健康扶貧背景下的醫(yī)療保險基金運行效率評價
——以新疆和田市為例

阿地力·艾海提，買買提·牙森

(新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830011)

我國扶貧開發(fā)工作始于20世紀80年代中期，通過多年的不懈努力取得了舉世矚目的成就，但仍面臨許多挑戰(zhàn)。從致貧原因的結(jié)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn)，因病致貧的占比較高[1]。2013年，習(xí)近平總書記提出了精準扶貧的重要思想，健康扶貧是打贏脫貧攻堅戰(zhàn)、實現(xiàn)農(nóng)村貧困人口脫貧的重大舉措，是精準扶貧的重要實踐。醫(yī)保扶貧是全面實施健康扶貧的重要舉措[2]，醫(yī)保基金管理是醫(yī)保扶貧的重要保障和前提，基本醫(yī)療保險基金管理作為保障醫(yī)療保險制度良好運行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有效的投入和支出機制關(guān)系著整個醫(yī)保制度的運行效率[3]。通過對醫(yī)療保險基金的管理現(xiàn)狀及內(nèi)控策略進行分析，建立健全科學(xué)高效的監(jiān)督體系，能有效提高醫(yī)療保險基金的使用效率，促進醫(yī)療保障服務(wù)效能，從而達到醫(yī)保扶貧的目的。本文旨在評價新疆和田市健康扶貧背景下的醫(yī)療保障基金運行效率，為后續(xù)改革及提高新疆和田市醫(yī)療保障水平、助力健康扶貧工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以新疆和田市作為研究對象，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險數(shù)據(jù)內(nèi)容包括參保人數(shù)、受益水平、財政支出、人均醫(yī)療費用占比和籌資總額等。本研究資料來源于新疆“十四五”衛(wèi)生規(guī)劃策略研究報告及歷年的《中國統(tǒng)計年鑒》和《新疆衛(wèi)生統(tǒng)計報告》，還調(diào)查收集了和田市當?shù)蒯t(yī)療保障機構(gòu)提供的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)籌開展情況的資料。

1.2 內(nèi)容與方法

對和田市2017-2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障參保情況、籌資運行及補償受益程度等指標進行匯總、整理和描述性分析，利用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)方法對新疆和田市醫(yī)療保險基金運行效率進行評價。

1.2.1 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(Date Envelopment Nnalysis，DEA)方法是運用數(shù)學(xué)工具評價經(jīng)濟系統(tǒng)前沿面有效性的非參數(shù)方法，適用于投入產(chǎn)出多目標決策單元的績效評價方法[4，5]。在本研究中，運用DEA-Malmquist指數(shù)模型評價和田市2017-2020年醫(yī)療保險基金運用效率。

1.2.2 醫(yī)療保險基金評價計算方法

本研究基于國家衛(wèi)健委在2020年11月提出的醫(yī)療保障評價指標體系來構(gòu)建符合貧困邊疆地區(qū)醫(yī)療保障發(fā)展水平的，具有科學(xué)性、客觀性、有效性和可操作性的醫(yī)療保險基金評價標準[6]。根據(jù)國家衛(wèi)健委最新提出的醫(yī)療保障評價指標體系包括一級指標3個、二級指標17個，在二級指標中篩選符合和田市醫(yī)療保險基金運用效率的6個二級指標，通過文獻查閱和德爾菲法并進行專題討論選擇符合和田市的三級指標11個，由此科學(xué)構(gòu)建健康扶貧背景下的對和田市醫(yī)療保險基金運用效率的評價指標體系。見表1。

表1 新疆和田市醫(yī)療保險基金評價指標體系

根據(jù)投入產(chǎn)出指標選取原則，結(jié)合新疆貧困地區(qū)醫(yī)療保障發(fā)展的實際情況，選取市內(nèi)住院補償人次數(shù)、市內(nèi)住院人均補償額度、市外住院補償人次數(shù)、市外住院補償額度、門診補償人次數(shù)作為效率評價的產(chǎn)出指標。利用DEA方法計算出2017-2020年新疆和田市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率。

相關(guān)指標的定義與計算方法：

參保率=參保人數(shù)/人口總數(shù)×100%

結(jié)余率=(籌資總額-支出總額)/籌資總額×100% 基金使用率=基金支出總額/本年度籌資總額×100%

住院基金使用率=住院基金支出總額/本年度基金支出總額×100%

住院補償受益率=住院補償人次/參保人次×100%[5]

