長期酗酒致周圍神經病變引起足底神經性潰瘍個案報道

楊艷，羅蔓，劉昕

（武漢市第三醫院，湖北 武漢 430060）

0 引言

周圍神經病變包括感覺、運動、自主神經感覺神經病變后可引起患者自我保護性覺喪失，因此足部的疼痛感、冷熱刺激及振動的感覺下降；運動神經病變后可致足部肌肉萎縮，導致在行走時的由于缺乏肌肉力量導致的步態改變，進而引起身體穩定性及平衡感下降[1]；自主神經病變導致足部皮膚干燥、角質層不容易脫落而形成胼胝，嚴重的還會引起皮膚干裂感染，進一步加重足底壓力升高[2]。由于患者保護覺的缺失，沒有進行足底減壓及保護，導致潰瘍反復發作，遷延不愈。

1 文獻回顧

長期大量飲酒可導致酒精性周圍神經病變（APN）,男性每日飲酒100mL 以上，女性每日飲酒80mL 以上，持續飲酒時間達2 年以上者，36.8%符合周圍神經病變的診斷標準，其中有臨床表現者可達20.6%。酒精是導致周圍神經病變的最常見的因素之一[3]。

APN 的早期和主要臨床表現為足部的疼痛，部分伴有燒灼感。也有部分患者會出現手、小腿和足部的麻木或刺痛感。通過TSS（周圍神經病變的癥狀）評分系統來評價神經感覺癥狀包括[4]：感覺神經檢測： 觸覺、針刺反射；腳大拇指背側面，無感覺為異常；② 足背溫覺檢查；采用溫度測試儀，通過兩種不同的材質導致的溫差來檢測患者對低溫的知覺；振動知覺檢查：使用 VPT 檢查患者雙足大拇趾，如果振動值>16V以上為異常；自主神經檢測：可見足背靜脈擴張、足部皮膚干燥以及足負重部位的胼胝；運動神經檢測：可觀察到患者足趾肌肉萎縮從而導致錘狀趾，使用叩診錘叩打跟腱，觀察腓腸肌收縮，足部屈曲情況，若上述反射明顯增強、減弱或消失則為異常[4]。本文中兩例患者均為嚴重APN。

2 案例報告

2.1 病例一

患者男，55 歲，2020 年6 月28 日因足底潰瘍長期不愈合就診，近1 年來足底反復潰瘍伴滲出多，在外院進行常規換藥，效果不佳。患者有長期酗酒史30 年，每日飲酒400-500毫升，每日抽煙2 包。無基礎疾病，無藥物食物過敏史。

入院體格檢查：體溫：36.5℃，脈搏：80 次/min，呼吸：20次/L，血壓：110/70mmHg。實驗室檢查示：WBC 10.2×109/L，CRP 20mg/L，BS 6.2mmol/L，ESR 36mm/H。患者足底前掌部有角質層增厚，角質層與基底部分離，基底肉芽蒼白，滲出多，周圍皮膚有浸漬，無疼痛情況。專科體檢：進行周圍神經病變篩查，通過外周篩查工具包，對足部相應的點位進行檢測。用10 克尼龍絲檢測觸覺：提示足趾，足底足背及小腿無觸覺；通過針刺檢測痛覺：提示足趾、足底、足背均減弱；溫度測試儀監測溫度覺：提示減弱；震動感覺閾值測定儀檢測：VPT>25V；通過叩診錘檢測跟腱反射：明顯減弱。處理方法：局部給予修剪足底增厚的角質層，清除基底老化的肉芽組織，覆蓋銀離子泡沫包扎，足底減壓，避免落地行走，一周兩次換藥處理，兩周后愈合。指導患者每月復診一次，進行足底胼胝修剪，指導患者使用足底減壓用具及減壓鞋進行保護（見圖1-1，1-2）。

圖1-1 圖1-2

2.2 病例二

患者男，56 歲，2019 年8 月14 日因足底潰瘍長期不愈合，反復破潰，大量滲出就診，患者2015 年因足底反復潰瘍在外院進行皮瓣移植術，術后半年再次出現破潰，反復潰瘍。在外院進行常規換藥，效果不佳。患者有長期酗酒史30 年，每日飲酒500 毫升，每日抽煙1 包。無基礎疾病，無藥物過敏史。

