精準護理績效指標的體系構建與實證研究

姚 輝，常 紅，趙 潔，王曉娟，范凱婷，張華宇

(首都醫科大學宣武醫院/國家老年疾病臨床醫學研究中心，北京 100053)

績效考核是普遍用于評價員工工作行為效果的一種現代化管理手段[1]。如何科學地對護理工作績效進行考核是護理管理者一直關注的熱點[2]。研究發現[3]，績效考核體系影響臨床護士工作的積極性和創造性，全面、敏銳的績效指標可以幫助護士明確工作目標，發現不足，通過薄弱項培訓和輔導，可極大地提高護士的素質和能力。然而目前護士績效考核體系在考績制度的結構、過程和結果等方面均存在許多問題[4]。既往的護理績效管理研究將績效工資收入與護理服務質量、數量、成本控制、技術難度和患者滿意度聯系起來，體現多勞多得[5，6]，優績優酬的理念，護士工作的積極性和主動性確實有所提升[5-9]。但隨著臨床中“優質護理服務”工作的推進，患者護理級別的準確劃分，對護士工作量、工作質量、滿意度等績效考核指標采用不同等級及系數進行劃分未能精準衡量護士在服務質量、技術難度、崗位責任等方面存在的區別[10-12]。為響應醫藥衛生體制改革，推動符合行業特點薪酬制度的建立，及時總結公立醫院薪酬制度改革試點的經驗[13，14]，并按照人社部發布相關文件所倡導的“堅持激勵與約束、按生產要素分配與按勞分配、合理預期與動態調整相結合”[15]原則，重點關注知識價值及護理技術勞務價值體現，使護理薪酬體系體現崗位職責，穩定與激勵[16]，筆者所在科室通過德爾菲專家咨詢法構建了精準護理績效指標的體系并實證研究，現將經驗報道如下。

1 對象與方法

1.1 成立績效管理研究小組

以科護士長為項目負責人，成立了共9人的護理績效管理研究小組，包括科室行政主任2名，專家級護理管理人員2名、專家級人力資源師1名、財務專員1名、醫務處相關人員1名、病區護士長2名。其中，副高及以上職稱5名，碩士及以上學歷6名。

本研究團隊成員通過查閱相關政策和文獻[17，18]，并參照醫院績效工作方案，初步構建適合科室的護理績效考核指標體系，并設計專家函詢問卷，便利選取本院其他科室護理管理人員進行咨詢，后期對咨詢結果進行歸納、分析和總結，按照相關標準評估、校正指標體系的合理性、可行性及有效性，采用民意測評法計算權重系數，經過實證研究反饋效果，最終形成精準護理績效指標體系。

1.2 德爾菲(Delphi)專家咨詢

1.2.1 專家小組的構成

本研究聘請了與護理績效管理相關的具有一定經驗的各分支學科的專業人員15～20名，其中包括衛生管理、人力資源管理、財務績效核算管理及醫務處管理人員。納入標準：①本科以上學歷；②副高級及以上職稱；③在相關領域工作10年以上；④愿意參加本研究者。

1.2.2 擬定專家咨詢函

設計專家函詢表，主要包括3個部分：①說明：介紹項目研究相關背景、目的及意義，并詳細地填寫指南；②專家基本情況：包括專家的一般資料和對本次調查問卷內容的熟悉程度，其中熟悉程度劃分為5個等級，從“非常熟悉”到“不熟悉”，判斷依據為理論分析、實踐經驗、對同行的了解、直覺，共4類，影響程度為0～5分的評分標準；③精準護理績效指標體系咨詢表：設置4個一級指標，24個二級指標；指標評價采用“重要性”“可操作性”“敏感性”，每項按照“0～5分”進行打分。根據專家咨詢法的要求，在第二次專家咨詢前，會將上一輪專家咨詢結果反饋給專家[19]。

