健康扶貧背景下的醫療保險基金運行效率評價
——以新疆和田市為例

阿地力·艾海提，買買提·牙森

(新疆醫科大學公共衛生學院，新疆維吾爾自治區 烏魯木齊 830011)

我國扶貧開發工作始于20世紀80年代中期，通過多年的不懈努力取得了舉世矚目的成就，但仍面臨許多挑戰。從致貧原因的結構分析發現，因病致貧的占比較高[1]。2013年，習近平總書記提出了精準扶貧的重要思想，健康扶貧是打贏脫貧攻堅戰、實現農村貧困人口脫貧的重大舉措，是精準扶貧的重要實踐。醫保扶貧是全面實施健康扶貧的重要舉措[2]，醫保基金管理是醫保扶貧的重要保障和前提，基本醫療保險基金管理作為保障醫療保險制度良好運行的關鍵環節，有效的投入和支出機制關系著整個醫保制度的運行效率[3]。通過對醫療保險基金的管理現狀及內控策略進行分析，建立健全科學高效的監督體系，能有效提高醫療保險基金的使用效率，促進醫療保障服務效能，從而達到醫保扶貧的目的。本文旨在評價新疆和田市健康扶貧背景下的醫療保障基金運行效率，為后續改革及提高新疆和田市醫療保障水平、助力健康扶貧工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以新疆和田市作為研究對象，城鄉居民醫療保險數據內容包括參保人數、受益水平、財政支出、人均醫療費用占比和籌資總額等。本研究資料來源于新疆“十四五”衛生規劃策略研究報告及歷年的《中國統計年鑒》和《新疆衛生統計報告》，還調查收集了和田市當地醫療保障機構提供的城鄉居民醫保制度統籌開展情況的資料。

1.2 內容與方法

對和田市2017-2020年城鄉居民醫療保障參保情況、籌資運行及補償受益程度等指標進行匯總、整理和描述性分析，利用數據包絡分析(DEA)方法對新疆和田市醫療保險基金運行效率進行評價。

1.2.1 數據包絡分析法

數據包絡分析(Date Envelopment Nnalysis，DEA)方法是運用數學工具評價經濟系統前沿面有效性的非參數方法，適用于投入產出多目標決策單元的績效評價方法[4，5]。在本研究中，運用DEA-Malmquist指數模型評價和田市2017-2020年醫療保險基金運用效率。

1.2.2 醫療保險基金評價計算方法

本研究基于國家衛健委在2020年11月提出的醫療保障評價指標體系來構建符合貧困邊疆地區醫療保障發展水平的，具有科學性、客觀性、有效性和可操作性的醫療保險基金評價標準[6]。根據國家衛健委最新提出的醫療保障評價指標體系包括一級指標3個、二級指標17個，在二級指標中篩選符合和田市醫療保險基金運用效率的6個二級指標，通過文獻查閱和德爾菲法并進行專題討論選擇符合和田市的三級指標11個，由此科學構建健康扶貧背景下的對和田市醫療保險基金運用效率的評價指標體系。見表1。

表1 新疆和田市醫療保險基金評價指標體系

根據投入產出指標選取原則，結合新疆貧困地區醫療保障發展的實際情況，選取市內住院補償人次數、市內住院人均補償額度、市外住院補償人次數、市外住院補償額度、門診補償人次數作為效率評價的產出指標。利用DEA方法計算出2017-2020年新疆和田市城鄉居民醫療保障的技術效率、純技術效率和規模效率。

相關指標的定義與計算方法：

參保率=參保人數/人口總數×100%

結余率=(籌資總額-支出總額)/籌資總額×100% 基金使用率=基金支出總額/本年度籌資總額×100%

住院基金使用率=住院基金支出總額/本年度基金支出總額×100%

住院補償受益率=住院補償人次/參保人次×100%[5]

2 結果

2.1 和田市醫療保障體系投入產出指標描述性分析

2017-2020年，和田市城鄉居民醫保參保人數及參保率總體呈上升趨勢；籌資總額總體呈快速上升的趨勢；和田市財政補助占比、人均實際籌資總體呈增長趨勢。見表2。

表2 2017-2020年新疆和田市參保及基金統籌情況

2.2 和田市醫保基金使用與受益情況

2017-2020年，和田市醫保補償人次呈上升趨勢。2017年當地補償受益率僅為54%，2020年受益率為82%(增漲了28%)。2020年住院補償人次數和門診補償人次數比2017年均有大幅增長。同時由于城鄉居民醫療保障總體受益率提高，居民個人受益率也隨之提高，住院分娩補償人次數由2017年的3170人次上升到2020年的6187人次，增加了48.7%。2017-2020年和田市基金剩余率較大，但呈明顯下降趨勢，2017-2020年剩余率下降了10%。見表3。

表3 和田市基金使用與受益情況

2.3 和田市基金運行效率分析

使用Malmquist指數分析2017-2020年新疆和田市醫療保障體系效率變動情況，三階段Mahnquist模型分析結果顯示，2017-2020年的全要素生產率累計均值為1.017，提示運行效率總體呈上升趨勢。綜合技術效率、技術進步累計均值分別為0.97和0.76，2018年技術退步明顯，這是導致效率下降的主要原因。綜合技術效率、純技術效率和規模效率平均總增長率分別為0.2%、0.85%和0.15%，效率值變化呈線性趨勢。

