“一病一品”理念下EPC路徑在泌尿外科手術(shù)患者中的應(yīng)用

趙香琴，劉素蓉

四川省成都市第一人民醫(yī)院：1.手術(shù)室；2.護理部，四川成都 610041

“一病一品”理念提出了疾病護理品質(zhì)需實現(xiàn)“最優(yōu)的證據(jù)-最優(yōu)的路徑-最優(yōu)的關(guān)懷”路徑(EPC路徑)，使“某疾病”的患者由入院到出院都能依照EPC路徑接受遵循整體護理模式的照顧，即從結(jié)構(gòu)層面，通過循證原則使得關(guān)鍵性護理活動能獲得最優(yōu)的實踐證據(jù)；從過程層面，將從入院到出院的專科護理活動進行標(biāo)準(zhǔn)化，形成最優(yōu)的臨床護理路徑；從結(jié)果層面，通過結(jié)構(gòu)與過程兩個層面的落實，滿足患者對護理活動的期望與體驗，體現(xiàn)最優(yōu)的人文關(guān)懷[1]。“一病一品”理念的原型雖是針對“某一疾病”，但其根本立足點是提升患者的護理品質(zhì)。手術(shù)室作為外科手術(shù)患者醫(yī)療活動的重要一環(huán)，提升手術(shù)患者的護理品質(zhì)是手術(shù)室工作人員的工作目標(biāo)。在“一病一品”中EPC路徑的啟示下，本研究以泌尿外科手術(shù)患者為研究對象，將EPC路徑貫穿在手術(shù)患者術(shù)前訪視到出室后隨訪整個過程中，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選擇200例手術(shù)患者為研究對象，為避免沾染效應(yīng)，將EPC路徑應(yīng)用前的手術(shù)患者作為對照組(n=100)，EPC路徑應(yīng)用后的手術(shù)患者作為觀察組(n=100)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；擇期手術(shù)患者；全身麻醉手術(shù)患者；意識清楚，能明確表達自己的觀點；愿意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；急診手術(shù)患者；非全身麻醉手術(shù)患者；存在溝通障礙；不愿意參與研究。兩組手術(shù)患者在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭支持態(tài)度、個人月收入、醫(yī)療費用支付方式、是否具有手術(shù)史、手術(shù)級別等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組手術(shù)患者一般資料比較(n)

組別n家庭支持狀況支持適當(dāng)過度月收入(元)<1 0001 000～<2 000≥2 000醫(yī)療費用支付方式自費醫(yī)保新農(nóng)合手術(shù)經(jīng)歷有無手術(shù)級別二級三級四級對照組100821711525601250381288174835觀察組10075232201268860322080124543χ21.5455.7822.2232.3811.779P0.4620.0560.3290.1230.411

1.2方法 成立以泌尿外科專科組長為組長，泌尿外科專科組為成員的EPC小組。按照“一病一品”理念實施EPC路徑。EPC小組的組長負責(zé)對小組成員進行專科手術(shù)護理實施方案及標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)室護理流程培訓(xùn)。理論培訓(xùn)與情景展示相結(jié)合，并對小組成員進行考核，考核合格方可參與專科組手術(shù)。對照組手術(shù)患者實施手術(shù)室護理常規(guī)操作，包括術(shù)前訪視時進行相關(guān)知識、術(shù)前注意事項的宣教；根據(jù)患者情況做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中生命體征監(jiān)測、病情觀察及手術(shù)配合，以及做好術(shù)后隨訪與相關(guān)指導(dǎo)。觀察組手術(shù)患者在手術(shù)室護理常規(guī)基礎(chǔ)上實施EPC路徑，分別在術(shù)前1 d、手術(shù)日、術(shù)后1～3 d實施相應(yīng)手術(shù)室護理措施。

1.2.1術(shù)前1 d (1)術(shù)前訪視中手術(shù)護士詳細講解術(shù)前相關(guān)注意事項，圖文并茂地介紹手術(shù)室環(huán)境布局、手術(shù)室流程信息等，發(fā)放術(shù)前訪視單；(2)手術(shù)護士根據(jù)手術(shù)患者術(shù)前評估表評估患者的個人信息、身體狀況、健康史、藥物應(yīng)用、輔助檢查結(jié)果、手術(shù)一般信息、患者對手術(shù)的了解程度、心理狀況及社會支持系統(tǒng)，將評估結(jié)果錄入電腦。