1.2.3 專家咨詢過程

采用問卷星的形式進行2～3輪咨詢。第一輪咨詢結束后，根據專家意見進行篩選，依據各指標得分均值<3.0、變異系數<0.25，并結合專家保留建議(保留率<90%的指標考慮刪除)進行篩選[20，21]。兩輪函詢結束后，對各條目內容及權重賦值，并進行數據處理，是否進行第三輪函詢主要根據專家協調系數確定。

1.3 權重的計算

將經過專家咨詢確定下來的績效考核指標，以問卷形式下發給科內員工，讓其根據其重要程度進行打分，采用Lierkt 5級評分法，從“不重要”到“極為重要”，分別賦值“1～5”分，打分結果，運用定量統計法(見表1)計算每個指標的權重。

表1 績效考核指標權重的計算方法

1.4 實證研究

精準護理績效指標體系構建完成后投入科內進行試運行2個月，并對全體護士進行滿意度調查，分為滿意、一般、不滿意3個等級。滿意度=(滿意+一般)/有效問卷數×100%。

1.5 統計學方法

專家咨詢結果用SPSS 20.0進行統計分析處理，專家一般情況用描述性統計分析，并計算專家積極系數、權威系數及意見協調程度[22]。通過專家積極系數、權威性和專家意見的集中度來衡量專家的可信度[23]。

2 結果

2.1 一般資料

2.1.1 護士的基本情況

共調查174名護士，1名科護士長，8名護士長，具體資料見表2。

表2 研究對象一般資料(n=187)

2.1.2 咨詢專家的基本情況及意見

共納入18名專家，男2名，女16名；平均年齡為(51.37±6.24)歲；其中16名(88.89%)專家相關領域工作年限在20年及以上；其中博士6名(33.33%)，碩士5名(27.78%)，本科7名(38.89%)；護理管理者12名(66.67%)，人力資源專家4名(22.22%)，醫務行政專家2名(11.11%)。兩輪專家咨詢的情況見表3。

表3 咨詢專家情況分析(n=18)

2.2 專家的積極系數和權威系數

本研究2輪咨詢均發放18份問卷，回收18份，有效回收率均為100%。第1輪有12名專家(66.67%)提出文字建議，第2輪有4名專家(22.22%)提出文字建議。本研究第1輪專家咨詢的權威系數為0.859；第2輪專家咨詢的權威系數為0.899。

2.3 專家的協調系數

專家意見協調程度用變異系數(CV)和專家協調系數表示。本研究經過2輪咨詢，一級、二級指標的CV分別為0106～0.250。第1輪專家咨詢一級、二級指標專家協調系數為0.54、0.36；第2輪為0.523、0.269：第2輪各級指標肯德爾和諧系數均較第1輪有所增加，專家意見協調性好；專家協調系數顯著性檢驗均具有統計學意義(P<0.001)。

2.4 專家咨詢結果

第1輪專家咨詢一級指標均分在4.5～5.0，CV在0～0.095，滿分率為100%；二級指標的均分范圍為3.95～4.8，CV為0.106～0.250，滿分率在75%～100%。按照指標篩選標準，結合專家意見和建議，研究小組決定修改如下條目：在一級指標“社會評價”中，刪除二級指標“人際關系”。部分專家建議刪除一級指標“學科發展”中的部分或全部條目，經課題小組討論，認為“學科發展維度”中的內容是衡量臨床護士的專科學術敏感度和科研能力的重要指標，護理學科的發展需要部分有科研能力的護士采用科研能力解決或提高臨床問題及護理質量。對學科發展有重要的促進意義，保留此部分有利于激勵護理學科發展。

第2輪專家咨詢一級指標均分范圍為4.8～5.0，CV為0～0.060，滿分率均為100%；二級指標均分在4.00～4.79，CV在0.106～0.248，滿分率范圍91.67%～100%。根據專家意見和建議，刪除二級指標“工作年限”。最后按照指標篩選標準、并結合專家意見及小組討論，共篩選了4個一級指標，23個二級指標，初步確立精準護理績效指標體系，見表4。

