寧夏醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)發(fā)展及優(yōu)化策略研究

辛婧媛，王 芳，沈 萍，張澤勤

(寧夏回族自治區(qū)醫(yī)院評(píng)價(jià)指導(dǎo)服務(wù)中心，寧夏 銀川 750000)

建設(shè)完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是推動(dòng)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措。優(yōu)化衛(wèi)生健康資源配置是建設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要內(nèi)容。《寧夏衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)和人口均衡發(fā)展“十三五”發(fā)展規(guī)劃》和《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2016-2020年)》均對(duì)“十三五”期間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行了總體規(guī)劃[1]，本研究通過對(duì)2015年1月1日至2019年12月31日的寧夏醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、診療人次數(shù)、住院人次數(shù)、手術(shù)人次數(shù)等關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析了寧夏“十三五”期間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)發(fā)展變化情況，為進(jìn)一步優(yōu)化寧夏“十四五”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提供依據(jù)。

1 資料與方法

本研究資料來源于《2015-2019年寧夏衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。結(jié)合《寧夏醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2016-2020年)》中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)指導(dǎo)指標(biāo)，評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括：醫(yī)療資源配置和服務(wù)能力二個(gè)維度。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置主要包括：機(jī)構(gòu)規(guī)模、床位數(shù)量及配置情況、衛(wèi)生人力數(shù)量、學(xué)歷及配置等情況；服務(wù)能力主要包括：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院(公立醫(yī)院/社會(huì)辦醫(yī)院)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)、手術(shù)人次數(shù)、床位使用率。在寧夏醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量占比極低，不納入分類指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析。

2 寧夏醫(yī)療衛(wèi)生資源配置建設(shè)情況

2.1 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模情況

從醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量維度來看，2019年寧夏醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有4395家，較2015年均增幅為0.67%；寧夏基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有4077家，年均增幅為0.60%；醫(yī)院有217家，較2015年均增幅為6.61%。從醫(yī)院經(jīng)濟(jì)類型維度來看，2019年寧夏社會(huì)辦醫(yī)院151家，占醫(yī)院總數(shù)的69.59%，較2015年均增幅為11.70%。2015-2019年，寧夏公立醫(yī)院數(shù)量逐年下降，年均降幅為1.81%。2019年專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有101家，較2015年，年均降幅為6.12%。見表1。

表1 2015-2019年寧夏醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量

2.2 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)量情況

2019年寧夏醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)為40,877張，較2015年年均增幅為6.43%。2015-2019年，醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)年均增幅分別為6.25%和8.32%；其中，2019年公立醫(yī)院實(shí)有床位數(shù)為26,922張，較2015年年均增幅為2.41%，社會(huì)辦醫(yī)院實(shí)有床位數(shù)為8402張，較2015年年均增幅為26.86%，見表2。

表2 2015-2019年寧夏公立醫(yī)院和社會(huì)辦醫(yī)院實(shí)有床位數(shù)

2.3 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人均床位配置情況

2019年，寧夏每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)有床位數(shù)為5.88張，年均增速為5.37%。2019年寧夏每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)已超過2016-2020年寧夏醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃的指導(dǎo)值(5.80張)。見圖1。

圖1 寧夏每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)量及變化趨勢(shì)

2.4 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力數(shù)量及學(xué)歷構(gòu)成情況

2019年，寧夏衛(wèi)生人員總數(shù)68,535人，較2015年，年均增幅為8.76%；衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為55,346人，較2015年年均增幅為7.46%，護(hù)師(護(hù)士)人數(shù)年均增幅最高，為10.77%，其他衛(wèi)生技術(shù)人員4122人，較2015年年均降幅為3.02%。2019年，寧夏衛(wèi)生技術(shù)人員研究生學(xué)歷占1.92%，大學(xué)本科學(xué)歷占30.38%，專科學(xué)歷占48.07%，中專及以下學(xué)歷占19.62%。見表3和表4。

表3 2015-2019年寧夏衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷構(gòu)成比 %

表4 2015-2019年寧夏衛(wèi)生人力數(shù)量

2.5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力配置情況

2019年，寧夏每千常住人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為7.97人，每千常住人口醫(yī)療執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為2.98人，高于2020年規(guī)劃指導(dǎo)值(2.78人)；每千常住人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)為3.50人，高于2020年規(guī)劃指導(dǎo)值(3.20人)。2015-2019年，寧夏每千常住人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)年均增速為6.44%，每千常住人口醫(yī)療執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)年均增速為5.89%，每千常住人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)年均增速為9.66%。見圖2。

圖2 2015-2019年寧夏每千常住人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量

3 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力基本情況

3.1 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次變化情況

2019年寧夏醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次為4365.55萬人次，較2015年年均增幅為5.02%；2019年醫(yī)院總診療人次2228.97萬人次，較2015年年均增幅6.79%，其中，公立醫(yī)院總診療人次年均增幅為5.55%，社會(huì)辦醫(yī)院總診療人次年均增幅為15.40%。在不同級(jí)別醫(yī)院中，一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)院總診療人次年均增幅最高，為12.91%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次1906.25萬人次，年均增幅2.92%。2015-2019年，醫(yī)院總就診人次占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總就診人次的比例自47.76%上升至51.06%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總就診人次占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總就診人次的比例自47.34%下降至43.67%。見圖3、表5。

