骨關(guān)節(jié)炎合并糜爛性胃炎患者的中西醫(yī)藥學分析1 例

朱曉雨，趙琳琳

（阜陽市人民醫(yī)院藥劑科，安徽 阜陽 236000 ）

0 引言

在臨床上，骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種常見的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，多發(fā)于中老年人，以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征。關(guān)節(jié)疼痛加之活動受限，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前治理方法有手術(shù)治療和吃藥緩解癥狀，然而考慮到患者人群的現(xiàn)狀，目前仍以吃藥緩解癥狀為主要治療途徑。臨床上治療藥物主要分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護劑[1]，這些藥物長期使用均可能導致患者胃腸道損傷。本文就1 例骨關(guān)節(jié)炎合并糜爛性胃炎患者的臨床治療進行中西醫(yī)藥學分析。

1 病例資料

患者男，57 歲，BIM：22.72kg/m2?，F(xiàn)病史：患者長期從事重體力勞動，3 年前勞動后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，偶感僵硬，頸項、腰部疼痛，至當?shù)蒯t(yī)院住院治療，完善相關(guān)檢查提示“骨質(zhì)增生、腰椎間盤突出、頸椎間盤突出”，予以對癥治療（具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)出院。后雙膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、僵硬，偶有頸項、腰部疼痛，休息后癥狀稍減輕，多次就診于當?shù)卦\所、醫(yī)院，予以對癥治療。1 年前勞動后出現(xiàn)右足跟疼痛，休息后好轉(zhuǎn)，未予重視。6 天前勞動后雙膝關(guān)節(jié)、頸項、腰部、右足跟疼痛加重，入住我科。病程中有口苦、口干、眼干、胸悶、胸骨后燒灼感、胃脘部不適，偶有右下腹部疼痛，無發(fā)熱、光過敏、口腔潰瘍、頭痛、心慌，納食可，夜寐一般，小便正常，大便難解，2-3 次/天，成形。自訴1 月前在當?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查示“胃竇 糜 爛”。查 體：T：36.9 ℃，P：74 次/ 分，R：18 次/ 分，BP：111/83mmHg。中醫(yī)望、聞、問、切診：神志清楚，動作不利，兩眼靈活，面色晦暗，表情自然，呼吸平靜，發(fā)育正常，體形結(jié)實，營養(yǎng)中等，語音宏亮，舌質(zhì)淡紅，苔白膩；脈沉細。中醫(yī)診斷為：骨痹（肝腎虧虛、脾虛濕盛證）；西醫(yī)診斷為1.骨關(guān)節(jié)炎2.糜爛性胃炎3.慢性膽囊炎。

2 主要治療經(jīng)過

入院第1 日，實驗室檢查：ESR 6mm/h；HCRP 6.40mg/L，CRP 7.19mg/L，RF3.9U/mL，其余相關(guān)檢查未見明顯異常。西醫(yī)予以注射用丹參多酚酸鹽改善微循環(huán)；硫酸氨基葡萄糖膠囊保護軟骨，治療骨關(guān)節(jié)炎；雷貝拉唑鈉腸溶片抑酸護胃。

入院第5 日，實驗室檢查：自身抗體全套：（-）；肝膽胰脾腹腔腹膜后盆腔：脂肪肝；心臟＋心功能：左室舒張功能下降?；颊咴V仍感胃脘部不適。醫(yī)師加用鋁鎂加混懸液中和胃酸。

入院第11 日，患者訴雙膝關(guān)節(jié)、頸項、腰部疼痛稍減輕，仍感右足跟疼痛，口苦、口干、眼干、胸悶、胸骨后燒灼感、胃脘部飽脹不適好轉(zhuǎn)。加用吲哚美辛栓抗炎解熱鎮(zhèn)痛。

入院第13 日，患者訴雙膝關(guān)節(jié)、頸項、腰部疼痛緩解，右足跟疼痛有所減輕，胃脘部飽脹不適好轉(zhuǎn)，但仍有些不適。醫(yī)師建議患者加用中藥湯劑益氣健脾，消食化滯，患者同意。并加用注射用泮多拉唑鈉抑酸護胃。

