌藥物管理具有重要意義。