入院體格檢查：體溫：36.5℃，脈搏：80 次/min，呼吸：20次/L，血壓：110/70mmHg。實驗室檢查示：WBC 6.8×109/L，CRP 5mg/L，BS 6.2mmol/L，ESR 10mm/H。患者足底前掌皮瓣處破潰，基底皮瓣處與基底分離，肉芽蒼白，滲出多，周圍皮膚有浸漬，無疼痛情況。專科體檢：進行周圍神經病變篩查，通過外周篩查工具包，對足部相應的點位進行檢測。用10 克尼龍絲檢測觸覺：提示足趾，足底無觸覺，足背及小腿減弱；通過針刺檢測痛覺：提示足趾、足底、無痛覺，足背減弱；溫度測試儀監測溫度覺：提示減弱；震動感覺閾值測定儀檢測：VPT>25V；通過叩診錘檢測跟腱反射：明顯減弱。處理方法：給予清除胼胝處增厚角質和基底老化的肉芽組織，覆蓋銀離子泡沫包扎，足底減壓，避免落地行走。隔日換藥一次，一周后愈合。治愈后每月復診一次，進行足底胼胝處修剪，采用足底減壓用具。（見圖2-1、2-2）

圖2-1 圖2-2

3 討論

本案2 例均為神經性潰瘍的患者，無基礎疾病，由于長期大量酗酒史20-30 年以上，每日400-500mL，均在足底前掌胼胝處出現反復破潰，遷延不愈伴大量滲出，提示潰瘍與大量飲酒有關。

長期大量飲酒可導致酒精性周圍神經病變（alcoholic peripherai neuropathy,APN)。APN 是最常見的多發周圍神經病變之一[1]。神經性潰瘍是指由于各種原因引起周圍神經病變導致足部皮膚對于各種感覺的缺失或者障礙從而失去自我保護導致局部易受傷，受傷后又創面又難以愈合而形成潰瘍，是臨床常見的慢性皮膚潰瘍之一[5]。下肢的檢查顯示APN患者存在各種感覺的缺失以及跟腱反射消失；常見的外周自主神經(交感神經)異常的癥狀包括冷、熱感覺，可見足背靜脈擴張、足部皮屑增多、皮膚干燥，以及足底行走時壓力最高點形成胼胝[6]。而胼胝體在行走時會對皮下的組織施加壓力導致組織受壓后因缺血、缺氧而壞死，破潰后合并感染，形成潰瘍[7]。

由于患者感覺的缺失，沒有進行足底減壓及保護，導致潰瘍反復發作，遷延不愈。分析其原因主要有2 個方面：一是與潰瘍存在部位有關，足底是身體的重要負重部位，根據患者行走時步態的改變，潰瘍形狀不規則，國內目前缺乏專業的針對足底減壓的鞋墊或者鞋提供給患者；另一方面患者、家屬對足底減壓重視度不夠，可能與醫務人員宣教不到位、患者及家屬知識缺乏，不了解足底減壓在整個潰瘍治療期間以及愈合后防止復發的重要性，所以患者依從性差[8]。

這兩例患者在治療期間傷口處理上 針對患者足底胼胝處以及周圍硬化的組織產生的高壓力點進行修剪，從而達到足底減壓的作用。去除了胼胝后，足底皮膚使用了泡沫類敷料，泡沫敷料能有效分散受壓部位的壓力，同時有很好的吸收能力，能夠減少滲出導致的周圍皮膚的損傷[9]。另外個性化的足底減壓護理，如合適的減壓墊、減壓鞋和配套的鞋墊有助于促進潰瘍愈合、防止足潰瘍復發。指導患者進行足部的皮膚護理，例如：每日要進行足部的清潔，用溫和無刺激的香皂涂抹在毛巾上進行洗腳，避免香皂對皮膚的刺激。泡腳時水溫不得高于40℃，泡腳時間不能超過15min；針對足部皮膚潮濕多汗的可以使用爽身粉涂抹在腳趾間保持干燥，皮膚特別干燥的患者建議使用潤膚乳涂抹在足底足背的皮膚上。每天檢查足部皮膚有無破潰、發紅、水泡，觀察胼胝雞眼處有無出血、滲液等[10]。

預防：治療神經病變，甲鈷銨為神經病變治療的常用藥物，其作用機制為參與甲基的轉移影響核酸、蛋白質、卵磷脂的生物合成，再通過髓鞘合成、軸突再生以及神經損傷修復的作用，來增加神經傳導速度，起到減緩周圍神經癥狀的作用。羥苯磺酸鈣是一種微循環改善劑，可降低微血管壁的通透性，增加血管壁抵抗力，提高神經組織的供血及供氧，提高神經傳導速度。聯合用藥，治療效果顯著[11]。功能鍛煉：教會患者足部運動操，將足部抬高平放，活動腳趾，屈伸和轉動腳踝，每天2-3 次、每次5min。告知患者絕對戒煙酒，煙酒是導致患者血管病變及神經病變的重要因素。④定期復診，處理足部胼胝及足底高壓力點。

4 結論

綜上所述，長期大量酗酒導致的外周神經病變，尤其是足底前掌胼胝處易出現反復發生的神經性潰瘍，且遷延不愈，臨床中如能早期識別并對患者實施健康管理，可有效避免嚴重潰瘍和足部畸形，維持患者正常的足部功能，對患者生活質量有較大的改善。