入院第18 日，復(fù)查：ESR：7mm/h；小 生化全套：HCRP 5.89mg/L。患者要求出院，予以辦理。

表1 患者住院期間主要治療藥物

3 臨床用藥分析和藥學監(jiān)護

3.1 中藥藥學分析與監(jiān)護

3.1.1 中藥用藥分析

患者舌質(zhì)淡紅，苔白膩；脈沉細。入院診斷為骨痹，辨證為肝腎虧虛，脾虛濕盛證。中醫(yī)認為脾居中焦，主職運化，生氣生血，滋養(yǎng)人體，為后天之本。脾氣不足會影響精微物質(zhì)的運化和轉(zhuǎn)輸，出現(xiàn)泄瀉、納食不佳等臨床表現(xiàn)?；颊咂⑽柑撊?，因此加用參苓白術(shù)散加減方。參苓白術(shù)散被后世奉為治療脾胃氣虛泄瀉和“培土生金”治法的代表方劑，藥方出自宋代《太平惠民和劑局方》[2]。它主治“脾胃虛弱，飲食不進，多困少力，中滿痞噎，心忪氣喘，嘔吐泄瀉及傷寒咳噫”，認為久服可“養(yǎng)氣育神，醒脾悅色，順正辟邪”。方中白術(shù)、茯苓健脾滲濕為君藥。炒山藥補脾養(yǎng)胃，白扁豆健脾化濕，二藥助白術(shù)、茯苓健脾助運；谷芽、麥芽、建神曲消食健胃；五藥共為臣藥。佐以砂仁芳香醒脾，行氣和胃；陳皮健脾理氣燥濕；白及收斂止血，消腫生肌。甘草健脾和中，調(diào)和藥性為使藥。諸藥相合，健脾益胃，祛濕化滯。

3.1.2 中藥藥學監(jiān)護

因患者住院期間院內(nèi)代煎，暫不予煎藥方法進行監(jiān)護。服法監(jiān)護：根據(jù)病情需要和藥物特性，選擇適當?shù)姆帟r間，可以很好提高藥物作用[3]。清代葉天世在《臨證指南醫(yī)案》中據(jù)五臟主時節(jié)律確定治療法則，“如早溫腎陽，晚補肺氣；晨滋腎陰，午健脾陽；晨補腎氣，晚滋胃陰?！币陨蠌娬{(diào)不同的藥物、不同的病證、不同的病位應(yīng)選擇不同的時間服藥，而不是百病皆早晚分服。對胃腸道有刺激的藥物或健胃消食藥宜飯后服用；補益、制酸藥及部分治療胃腸道疾病的藥物可在飯前服[4]。患者脾胃虛弱，此方用于健脾益胃，祛濕化滯，臨床中藥師建議患者餐前半小時溫服，為避免胃脹氣，建議緩慢服。另外為避免中西藥之間相互作用影響藥效，教育患者服用中西藥物時要間隔1h 服用。不可用中藥湯劑送服西藥。另外，在飲食方面，患者應(yīng)適當多食具有益氣健脾祛濕作用的食物如山藥等；少吃空心菜、生蘿卜、檳榔等耗氣的食物以及甜、黏、油膩的食物。

3.2 西藥藥學分析與監(jiān)護

3.2.1 西藥用藥分析

患者西醫(yī)診斷為：1.骨關(guān)節(jié)炎（頸椎病，腰間盤突出癥，膝關(guān)節(jié)炎）2.糜爛性胃炎。3.慢性膽囊炎。結(jié)合患者年齡及自身情況，其骨關(guān)節(jié)炎治療目的主要在于緩解疼痛、阻止和延緩疾病的進展、保護關(guān)節(jié)功能、改善生活質(zhì)量。目前治療骨關(guān)節(jié)炎的藥物分為特異性和非特異性的兩類。特異性藥物針對發(fā)病機制，阻止或減慢骨關(guān)節(jié)炎的病理過程；非特異性藥物主要為一些抗炎藥，能緩解疼痛。在這些藥物中硫酸氨基葡萄糖較為常用[5]。硫酸氨基葡萄糖能選擇性作用于骨性關(guān)節(jié)，刺激軟骨細胞，從而產(chǎn)生正常多聚體結(jié)構(gòu)糖蛋白，還能抑制對軟骨有損傷作用的酶的活性，抑制超氧自由基，從而起到緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、阻斷疾病發(fā)展的作用。本藥不良反應(yīng)較小，安全性高[6]。吲哚美辛為非甾體抗炎藥（NSAID）用于解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛。又名消炎痛。其作用機制是通過對環(huán)氧酶的抑制而減少前列素的合成，制止炎癥組織痛覺神經(jīng)沖動的形成，抑制炎性反應(yīng)。是治療骨關(guān)節(jié)炎的首選藥之一。劑型較多，有片劑、膠囊劑、貼劑、栓劑、乳膏、搽劑等[7]。不良反應(yīng)多為惡心、嘔吐、厭食、腹痛、腹瀉、胃腸道不適等，偶見消化道潰瘍及出血，過敏反應(yīng)如皮疹、哮喘、結(jié)節(jié)性紅斑、血管神經(jīng)性水腫等，還有血液系統(tǒng)及中樞系統(tǒng)等的不良反應(yīng)[8]?；颊弑旧砘加忻訝€性胃炎，故而選擇栓劑，盡量避免藥物與胃腸道的直接接觸，避免加重其胃炎的病情，提高患者對此藥的接受度。此外，硫酸氨基葡萄糖膠囊和吲哚美辛栓也為《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南（2010）》[9]中推薦的骨關(guān)節(jié)炎藥。