1.2.2手術(shù)日 分別在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢實施相應(yīng)護理。(1)術(shù)前：患者術(shù)前30 min左右接入手術(shù)室，“首臺”手術(shù)患者由手術(shù)室護士到病房與病房護士交接后接入手術(shù)室，“接臺”手術(shù)患者由病房護士將手術(shù)患者送入手術(shù)室與手術(shù)室護士交接，接患者入手術(shù)室前由手術(shù)室護士電話通知病房；患者入手術(shù)室后進入等候區(qū)，等候區(qū)配備音樂系統(tǒng)，高年資護士根據(jù)手術(shù)要求、患者實際情況建立靜脈通路，結(jié)合術(shù)前評估結(jié)果予以心理支持。(2)術(shù)中：巡回護士與等候區(qū)護士再次核對患者相關(guān)信息，無誤后將患者推入手術(shù)間，向患者介紹手術(shù)室儀器設(shè)備(包括儀器設(shè)備發(fā)出的聲音)、解釋安全性約束的目的，手術(shù)體位擺放的配合與注意事項等。與手術(shù)團隊成員共同做好患者心理疏導(dǎo)，及時解答患者疑慮，做好皮膚、體溫護理；協(xié)助麻醉醫(yī)生做好麻醉相關(guān)護理；巡回護士評估手術(shù)時間、患者情況，做好專科手術(shù)護理要點。手術(shù)過程中密切觀察患者的生命體征、手術(shù)進程，如有問題及時報告手術(shù)醫(yī)生，積極采取相應(yīng)措施或者啟動緊急預(yù)案。(3)術(shù)畢：結(jié)合患者術(shù)式、生命體征、麻醉恢復(fù)狀況等恢復(fù)患者的體位、穿衣褲、檢查敷料、管路等；根據(jù)麻醉醫(yī)生評估結(jié)果，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及巡回護士共同將患者送入麻醉恢復(fù)室，與恢復(fù)室醫(yī)護人員做好交接，手術(shù)醫(yī)生向家屬交代手術(shù)情況。

1.2.3術(shù)后1～3 d 根據(jù)專科術(shù)后隨訪單了解患者術(shù)后疼痛、睡眠、切口情況、肢體活動、管路情況等，結(jié)合隨訪結(jié)果予以科學(xué)、合理的護理指導(dǎo)，調(diào)查手術(shù)患者對手術(shù)室護理滿意度，術(shù)后3 d完成手術(shù)患者焦慮狀態(tài)調(diào)查。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1焦慮狀態(tài) 采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(STAI)進行評價，共計40個條目，分為STAI-S及STAI-T兩個亞量表，選用反映患者目前感覺的STAI-S測量暫時焦慮狀態(tài)。在術(shù)前1 d、術(shù)后3 d測量手術(shù)患者焦慮狀態(tài)得分，分值越高表示越焦慮。

1.3.2壓力性損傷及低體溫發(fā)生率 比較兩組手術(shù)患者手術(shù)過程中壓力性損傷發(fā)生率、圍術(shù)期低體溫發(fā)生率。

1.3.3手術(shù)患者對手術(shù)室護理工作滿意度 術(shù)后3 d隨訪調(diào)查手術(shù)患者對手術(shù)室護理工作的滿意度。滿意度評價分為非常滿意、滿意、不滿意，滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.4手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)室護理工作滿意度 患者送至麻醉恢復(fù)室后調(diào)查手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)室護理工作滿意度。每例患者手術(shù)完成后均對手術(shù)醫(yī)生進行調(diào)查，因此，對照組及觀察組均完成100次調(diào)查。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者焦慮狀態(tài)評分比較 觀察組患者術(shù)前1 d、術(shù)后3 d焦慮狀態(tài)評分均低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者焦慮狀態(tài)得分情況比較(分，

2.2兩組壓力性損傷及低體溫發(fā)生率的比較 觀察組低體溫發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者壓力性損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組壓力性損傷發(fā)生率明顯下降，見表3。

表3 兩組患者壓力性損傷及低體溫發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3兩組對手術(shù)室護理工作滿意度的比較 觀察組手術(shù)患者對手術(shù)室護理工作滿意度[94.0%(94/100)]高于對照組[85.0%(85/100)]，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.31，P<0.05)；EPC路徑實施后手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)室護理工作的滿意度[97.0%(97/100)]高于EPC路徑實施前[90.0%(90/100)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.031，P<0.05)，見表4、5。

表4 兩組對手術(shù)室護理工作滿意度比較[n(%)]

表5 EPC路徑實施前后手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)室護理工作的滿意度比較[n(%)]

3 討 論

本研究將EPC路徑應(yīng)用到手術(shù)患者術(shù)前隨訪到出室后隨訪，將手術(shù)室護理過程分為術(shù)前1 d、手術(shù)日、術(shù)后1～3 d共3個階段。其中，手術(shù)日又劃分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢，形成了手術(shù)室臨床護理“最優(yōu)路徑”，圍繞“最優(yōu)路徑”列出護理問題，循證后獲得科學(xué)、合理的“最優(yōu)證據(jù)”，在“最優(yōu)關(guān)懷”中按照“最優(yōu)路徑”實施“最優(yōu)證據(jù)”。