圖3 2015-2019年寧夏醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次數(shù)

表5 2015-2019年寧夏不同類型和級(jí)別醫(yī)院總診療人次數(shù)

3.2 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出院人次數(shù)變化情況

2019年寧夏醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出院人次為122.99萬人次，較2015年年均增幅為5.85%；2019年醫(yī)院出院人次為111.16萬人次，占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的90.38%，其中，公立醫(yī)院出院人次年均增幅為5.33%，社會(huì)辦醫(yī)院出院人次年均增幅為11.76%；在不同級(jí)別醫(yī)院中，二級(jí)醫(yī)院出院人次增幅高于其他級(jí)別醫(yī)院，為6.40%；2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出院人次為5.32萬人次，較2015年年均降幅為3.56%。見表6。

表6 2015-2019年寧夏醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出院人次數(shù)

3.3 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)手術(shù)人次數(shù)變化情況

2019年寧夏醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)手術(shù)人次為29.18萬人次，較2015年年均增幅為7.71%；2019年醫(yī)院手術(shù)人次為27.22萬人次，占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的93.28%，其中，公立醫(yī)院手術(shù)人次年均增幅為6.85%，社會(huì)辦醫(yī)院手術(shù)人次年均增幅為10.88%；在不同級(jí)別醫(yī)院中，二級(jí)醫(yī)院手術(shù)人次增幅高于其他級(jí)別醫(yī)院，為10.36%，一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)院手術(shù)人次年均降幅為16.48%。見表7。

表7 2015-2019年寧夏醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)手術(shù)人次數(shù)

3.4 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位使用率變化情況

2019年寧夏醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位使用率為76.71%，年均降幅為1.03%；2019年醫(yī)院床位使用率為81.13%，其中，公立醫(yī)院床位使用率為89.96%，社會(huì)辦醫(yī)院床位使用率為50.81%；在不同級(jí)別醫(yī)院中，三級(jí)醫(yī)院床位使用率為95.41%，床位使用率增幅高于其他級(jí)別醫(yī)院，為1.68%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位使用率為35.42%，年均降幅為6.39%。見表8。

表8 2015-2019年寧夏醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位使用率

4 討論

4.1 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量總體呈增長趨勢(shì)，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量下降

除社會(huì)辦醫(yī)院數(shù)量明顯增長，過去5年間寧夏公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量的變化趨勢(shì)總體保持在較為平穩(wěn)的水平，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量年均降幅最顯著。《寧夏醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2016-2020年)》重點(diǎn)任務(wù)的原則提出[1]：嚴(yán)格規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增量，科學(xué)調(diào)整存量。專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量降幅明顯主要是由于事業(yè)單位改革，婦幼保健計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康機(jī)構(gòu)等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)撤并整合造成機(jī)構(gòu)數(shù)量的縮減。

4.2 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)總量持續(xù)增加，床位配置可及性低于全國平均水平

2015-2019年，寧夏醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)量總體逐年增加，社會(huì)辦醫(yī)院實(shí)有床位數(shù)年均增幅最高，社會(huì)辦醫(yī)模式是滿足人民群眾多樣化健康需求、增加醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的重要補(bǔ)充[2]。寧夏每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)有床位數(shù)已超過2020年寧夏醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系資源要素配置指導(dǎo)性指標(biāo)(每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)為5.80張)[1]，寧夏醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性不斷提高，但仍未達(dá)到2019年全國平均水平每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)6.30張。

4.3 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力數(shù)量逐年增加，但衛(wèi)生人力質(zhì)量亟待提高

2015-2019年，寧夏衛(wèi)生人員數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)持續(xù)增加，注冊(cè)護(hù)師(護(hù)士)人數(shù)年均增幅最高。2019年，寧夏每千常住人口醫(yī)療執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和每千常住人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)均已超過2020年寧夏醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系資源要素配置指導(dǎo)值[1]。在寧夏衛(wèi)生人員數(shù)量絕對(duì)值不斷增加的情況下，衛(wèi)生技術(shù)人員本科及以上學(xué)歷占比自29.74%上升至32.30%，但明顯低于2019年全國衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷本科及以上占比39.20%[3]。衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生資源的核心，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的決定性因素，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間競(jìng)爭(zhēng)的本質(zhì)上就是人才競(jìng)爭(zhēng)[4]。寧夏本科及以上高學(xué)歷衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)占比較低是寧夏醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)發(fā)展的薄弱點(diǎn)。

4.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療量比重逐年下降

2015-2019年，寧夏醫(yī)院總診療人次年均增幅明顯高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次。醫(yī)院總診療人次占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次的比例逐年呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次的比例呈現(xiàn)遞減趨勢(shì)。群眾就醫(yī)首診意愿仍是醫(yī)院。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施雖得到明顯改善，但仍不同程度地存在著診療量偏小，現(xiàn)有衛(wèi)生資源利用不足的問題[5]。

