三維適形放射治療與二維放射治療對行保乳術的早期乳腺癌患者治療效果

陳自萌，王宏玉通信作者)

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第989 醫院,河南 平頂山 467000)

0 引言

在女性群體中，乳腺癌是發病率最高的惡性腫瘤之一[1]。近年來，隨著臨床診斷技術的提高，越來越多的乳腺癌患者在發病早期確診，為保乳手術創造了有利時機，術后患者的生存質量、身心健康也得到極大改善。放療聯合化療是治療保乳術后早期乳腺癌患者的主要手段，與常規放療技術相比，三維適形放射治療能夠有效改善腫瘤靶區的劑量分布，減輕對患者心肺等重要臟器的損傷程度，臨床安全性較高。本研究比較了二維放射治療與三維適形放射治療的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

參與本次研究的80 例乳腺癌患者全部選自2020 年2月至2021 年1 月，符合以下納入標準：①臨床分期Ⅰ～ⅡA期（T1～2N0M0）早期乳腺浸潤性導管癌[2]。②保乳手術治療后切緣陰性。③腋窩淋巴結或者前哨淋巴結陰性。④自愿簽署知情同意書。排除標準：①多中心多灶性病灶。②既往胸部放療史。③皮膚浸潤與乳頭Paget’s 病。④小葉原位癌，導管內癌或者有廣泛導管內癌的成分。⑤保乳術后經全數字化乳腺鉬銠雙靶X 攝片檢查發現散在局灶性微小鈣化。⑥合并膠原性疾病。

對照組40 例，臨床分期：Ⅰ期25 例、Ⅱ期15 例；年齡42～67 歲（55.37±2.26）歲。實驗組40 例，其中27 例Ⅰ期、13 例Ⅱ期；年齡區間41～69 歲，平均（56.05±2.18）歲。兩組患者的基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

本組80 例患者全部行保乳術，切除腫瘤與其周圍15～20mm 范圍內的正常組織，縫合術腔。手術切緣為陰性，其中31 例行腋窩淋巴結清掃術、9 例行前哨淋巴結切除術，腋窩和前哨淋巴結的病理結果均被證實為陰性。保乳術后患者行內分泌治療以及6 個周期的化療。化療方案：環磷酰胺+ 甲氨蝶呤+5- 氟尿嘧啶（CMF），或者環磷酰胺+ 表阿霉素+5- 氟尿嘧啶（CEF），或者紫杉醇＋表阿霉素（TE）。

對照組采用二維放射治療：照射區域為患側的全部乳腺＋鎖骨上下區域，乳腺放療。通過X 線切線野，劑量為50Gy/25 次，治療5 周。根據術前腫瘤的位置進行瘤床電子線E6-9MeV 補量16Gy。鎖骨上下區域全部用X 線進行單前野照射，劑量為50Gy/25 次，治療5 周。

實驗組采用三維適形放射治療：指導患者在Sinmed Pasteurstraet 6 乳腺照射固定體位架上擺放仰臥位，上舉并外展上肢，在靜息狀態下進行CT 模擬定位掃描。根據彩超定位與術前勾勒的乳腺腫瘤大小，在此基礎上外擴10mm 修飾，前界限定于乳腺表皮下的5mm、后界限定于不超過胸壁的后緣，從而形成臨床靶區（CTV）。然后在CTV 的基礎上繼續外擴10mm，以形成計劃靶區（PTV）。以同樣的前、后界限修飾PTV，以形成評價靶區（PTV-E），然后勾畫出正常的組織器官。

正常組織的劑量限制如下[3]：①處方劑量：3.4Gy/次，2 次/d。兩次之間最短間隔時間6h，在5d 內完成，總劑量34Gy。②<50% 的乳腺體積，處方劑量>50%，總劑量34Gy。按照百分比劑量用藥，<25% 的乳腺體積，接受處方劑量即可。③<10% 的患側肺組織，接受30% 的處方劑量；<10% 的健側肺組織，為5%的處方劑量。④若患者的病灶在左側乳房，則接受5%處方劑量的心臟體積>常規全乳房切線野照射情況下接受的5%處方劑量的心臟體積；如果病灶在右側乳房，<5%的心臟體積則接受5%的處方劑量。⑤甲狀腺最大點劑量為3%的處方劑量。

1.3 觀察評定標準[4]

①美觀效果：良好：乳腺只有輕微的色素沉著，沒有肉眼可見的保乳術后遺癥。一般：部分乳腺存在后遺癥，放射性皮膚改變較為明顯。較差：乳腺的毛細血管擴張或者回縮非常嚴重。統計良好率。

②急性放射反應損傷：1）放射性皮炎（Ⅰ級：點狀或片狀的紅斑；Ⅱ級：明顯的紅斑或者脫皮；Ⅲ級：凹陷性的水腫或者濕性脫皮）。2）上肢水腫（Ⅰ級：患側上肢周徑增加2～4cm；Ⅱ級：患側上肢周徑增加4～6cm；Ⅲ級：周徑增加超過6cm）。3）放射性肺炎（Ⅰ級：輕微的干咳；Ⅱ級：需要使用止咳藥，呼吸略有困難；Ⅲ級：應用止咳藥物后沒有改善，甚至呼吸困難癥狀更加嚴重）。

③放療不良反應：心臟損傷、皮膚干燥、胸骨后疼痛等。

1.4 統計學方法

本研究應用SPSS 19.0 統計學軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示 ，組間比較進行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者保乳術后美觀效果比較

實驗組、對照組的外觀良好率分別為92.50%、67.50%；χ2=7.813，P=0.005，如表1 所示。

表1 兩組患者保乳術后美觀效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者的放射反應損傷情況比較

實驗組患者放射性皮炎、放射性肺炎、上肢水腫的發生率均低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的放射反應損傷情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者的放療不良反應比較

實驗組、對照組的不良反應發生率分別為15.00%、70.00%；χ2=24.757，P=0.000，見表3。

表3 兩組患者的放療不良反應比較[n(%)]

3 討論

對于早期乳腺癌行保乳術治療的患者而言，放療是必不可少的治療方案。研究表明[5]：保乳術后進行放療治療，能夠將局部復發率從22%降低到7.7%。因此，術前便應該向患者詳細講解術后的綜合治療方案，包括放化療以及內分泌治療，并且要嚴格把握手術指征：①單發腫瘤，病灶直徑不超過3cm。②腫瘤與乳暈之間的距離超過3cm。③鉬靶檢查未見多中心起源或者彌漫性鈣化或者瘤外鈣化。④腋窩未觸及腫大的淋巴結。三維適形放射治療是一種高精度的放療技術，可以基于CT 圖像重建三維腫瘤結構，設置不同的照射野，采用和病灶部位相似的形狀進行適形擋鉛，在三維方向上的高劑量區的分布形狀和靶區形狀一致，從而減輕了病灶周圍健康組織的承受量[6]。相比二維放射治療，三維適形放射治療可以讓乳腺照射范圍內獲得更加均勻的劑量，減少了心臟、肺部以及健側乳腺的照射劑量。而且放療周期短，費用較低，操作簡單，更便于患者保持固定體位。

本次研究結果顯示：實驗組在術后美觀程度以及放療安全性等方面均比對照組更有優勢（P<0.05）。由此表明：保乳術后的早期乳腺癌患者行三維適形放射治療安全、有效，比常規二維放射治療更具有臨床價值，建議推廣。