基于結構方程模型的心力衰竭患者住院費用影響因素分析

趙 宇，袁向東，張遠妮，儲雪琴，呂群蓉

(1.南方醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 510515；2.廣東省人民醫院，廣東 廣州 510515；3.南方醫科大學南方醫院，廣東 廣州 510515)

心力衰竭(簡稱心衰)是指因心室充盈或射血的任何結構或功能受損所致的一種復雜的臨床綜合征，是各種心臟病的終末階段。隨著我國人口老齡化進程，心衰的患病率和病死率居高不下，并且其治療費用相對較高、患者預后差，給國家衛生費用和患者家庭造成較大的經濟負擔[1]。國內文獻主要采用多元線性回歸分析心力衰竭患者住院費用的影響因素，多元線性回歸模型不能同時處理多個因變量，無法反映變量之間的間接效應；且很多因素不僅直接影響住院費用，也通過住院天數產生間接效應，而結構方程模型(Structural Equation Model，SEM)可以同時處理多個因變量，分析單一變量對總體的作用和單一變量之間的關系，能夠科學的反映變量之間的間接效應。本研究旨在運用SEM分析心力衰竭患者住院費用的影響因素及其之間的相互關系，可以反映心力衰竭患者不同臨床特征的直接和間接效應，為合理控制心衰住院費用、減輕患者就醫經濟負擔提供更加精細化的數據支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于廣東省某大型三甲綜合醫院2016-2018年病案首頁，篩選疾病診斷為心力衰竭(ICD-10編碼為I50)的病例678例。數據質量控制：剔除數據缺失，住院費用和住院天數超高的病例18例；剔除數據異常、邏輯不符如出入院為同一天，總費用與費用明細不相等的病例10例，最終納入有效病例650例。

1.2 統計學方法

采用SPSS 24.0進行數據分析，首先對2016-2018年心力衰竭患者的住院費用變化趨勢和費用結構進行描述性分析；經正態性檢驗發現住院天數和住院費用呈偏態分布(P<0.1)，因此采用非參數檢驗(Mann-Whitney U檢驗，Kruskal-Wallis H檢驗)進行住院費用單因素分析。采用AMOS 21.0構建結構方程模型，將單因素分析結果中具有統計學意義的變量納入結構方程模型，分析心力衰竭患者住院費用的影響因素及影響程度。

2 結果

2.1 患者基本情況

650例患者中，2016年216例、2017年224例，2018年210例。患者年齡最大100歲，最小38歲，平均74.23歲，中位年齡數76歲；住院天數最高26 d，最低1 d，平均7.54 d，中位住院天數7 d；住院費用最高62,886.16元，最低1386.91元，平均11,845.18元，中位住院費用9453.14元。

2.2 患者住院費用結構及變化趨勢

2016-2018年，心力衰竭患者住院總費用呈先升后降趨勢，平均增幅為-2.68%。各類費用明細中，檢查檢驗費、手術費、治療費、其他費總體呈上升趨勢；藥品費、材料費、護理費總體呈下降趨勢，其中藥品費連續2年出現較大幅度下降。從3年平均費用來看，各項費用占比從高到低依次為檢查檢驗費、藥品費、治療費、材料費、護理費、其他費和手術費，見表1。

表1 2016-2018年心力衰竭患者住院費用結構及變化趨勢

2.3 影響心力衰竭患者住院費用的單因素分析

根據文獻研究并結合病案首頁數據，初步篩選6個自變量進行單因素分析，分別為性別、年齡、合并癥個數、是否手術、是否搶救、是否醫院感染。單因素分析結果顯示，以上6個自變量均對住院費用產生影響(P<0.05)，見表2。

表2 心力衰竭患者住院費用單因素分析

2.4 影響心力衰竭患者住院費用的結構方程模型分析

2.4.1 模型構建與擬合

將住院費用和住院天數經對數轉換后呈正態分布(P>0.1)，經相關性分析r=0.668(P<0.01)，提示兩變量存在相關關系。將單因素分析中影響住院費用的變量作為自變量，住院費用為因變量，住院天數為中介變量，構建模型，見圖1。

圖1 心力衰竭患者住院費用影響因素結構方程模型及路徑系數

2.4.2 模型擬合評價

模型擬合后，各項擬合效果指標均符合參考標準，模型擬合度較好，提示心力衰竭患者住院費用影響因素結構方程模型總體符合要求，見表3。

表3 結構方程模型主要擬合指標

2.4.3 模型結果分析

結構方程模型中各自變量以兩種方式影響住院費用，一是各自變量對住院費用產生直接效應，二是各自變量通過住院天數對住院費用產生間接效應?？傂捣从掣髯兞繉ψ≡嘿M用的影響程度，對住院費用的影響從大到小依次為住院天數、是否搶救、是否手術、合并癥個數、年齡、性別、是否醫院感染，見表4。