2017-2020年，和田市醫療保障體系Malmquist指數大于1，提示其全要素生產率均處于負增長的狀態，其中2019-2020年上升幅度最大，達到17.0%。2018-2020年新疆和田市醫療保障體系的技術進步值均大于1，對應的2017年技術進步值小于1，這意味著全要素生產率的提高主要是因為技術變動的上升所致。2017-2020年、2020年技術效率變動指數在1以上，2017-2019年技術效率變動指數在1以下，說明2017-2019年技術效率變動在此過程中有所反復，主要由規模效率不穩定所致，但反映了組織管理水平總體呈下降趨勢，效率隨之下降。見表4。

表4 2017-2020新疆和田市醫療保障DEA-Malmquist分析

2.4 和田市健康扶貧建檔立卡和醫療救助情況

截至2020年，全市共有建檔立卡貧困人口102,055人，貧困發生率為24.8%；實際參保人數為102,055人，參保率為100%。其中，因病致貧、返貧涉及貧困人口3169人，占全市總貧困人口的11.3%。有關部門已按照國家政策對建檔立卡貧困人員66,902人按照200元/人·年的標準，補貼資金1338萬元。2019年，實際救助1882人，發放救助金197.52萬元。其中，門診救助22人，發放救助金4.59萬元；住院救助1860人，發放救助金 192.93萬元。2020年為符合條件的123,346名困難群體，每人購買185元的商業保險，支付金額為2281.90萬元。2020年5000元～50,000元住院費用人員573人，其中32種重特大疾病人員85人，建檔立卡貧困63人，邊緣戶17人。截至2020年底，和田市定點醫療機構及地區醫院共收治貧困人口住院7459人次，總醫療費用3863.35萬元，其中基本醫保、大病保險報銷費用為2720.52萬元，民政救助176.88萬元，補充醫療保險賠付932.44萬元，自付335,100元，報銷率達到99.13%。見表5。

表5 和田市貧困人口建檔立卡扶貧情況

3 討論

3.1 偏遠地區經濟發展不平衡等因素對投入-產出的影響

基本醫療保險籌集資金主要用于醫療衛生費用補償，而治療水平、基金使用效率與貧困地區經濟發展情況和醫療水平息息相關[6]。經濟發展情況直接影響基本醫療服務能力的提高，增加衛生設施及醫療人才的投入就可以提高人均床位數的產出效率。從實際情況看，新疆和田市城鄉基本醫療保障統籌基金結余過多，且變化趨勢起伏較大[7]。2017年和2018年，新疆和田市基本醫療保險基金結余率分別28%和23%。醫療保障的基金使用率和保障水平之間存在著平衡關系，而造成結余過多，不能充分利用的原因可能是與基本醫療服務能力低、補償方案不合理有關[8]。

3.2 醫療資源供給不足、人力匱乏

和田市屬于我國貧困地區，發展相對落后，醫務人員極度緊缺且分布不平衡，相關醫療技術人員學歷較低。全市千人口醫生數、護士數等指標比例與全國平均水平相比仍有較大差距[9]；同時，村醫素質低，中醫醫療人員不足等情況仍將長期存在。

3.3 保障需求與保障規模矛盾日漸突出

因病致貧、因病返貧困難對象的增多，導致不斷增加的保障需求與有限的保障規模矛盾日益凸顯[10]。當前，因一人得重病治療而影響到整個家庭生活質量的情況較為常見，而非低保人群醫療救助門檻的抬高、標準的降低，導致要求享受低保人群逐年上升。而低保是以家庭為單位進行申報，一人得重病，一家要求吃低保，必然增加低保辦理和調整工作的難度，如果訴求得不到及時有效解決，直接影響到地方的和諧穩定[11]。

3.4 貧困人口防病、就醫、參保意識較差

政府大力支持與發展貧困地區醫療衛生建設，重點實施健康扶貧之際仍存在因病致貧現象[12]。貧困居民因生活條件有限，生活中忽視疾病預防，及時就醫意識較低錯過最佳治療時機，病情加重增加了醫療衛生資源的浪費，有的居民甚至不積極參保，最終導致因病致貧[12]。

4 建議

4.1 加大投入，擴大救助對象范圍

政府每年應根據財政收入增長比例，增加相應的資金投入，合理確定應納入救助范圍的對象標準，特別是加大對城鄉低收入家庭大病患者的救助力度，取消高門檻的限制[13]。同時，擴大救助病種，對困難大病患者的住院費用和門診費用，其自付部分均計入救助基數，以緩解救助對象因患慢性病需長期藥物治療以及急診、急救發生的醫療費用難題。對難以通過列舉方式明確的大病病種，建議一律歸為“其他需救助的重大疾病”范疇，對農村五保及城鎮“三無”人員的門診發票實行按季度結算，解決真正困難人群的醫藥費問題[14]。

4.2 加強協調，共同為救助對象服務

醫療、醫保扶貧承載的是“底線公平”，不僅要實現困難群體最低水平的醫療保障，更要體現政府肩負的主導責任。政府要加大民政、衛生、醫保中心等單位的協調、調動各方面的積極性[15]。通過加大醫療救助力度、完善救助機制、整合社會資源、提高救助水平，為符合享受低保條件的家庭申辦低保、及時調整更新醫療扶貧信息等，為特別困難群眾就醫提供方便，切實為他們解決醫療負擔過重的難題，使有限的醫療救助資金發揮最大的效益[16]。

4.3 建立信息管理系統、實行動態管理

建立信息管理系統，開展因病致貧、因病返貧情況核實核準工作。對因病致貧、因病返貧實行動態管理[17]。對貧困病患實行分類救治。需要長期康復治療的，由基層醫療衛生機構在上級醫療機構的指導下進行定期治療和康復管理[18]。

4.4 強化基層全科醫生能力培養

提高基層機構醫保報銷水平，足額補償公共衛生服務成本。通過完整的支付政策，力推家庭醫生簽約制度，激勵基層醫生當好健康“守門人”[19]。