4.5 社會(huì)辦醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量總體低于公立醫(yī)院

雖然寧夏社會(huì)辦醫(yī)院數(shù)量是公立醫(yī)院的2.3倍，社會(huì)辦醫(yī)院的總診療人次數(shù)、出院人次數(shù)、手術(shù)人次數(shù)的年均增幅最高，但醫(yī)療服務(wù)量絕對(duì)值仍明顯低于公立醫(yī)院。原因之一在于新增社會(huì)辦醫(yī)院規(guī)模小級(jí)別低，且前期因更注重?cái)?shù)量的增長而忽視醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性，醫(yī)療事故和糾紛多發(fā)，患者對(duì)社會(huì)辦醫(yī)院的信任度較低[6]。

4.6 二級(jí)醫(yī)院住院服務(wù)量增幅高于三級(jí)醫(yī)院

2015-2019年，三級(jí)醫(yī)院出院人次數(shù)和手術(shù)人次數(shù)年均增幅較二級(jí)醫(yī)院低，除了二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力不斷提高，還與新醫(yī)改分級(jí)診療的差異化醫(yī)保支付政策有關(guān)，通過不同級(jí)別醫(yī)院患者就醫(yī)的醫(yī)保報(bào)銷比例上拉開差距，發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，引導(dǎo)患者在下級(jí)醫(yī)院就診[7]。

4.7 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院衛(wèi)生資源利用率總體較低

2015-2019年，寧夏醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位使用率年均降幅為1.03%，醫(yī)院床位使用率明顯高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位使用率。從不同經(jīng)濟(jì)類型醫(yī)院來看，社會(huì)辦醫(yī)院床位使用率總體呈下降趨勢(shì)，且明顯低于公立醫(yī)院。患者對(duì)社會(huì)辦醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和診療技術(shù)水平缺乏信任，更傾向選擇執(zhí)業(yè)行為相對(duì)規(guī)范的公立醫(yī)院就醫(yī)[8]。有研究表明[9，10]，社會(huì)辦醫(yī)院的病床使用率約為63.40%。社會(huì)辦醫(yī)院在住院醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率上的潛力尚未發(fā)揮，也會(huì)增加社會(huì)辦醫(yī)院運(yùn)營成本。從不同級(jí)別醫(yī)院來看，三級(jí)醫(yī)院床位使用率最高，二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床位使用率呈現(xiàn)負(fù)增長。寧夏醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率不均衡不高效且存在資源浪費(fèi)的現(xiàn)象。

5 建議

5.1 加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)涵建設(shè)

在控制增量的基礎(chǔ)上，從單純的數(shù)量擴(kuò)增向調(diào)整優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間進(jìn)一步有效協(xié)同上轉(zhuǎn)變，從粗放的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)向精細(xì)化、規(guī)范化和科學(xué)化發(fā)展[11]。嚴(yán)格把控醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置準(zhǔn)入關(guān)口，選擇醫(yī)療資源配置薄弱，發(fā)展空間較大的地區(qū)進(jìn)行合理布局，明確醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位，形成錯(cuò)位互補(bǔ)發(fā)展模式，充分利用醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、專科聯(lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療等模式實(shí)現(xiàn)有限醫(yī)療衛(wèi)生資源效能最大化[12]。同時(shí)，要充分認(rèn)識(shí)到衛(wèi)生人才培養(yǎng)的重要性，優(yōu)化衛(wèi)生人才考培管理制度，提升衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷教育層次，進(jìn)一步加大基層衛(wèi)生人才定向培養(yǎng)力度。堅(jiān)持將“輸血式”引進(jìn)人才與“造血式”培育人才并重，促進(jìn)寧夏醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)提質(zhì)增效。

5.2 完善分級(jí)診療體系

落實(shí)《健康中國2030規(guī)劃綱要》提出的“以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”的新時(shí)期衛(wèi)生與健康工作方針[13]。建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療體系是優(yōu)化寧夏醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置、有效減輕患者疾病負(fù)擔(dān)的重要途徑[14]。推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，利用信息化平臺(tái)促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，進(jìn)一步提高社會(huì)辦醫(yī)院、低級(jí)別醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

5.3 高效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源

醫(yī)療衛(wèi)生資源要實(shí)行分級(jí)、分類、分區(qū)、分重點(diǎn)差異化管理政策，構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生資源集約高效利用的管理制度體系[15]。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，強(qiáng)化公立醫(yī)院引領(lǐng)帶動(dòng)作用。建立適應(yīng)本省社會(huì)辦醫(yī)院的運(yùn)行效率、服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度為核心的社會(huì)辦醫(yī)院績(jī)效考核體系，從注重社會(huì)辦醫(yī)院數(shù)量轉(zhuǎn)變?yōu)楦又匾曖t(yī)療質(zhì)量管理，推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)院高水平和規(guī)模化發(fā)展。重點(diǎn)加強(qiáng)二級(jí)及以下醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向低級(jí)別醫(yī)院下沉，促進(jìn)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)向縱深發(fā)展，提高現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源的運(yùn)轉(zhuǎn)效率[16]。