患者為糜爛性胃炎，在抗消化性潰瘍藥中質(zhì)子泵抑制劑（PPIS）較為常用。所以患者入院第1 日，醫(yī)生予雷貝拉唑鈉腸溶片抑制胃酸分泌。入院第13 日，患者自訴胃脘部仍有不適，醫(yī)師加用注射用泮多拉唑鈉。PPIS 作用于H+-K+-ATP酶，能抑制基礎(chǔ)的以及各種原因刺激的刺激導致的胃酸分泌。這類藥物起效快，抑酸作用強大而持久，且安全性、耐受性良好。為《質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識（2020）》（下稱指南）[10]中用于治療糜爛性胃炎的推薦藥物。但是雷貝拉唑鈉腸溶片和注射用泮多拉唑鈉為同一類藥物，建議只使用一種即可，避免增加不良反應(yīng)發(fā)生風險，造成藥物資源浪費。吲哚美辛栓使用過程中出現(xiàn)潰瘍、胃出血及胃穿孔的概率為2%-5%[11]。患者胃腸道損傷嚴重，指南中也推薦質(zhì)子泵抑制劑用于預(yù)防NSAID 可能導致的胃腸損傷。鋁鎂加混懸液為抗酸藥又稱胃酸中和藥。能中和過多的胃酸，解除胃酸對胃黏膜的侵蝕和刺激，降低胃蛋白酶分胃壁細胞的活性，能緩解疼痛促進潰瘍的愈合。用于治療患者的糜爛性胃炎。

3.2.2 西藥藥學監(jiān)護

服藥監(jiān)護：教育患者按時按量服藥，不可擅自加減藥物以免延誤病情、延誤病情或造成其他損傷。硫酸氨基葡萄糖膠囊建議患者餐后半小時服用。雷貝拉唑鈉腸溶片晨起餐前1h 或睡前空腹服。鋁鎂加混懸液餐后1-2h 或睡前服用，用前搖勻。不良反應(yīng)監(jiān)測：監(jiān)測患者在服藥期間是否會有不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其是胃腸道反應(yīng)。硫酸氨基葡萄糖膠囊雖然安全性高但是其說明書中指出服藥期間可能會有輕度的胃腸不適，要注意監(jiān)護[12]?；颊咦≡浩陂g使用了兩種PPIS，監(jiān)護患者治療期間有無頭痛、胃腸道癥狀、口干、關(guān)節(jié)痛、肌痛、肌無力、間質(zhì)性腎炎、視力模糊。過敏癥、全血細胞減少、血小板減少、粒細胞缺乏、肝功能障礙等相關(guān)癥狀的發(fā)生[10]。

4 小結(jié)

該患者入院共18 日，醫(yī)生予以對癥治療，患者雙膝關(guān)節(jié)、頸項、腰部疼痛緩解，右足跟疼痛減輕，胃部不適好轉(zhuǎn)。因患者骨關(guān)節(jié)炎疼痛難忍且擔心喝中藥會增加胃腸負擔，因此骨關(guān)節(jié)炎主要以西藥治療為主，未給予中藥治療。其糜爛性胃炎1-13 天采用雷貝拉唑腸溶片和鋁鎂加混懸液進行抗酸抑酸，效果較慢，13 天后采用中西藥結(jié)合的方式進行治療，效果明顯。藥師在本例患者的治療過程中，通過查閱文獻，及時與患者和醫(yī)師溝通了解病情，運用掌握的藥物知識，輔助醫(yī)生給予個體化的給藥建議，保證了患者的合理用藥。在臨床中藥師協(xié)助醫(yī)生合理用藥，避免藥物之間的不良反應(yīng)，尤其是中藥和西藥之間的藥物相互作用。解決影響藥物治療效果的相關(guān)因素等遇到的問題。對患者用藥方法，藥物作用，服用注意事項等進行宣教，提高藥物治療療效。對治療效果進行監(jiān)護，給醫(yī)生反饋能夠及時調(diào)整治療方案。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，避免導致不良結(jié)果。為醫(yī)生患者提供專業(yè)的藥學服務(wù)。