表4 心力衰竭患者住院費用影響因素效應分解

3 討論

3.1 住院總費用控制較好，檢查檢驗費與藥品費占比較大

本研究數據顯示，2016-2018年，樣本醫院心力衰竭患者住院費用年均增長率為-2.68%，提示住院總費用控制效果較好，完成了廣東省政府對于控制醫療費用增長的要求。藥品費連續2年下降，可能受廣東省2017年取消全省公立醫院藥品加成政策影響。費用結構中檢查檢驗費與藥品費占比合計超過50%，這與田葳[2]等人的研究結果一致。檢查檢驗費和藥品費占比較大，這與疾病本身的診斷評估和治療方式密切相關。檢查和化驗項目涉及心衰診斷和評估的全過程，首先需要心電圖、胸片、利鈉肽檢測、超聲心動圖、實驗室檢驗項目等常規檢查明確是否存在心衰；而后需要心臟磁共振、心臟CT、冠狀動脈造影、核素心肌灌注、心肌活檢等項目明確心衰患者的病因和評估患者病情[3]，會使患者診療過程中產生較高的檢查檢驗費用。藥物治療是心衰患者的重要治療方式，心衰患者往往需要利尿劑、腎素-血管緊張素系統抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、伊伐布雷定等多種藥物的聯合應用，必要時加上地高辛；同時心衰病人預后差、用藥療程長，使患者在入院治療期間承擔高昂的藥品經濟負擔[4]。

3.2 住院天數是影響心力衰竭患者住院費用的最主要因素

結構方程模型顯示，心衰患者住院費用隨著住院天數的增長而增加，與劉媛媛[5]的研究具有相同結論。住院天數的延長，使得患者床位費、診療費、藥品費、檢查檢驗費等逐漸累計，增加住院總費用。各影響因素中，住院天數對住院費用的影響最大，與肺癌、剖宮產等疾病一致[6，7]。住院天數受患者病情本身、醫院醫療質量和運行效率的共同影響，有效控制住院天數不僅可以減輕患者疾病負擔，在當前按病種分值付費政策背景下，同樣是醫院控制病種成本的內在需求。本研究心衰患者的平均住院日為7.54 d，低于臨床路徑要求的10 d，有研究顯示加拿大心衰患者平均住院日為7.3～7.5 d，美國患者平均住院日約為4.9 d[8]，提示國內心衰患者住院日仍有縮短空間。

3.3 是否手術、是否搶救對住院費用的影響

是否手術和是否搶救對住院費用的總效應分別為-0.303和-0.358，且手術患者的平均住院費用約為非手術患者的2.33倍，經搶救患者的平均住院費用約為未經搶救患者的1.71倍。心衰患者的手術治療主要包括心臟支架植入術、冠狀動脈旁路移植術、心臟瓣膜置換術、心臟的再同步化治療等，此類手術項目作為風險程度和技術難度較高的術式，本身具有較高的項目價格，加上患者術后恢復期需根據病情監護3～7個住院日，增加了住院費用。搶救患者病情相對嚴重，通常需轉入心內科重癥監護病房進行搶救治療，接受更高密度的醫療照護，其住院費用高于普通患者。

3.4 性別、年齡、合并癥個數、醫院感染對住院費用的影響

本研究數據顯示，男性患者的住院費用略高于女性；住院費用隨著年齡和合并癥個數的增長而增加。老年患者由于機體各系統功能衰退，身體承受能力差，導致其治療過程更加復雜；多數老年心衰患者伴有合并癥，合并癥會增加老年心衰患者死亡率和再入院率，且和心力衰竭在病理生理上相互作用，導致病情惡化，預后更差，增加住院治療費用[9]。心衰患者由于器官組織灌注不足，機體的抵抗力顯著下降，加上部分患者較多的侵入性操作和較長的住院日，容易造成醫院感染[10]，需要額外使用抗菌藥物，從而增加住院費用。臨床上發現患者合并感染后應及時進行病原學檢查，根據病原菌的藥敏試驗選擇敏感性好的藥物針對治療[10]。

4 結論

檢查檢驗費與藥品費仍是住院費用主要構成，住院天數、是否手術、是否搶救3個變量對住院費用的影響效果最為顯著。合理控制藥品費和檢查檢驗費是降低住院費用的有效途徑。建議調整檢查檢驗項目與藥品價格，優化費用結構，控制其在醫療費用中的占比。有研究發現，大型醫療設備的檢查和檢驗收費偏高[11]，政府應及時調整檢查檢驗項目價格，以項目成本作為定價依據，探索檢查檢驗項目定價機制，構建定價模型[12]，合理降低檢查檢驗項目價格。醫院要積極開展醫療服務項目成本核算，為政府部門提供成本數據。時間驅動作業成本法便捷準確[13]，可以作為項目成本核算的優選方法。在藥品零加成政策背景下，擴展帶量采購目錄，將更多心力衰竭治療指南中推薦的藥物納入帶量采購范圍，降低心衰治療藥物的采購價格。另外，醫院層面應從多角度入手提高醫療服務質量，縮短患者住院日。一是要強化手術室和大型檢查設備預約管理，加快床位周轉，減少手術患者術前等待，縮短住院日[14]。二是要積極開展醫院衛生技術評估[15]，對心衰患者不同診療方案進行安全性、有效性、經濟性評估，優化診療方案，強化醫療質量，提升成本效益。三是針對病情嚴重的患者采用多學科聯合診療模式[16，17]，加快患者康復，縮短住院日，降低重復入院率。四是實施臨床路徑管理，特別是加強單病種臨床路徑的監管，規范醫療行為，提升醫務人員診療水平，減少和控制不必要的醫療服務。

本研究主要討論了患者人口學特征、臨床特征等指標對費用的影響，未來可以增加護理時數、是否轉科、支付方式、疾病嚴重程度、疾病轉歸、技術難度、風險程度等影響因素，增加自變量及在模型中增加潛變量，考慮醫務人員的技術勞務價值對醫療費用的影響，并進一步驗證優化模型，提出更加精細化、針對性的措施，有效控制和降低心力衰竭患者的住院費用。