手術(shù)作為一種特殊的應(yīng)激源，往往會導(dǎo)致患者產(chǎn)生較強的生理與心理應(yīng)激反應(yīng)，對麻醉誘導(dǎo)、手術(shù)實施乃至術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響[2]。焦慮是外科患者術(shù)前最常見的負性心理反應(yīng)。其中術(shù)前1 d和進入手術(shù)室時患者的應(yīng)激反應(yīng)最為強烈[3]。研究表明，術(shù)前30 min將手術(shù)患者接入手術(shù)室，患者的焦慮程度最低[4]。術(shù)前訪視有助于緩解患者對手術(shù)的焦慮，有利于增加患者對手術(shù)的認知程度[5-7]。EPC路徑在循證的基礎(chǔ)上使手術(shù)室臨床護理路徑得以科學(xué)開展，詳細規(guī)范了手術(shù)患者術(shù)前1 d到術(shù)后3 d每個時間點的工作內(nèi)容，并且要求手術(shù)室護士結(jié)合專科手術(shù)特點、患者情況擬定了個性化手術(shù)室專科護理要點。EPC路徑不僅展示了手術(shù)室護士扎實的手術(shù)室專科理論與熟練的實踐技能，更充分實現(xiàn)了“無縫隙”護理服務(wù)。本研究結(jié)果顯示，EPC路徑實施后手術(shù)患者術(shù)前1 d、術(shù)后3 d焦慮狀態(tài)評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明EPC路徑有助于緩解手術(shù)患者焦慮狀態(tài)。

低體溫是指患者的核心溫度低于36 ℃[8]，其在術(shù)后發(fā)生率為25%～90%[9]。圍術(shù)期低體溫的發(fā)生與麻醉方式、手術(shù)的復(fù)雜性、液體溫度、手術(shù)室低溫環(huán)境等有一定關(guān)系[10]。手術(shù)壓瘡是指患者在術(shù)后幾小時至6 d發(fā)生的壓瘡，以術(shù)后1～3 d最為多見[11]。借鑒文獻，本研究將手術(shù)過程中至術(shù)后3 d發(fā)生的壓瘡定義為手術(shù)壓瘡[11]。有研究指出，手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷形成的危險因素與患者的年齡、性別、手術(shù)體位、手術(shù)時長、手術(shù)方式、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)中平均體溫、術(shù)前血壓值、吸煙史等有關(guān)[12]。由此可見，針對手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中乃至術(shù)后低體溫及壓力性損傷形成危險因素擬定相關(guān)醫(yī)護措施對于預(yù)防其發(fā)生具有重要意義。手術(shù)患者壓力性損傷及低體溫發(fā)生率可在一定程度上反映手術(shù)室專科護理質(zhì)量。“一病一品”理念下EPC路徑從術(shù)前評估-術(shù)中個性化專科手術(shù)護理-術(shù)后隨訪追蹤入手，科學(xué)計劃、實施，手術(shù)患者低體溫發(fā)生率下降。兩組患者壓力性損傷發(fā)生率比較差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但與對照組比較，觀察組壓力性損傷發(fā)生率明顯下降。

實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)是達到“六滿意”，即患者滿意、護士滿意、醫(yī)生滿意、醫(yī)院滿意、政府滿意、社會滿意。“一病一品”理念下EPC路徑將循證護理與優(yōu)質(zhì)護理相結(jié)合，為患者提供高品質(zhì)的專科護理服務(wù)[13]。本研究結(jié)果顯示，EPC路徑實施后手術(shù)患者對手術(shù)室護理工作的滿意度由85.0%提高到94.0%。研究指出手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)室護士的角色要求集中體現(xiàn)在專業(yè)技能、專業(yè)態(tài)度與專業(yè)思想3個方面[14]。EPC路徑的實施在夯實手術(shù)室護理人員專業(yè)知識與手術(shù)配合實踐技能的同時，更加科學(xué)地規(guī)范了臨床護理行為。本研究結(jié)果顯示，EPC路徑實施后手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)室護理工作的滿意度由90.0%提高到97.0%。因此，EPC路徑在一定程度上使醫(yī)護配合更加順暢，提升了手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)室護理工作的滿意度。

綜上所述，“一病一品”理念下EPC路徑將循證護理與優(yōu)質(zhì)護理結(jié)合形成了科學(xué)的臨床護理模式。本研究將EPC路徑貫穿在手術(shù)患者術(shù)前訪視到出室后隨訪整個過程中，緩解了患者術(shù)前、術(shù)后焦慮狀態(tài)，降低了手術(shù)患者低體溫發(fā)生率，提升了患者及手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)室護理工作的滿意度，提高了手術(shù)室護理質(zhì)量，值得推廣使用。