2 結(jié)果

2.1 和田市醫(yī)療保障體系投入產(chǎn)出指標描述性分析

2017-2020年，和田市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)及參保率總體呈上升趨勢；籌資總額總體呈快速上升的趨勢；和田市財政補助占比、人均實際籌資總體呈增長趨勢。見表2。

表2 2017-2020年新疆和田市參保及基金統(tǒng)籌情況

2.2 和田市醫(yī)保基金使用與受益情況

2017-2020年，和田市醫(yī)保補償人次呈上升趨勢。2017年當?shù)匮a償受益率僅為54%，2020年受益率為82%(增漲了28%)。2020年住院補償人次數(shù)和門診補償人次數(shù)比2017年均有大幅增長。同時由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障總體受益率提高，居民個人受益率也隨之提高，住院分娩補償人次數(shù)由2017年的3170人次上升到2020年的6187人次，增加了48.7%。2017-2020年和田市基金剩余率較大，但呈明顯下降趨勢，2017-2020年剩余率下降了10%。見表3。

表3 和田市基金使用與受益情況

2.3 和田市基金運行效率分析

使用Malmquist指數(shù)分析2017-2020年新疆和田市醫(yī)療保障體系效率變動情況，三階段Mahnquist模型分析結(jié)果顯示，2017-2020年的全要素生產(chǎn)率累計均值為1.017，提示運行效率總體呈上升趨勢。綜合技術(shù)效率、技術(shù)進步累計均值分別為0.97和0.76，2018年技術(shù)退步明顯，這是導(dǎo)致效率下降的主要原因。綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率平均總增長率分別為0.2%、0.85%和0.15%，效率值變化呈線性趨勢。

2017-2020年，和田市醫(yī)療保障體系Malmquist指數(shù)大于1，提示其全要素生產(chǎn)率均處于負增長的狀態(tài)，其中2019-2020年上升幅度最大，達到17.0%。2018-2020年新疆和田市醫(yī)療保障體系的技術(shù)進步值均大于1，對應(yīng)的2017年技術(shù)進步值小于1，這意味著全要素生產(chǎn)率的提高主要是因為技術(shù)變動的上升所致。2017-2020年、2020年技術(shù)效率變動指數(shù)在1以上，2017-2019年技術(shù)效率變動指數(shù)在1以下，說明2017-2019年技術(shù)效率變動在此過程中有所反復(fù)，主要由規(guī)模效率不穩(wěn)定所致，但反映了組織管理水平總體呈下降趨勢，效率隨之下降。見表4。

表4 2017-2020新疆和田市醫(yī)療保障DEA-Malmquist分析

2.4 和田市健康扶貧建檔立卡和醫(yī)療救助情況

截至2020年，全市共有建檔立卡貧困人口102,055人，貧困發(fā)生率為24.8%；實際參保人數(shù)為102,055人，參保率為100%。其中，因病致貧、返貧涉及貧困人口3169人，占全市總貧困人口的11.3%。有關(guān)部門已按照國家政策對建檔立卡貧困人員66,902人按照200元/人·年的標準，補貼資金1338萬元。2019年，實際救助1882人，發(fā)放救助金197.52萬元。其中，門診救助22人，發(fā)放救助金4.59萬元；住院救助1860人，發(fā)放救助金 192.93萬元。2020年為符合條件的123,346名困難群體，每人購買185元的商業(yè)保險，支付金額為2281.90萬元。2020年5000元～50,000元住院費用人員573人，其中32種重特大疾病人員85人，建檔立卡貧困63人，邊緣戶17人。截至2020年底，和田市定點醫(yī)療機構(gòu)及地區(qū)醫(yī)院共收治貧困人口住院7459人次，總醫(yī)療費用3863.35萬元，其中基本醫(yī)保、大病保險報銷費用為2720.52萬元，民政救助176.88萬元，補充醫(yī)療保險賠付932.44萬元，自付335,100元，報銷率達到99.13%。見表5。

表5 和田市貧困人口建檔立卡扶貧情況

3 討論

3.1 偏遠地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡等因素對投入-產(chǎn)出的影響

基本醫(yī)療保險籌集資金主要用于醫(yī)療衛(wèi)生費用補償，而治療水平、基金使用效率與貧困地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況和醫(yī)療水平息息相關(guān)[6]。經(jīng)濟發(fā)展情況直接影響基本醫(yī)療服務(wù)能力的提高，增加衛(wèi)生設(shè)施及醫(yī)療人才的投入就可以提高人均床位數(shù)的產(chǎn)出效率。從實際情況看，新疆和田市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金結(jié)余過多，且變化趨勢起伏較大[7]。2017年和2018年，新疆和田市基本醫(yī)療保險基金結(jié)余率分別28%和23%。醫(yī)療保障的基金使用率和保障水平之間存在著平衡關(guān)系，而造成結(jié)余過多，不能充分利用的原因可能是與基本醫(yī)療服務(wù)能力低、補償方案不合理有關(guān)[8]。