2.5 精準護理績效指標應用前后護理人員滿意度比較情況

在精準護理績效指標實施前，164例護士表示對當下的考核指標滿意，一般滿意13例，10例不滿意，滿意度為94.65%；實施后滿意的例數提升至180例，一般滿意5例，僅2例不滿意，滿意度高達98.93%，實施后的護理滿意度顯著高于實施前(χ2=19.26，P<0.001)。見表4。

表4 精準護理績效指標體系

3 討論

3.1 咨詢結果的可靠性、科學性

研究結論的可靠性主要體現在問卷的回收率以及各指標的變異系數。本研究兩輪專家咨詢問卷的回收率均為100%，高于70%的滿意標準[24]。同時，研究小組在確定咨詢的專家時也考慮到人力資源以及醫務行政管理者在管理領域的優勢，因此也聘請了相關的專家，兩輪德爾菲專家咨詢的權威系數和協調系數逐步增加，為本研究的可靠性提供了保證。如何做好護理績效考核評價，使績效獎金的流向更加公平，更好地調動護理人員的工作積極性，一直是護理管理者努力探索的重要內容之一。在研究方法上，嚴格按照專家咨詢的步驟進行研究；研究內容目前國內尚無統一的護理績效考核體系[10]，已有的考核體系大都從社會評價、內部管理、運行效率和學科發展4個方面進行評價，并且本考核體系選擇的二級指標具有更好的操作性，如患者生活自理能力≤40分人數等，體現了研究的科學性。研究結果已在臨床中進行應用護理管理者以及護士的滿意度較高，取得了很好的效果。

3.2 精準提供個體化準確依據，提高護士積極性

績效考核在實施過程中不是一蹴而就的，而是艱難地比較和學習的過程[25，26]。考核指標自身的特征和其在過程中的可行性決定了評價指標的可測性[27]。績效考核的應用實踐將有力提高護理人員的積極性和創造性，提高護理團隊整體素質[28]。

研究團隊經過兩輪專家咨詢確立的護理績效考核指標體系在臨床中進行了應用，根據考核體系的二級指標(二級指標中的護士層級是護士工齡、學歷、職稱、業務能力等多因素的綜合反映)，確立了各項指標的權重，充分體現了臨床護理工作中不同崗位、不同勞動強度、不同風險、不同運行效率以及不同護理質量之間的系數差異，體現了多勞多得、優績優酬的分配原則，加強了護理團隊的穩定。本科室將“精準”的護理績效考核指標作為護士個人獎金核算標準的一部分，通過觀察和訪問護士對該體系的意見和評價，最終調動了護理人員的工作積極性。有研究表明，績效考核與獎金掛鉤后，患者對護理的滿意度大幅提升[29]。

3.3 精準績效指標激勵護士參與學科發展

將“學科發展”作為護理績效指標，可以有效體現護理獎金對鼓勵臨床護士進行學術活動的傾斜。考核內容向學術交流、繼續教育項目申請、科研立項、專利成果申報等更高層次發展和努力，使護理專業更具職業發展[30，31]。“十三五”護理事業發展規劃綱要[32]提出：一要持續深化醫改，促進護理工作改革發展。二要完善激勵機制，強化人才隊伍建設。三要立足群眾需求，大力推進優質護理服務。有研究表明[33]，績效考核與獎金考核體系中增加學習和成長指標后，護士提升自身學歷、參與護理科研的熱情變高，發表論文和課題申報數量也相應增加，為人才隊伍建設提供了保障。同時，鼓勵護士參與進行臨床科研，不僅有助于推進學科發展，更促進服務模式和管理的深刻變革，提高優化護理服務流程及效率，改善護理服務體驗，對實現科學護理管理具有極大的促進作用。