3.2 醫(yī)療資源供給不足、人力匱乏

和田市屬于我國貧困地區(qū)，發(fā)展相對落后，醫(yī)務(wù)人員極度緊缺且分布不平衡，相關(guān)醫(yī)療技術(shù)人員學(xué)歷較低。全市千人口醫(yī)生數(shù)、護士數(shù)等指標比例與全國平均水平相比仍有較大差距[9]；同時，村醫(yī)素質(zhì)低，中醫(yī)醫(yī)療人員不足等情況仍將長期存在。

3.3 保障需求與保障規(guī)模矛盾日漸突出

因病致貧、因病返貧困難對象的增多，導(dǎo)致不斷增加的保障需求與有限的保障規(guī)模矛盾日益凸顯[10]。當前，因一人得重病治療而影響到整個家庭生活質(zhì)量的情況較為常見，而非低保人群醫(yī)療救助門檻的抬高、標準的降低，導(dǎo)致要求享受低保人群逐年上升。而低保是以家庭為單位進行申報，一人得重病，一家要求吃低保，必然增加低保辦理和調(diào)整工作的難度，如果訴求得不到及時有效解決，直接影響到地方的和諧穩(wěn)定[11]。

3.4 貧困人口防病、就醫(yī)、參保意識較差

政府大力支持與發(fā)展貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，重點實施健康扶貧之際仍存在因病致貧現(xiàn)象[12]。貧困居民因生活條件有限，生活中忽視疾病預(yù)防，及時就醫(yī)意識較低錯過最佳治療時機，病情加重增加了醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費，有的居民甚至不積極參保，最終導(dǎo)致因病致貧[12]。

4 建議

4.1 加大投入，擴大救助對象范圍

政府每年應(yīng)根據(jù)財政收入增長比例，增加相應(yīng)的資金投入，合理確定應(yīng)納入救助范圍的對象標準，特別是加大對城鄉(xiāng)低收入家庭大病患者的救助力度，取消高門檻的限制[13]。同時，擴大救助病種，對困難大病患者的住院費用和門診費用，其自付部分均計入救助基數(shù)，以緩解救助對象因患慢性病需長期藥物治療以及急診、急救發(fā)生的醫(yī)療費用難題。對難以通過列舉方式明確的大病病種，建議一律歸為“其他需救助的重大疾病”范疇，對農(nóng)村五保及城鎮(zhèn)“三無”人員的門診發(fā)票實行按季度結(jié)算，解決真正困難人群的醫(yī)藥費問題[14]。

4.2 加強協(xié)調(diào)，共同為救助對象服務(wù)

醫(yī)療、醫(yī)保扶貧承載的是“底線公平”，不僅要實現(xiàn)困難群體最低水平的醫(yī)療保障，更要體現(xiàn)政府肩負的主導(dǎo)責任。政府要加大民政、衛(wèi)生、醫(yī)保中心等單位的協(xié)調(diào)、調(diào)動各方面的積極性[15]。通過加大醫(yī)療救助力度、完善救助機制、整合社會資源、提高救助水平，為符合享受低保條件的家庭申辦低保、及時調(diào)整更新醫(yī)療扶貧信息等，為特別困難群眾就醫(yī)提供方便，切實為他們解決醫(yī)療負擔過重的難題，使有限的醫(yī)療救助資金發(fā)揮最大的效益[16]。

4.3 建立信息管理系統(tǒng)、實行動態(tài)管理

建立信息管理系統(tǒng)，開展因病致貧、因病返貧情況核實核準工作。對因病致貧、因病返貧實行動態(tài)管理[17]。對貧困病患實行分類救治。需要長期康復(fù)治療的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在上級醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)下進行定期治療和康復(fù)管理[18]。

4.4 強化基層全科醫(yī)生能力培養(yǎng)

提高基層機構(gòu)醫(yī)保報銷水平，足額補償公共衛(wèi)生服務(wù)成本。通過完整的支付政策，力推家庭醫(yī)生簽約制度，激勵基層醫(yī)生當好健康“守門人”[19]。