682例活體損傷鑒定的特征及影響因素分析

王子平，游欣怡，陳雨欣，柯建林，向明亮，張偉，鄧小冬

(1.廣元市公安局利州區分局，四川 廣元 628017；2.川北醫學院醫學影像學院；3.川北醫學院法醫學系，四川 南充 637000)

活體損傷鑒定是法醫臨床學實踐的重點和難點內容之一，其結論或意見為處理傷害案件提供重要的法律依據[1]。目前，隨著我國社會主義經濟的進一步發展，法律制度的日趨完善，法制意識的不斷提高，對活體損傷鑒定質量和效率提出了更高的要求和挑戰。如何應對、適應新形勢下提出的新需求，提高活體損傷鑒定水平，除了積極加深鑒定人員對相關鑒定標準的理解與運用能力，還應該加強基層公安局機關、司法實踐部門對新形勢下活體損傷鑒定特點與相關要素內在關聯的理解和掌握。本文通過回顧性分析682例活體損傷程度鑒定的相關資料，借以探討基層單位活體損傷鑒定的特點和相關要素內在關聯，為法醫同行及相關司法實踐人員提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年至2020年廣元市682例活體損傷鑒定相關資料。其中，男性507例(74.34%)，女性175例(25.66%)；年齡11～84歲，平均(38.46±13.56)歲。

1.2 方法

對傷者信息(性別、年齡、戶籍等)、案件背景資料(作案動機、案件發生場所、案件發生時間等)、活體損傷特點(致傷工具、損傷部位、損傷類型、損傷程度等)相關資料進行統計描述，并進行相關要素間的關聯分析。作案動機分為臨時口角、工作糾紛、為財、其他和不詳。案件發生場所分為娛樂場所、公共場所、個人住所三大類及室內、室外及分類不詳三大類。案件發生時間按照月份、星期及每天時段進行描述，其中，每天時段結合工作、休息、生活娛樂中常見規律分為0∶00～04∶00、04∶00～08∶00、08∶00～12∶00、12∶00～15∶00、15∶00～18∶00、18∶00～24∶00。致傷工具分為鈍器、銳器、交通事故、其他工具和不詳。損傷程度根據兩院三部《人體損傷程度鑒定標準》分為重傷一級、重傷二級、輕傷一級、輕傷二級及輕微傷，若鑒定意見書中損傷程度包含多個級別，以最高級別為準。損傷部位和損傷類型，均參照兩院三部《人體損傷程度鑒定標準》中條款所涉分類原則進行統計描述。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 被鑒定人的人口學特征

被鑒定人以男性(74.34%)、青壯年(18～44歲，62.61%)為主，老年人(>60歲)相對較少；同時，也存在未成年涉及傷害案，主要集中在12～17歲年齡段。農村戶籍363例(53.23%)，城鎮戶籍319例(46.77%)；廣元市戶籍606例(88.86%)，非廣元市戶籍76例(11.14%)。見表1。

表1 被鑒定人年齡、性別分布情況[n(%)]

2.2 案件背景資料

2.2.1 案件動因 臨時口角573例(84.02%)、工作原因22例(3.23%)、為財24例(3.52%)；其他12例，包括勸架3例，吸毒3例，反抗強奸2例，家暴1例，報仇1例，限制自由1例等；動機不詳51例(7.48%)。

2.2.2 案件發生場所 按案件發生量排序依次如下：公共場所378例(55.43%)，娛樂場所234例(34.31%)，個人住所70例(10.26%)；室外場所304例(44.58%)，室內場所316例(46.33%)，分類不詳62例(9.09%)。

2.2.3 案件發生時間 8月份案件發生最多，12月份最低；星期四案件發生最多，星期五最低；18∶00～24∶00時間段常見，凌晨4∶00～8∶00時間段案例量最少。其中183例案件發生具體時段不詳。見圖1。

2.3 活體損傷特點

2.3.1 致傷工具 在682例活體損傷中，鈍器傷546例(80.06%)，銳器傷108 例(15.84%)，交通事故傷11例(1.61%)，其他工具傷6 例(0.88%)，致傷工具類型不詳11例(1.61%)。在鈍性致傷物中，具體致傷物占比依次為徒手、不規則鈍器、棍棒、咬傷、磚石類。在銳性致傷物中，主要包括各類刀具和玻璃類。除上述常見日常生活、生產工具外，還存在個別罕見致傷物，如對講機、土豆等。

2.3.2 損傷部位 按案件發生量依次如下：面部、耳廓損傷215例(31.52%)，顱腦損傷188例(27.57%)，四肢損傷121例(17.74%)，胸部損傷63例(9.24%)，體表及其他損傷33例(4.84%)，腹部損傷18例(2.64%)，聽器聽力損傷17例(2.49%)，脊柱損傷16例(2.35%)，盆部及會陰損傷5例(0.73%)，頸部損傷3例(0.44%)，視器視力損傷3例(0.44%)。

2.3.3 損傷類型 根據損傷形態結合成傷機制，主要損傷類型依次如下：骨折及關節損傷241例(35.34%)，創及瘢痕231例(33.87%)，擦挫傷140例(20.53%)、內部臟器損傷29例(4.25%)，其他41例(6.01%)。

2.3.4 損傷程度 重傷二級28例(4.11%)，輕傷一級59例(8.65%)，輕傷二級171例(25.07%)，輕微傷424例(62.17%)；未發現重傷一級案例。

2.4 損傷程度的影響因素分析

2.4.1 損傷程度與性別的關系 男性輕傷及以上案件占比高于輕微傷(P<0.05)，女性輕微傷占比高于輕傷及以上(P<0.05)；男性是輕傷及以上的風險因素(OR：1.803，95%CI ：1.240～2.622，P=0.002)，亦是重傷二級的風險因素(OR：4.676，95%CI：1.098～19.907，P=0.025)。

2.4.2 損傷程度與損傷類型的關系 內臟器官損傷(78.57%)是重傷二級最常見的損傷類型，骨折及關節損傷是輕傷一級(84.75%)、輕傷一級(70.76%)最常見的損傷類型，創(43.87%)是輕微傷案件最常見的損傷類型。內臟器官損傷和骨折及關節損傷是輕傷及以上的風險因素(OR：18.884，95%CI：12.74～27.992，P=0.001)；內臟器官損傷是重傷二級的風險因素(OR：338.905，95%CI：105.155～1092.262，P=0.001)。見表3。

表2 損傷程度與性別的關系[n(%)]

表3 損傷程度與損傷類型的關系[n(%)]

2.4.3 損傷程度與損傷部位的關系 在重傷二級案件中，損傷部位排名前三依次是腹部12例(42.86%)、顱腦5例(17.89%)、胸部4例(14.29%)；其中，腹部損傷中脾臟和小腸破裂最為常見，顱腦損傷以腦挫裂傷為主，胸部損傷以肺損傷為主。在輕傷一級案件中，損傷部位排名前三依次是四肢15例(25.42%)、面部及耳廓14例(23.73%)、胸部12例(20.34%)；其中，四肢損傷中累及大關節的骨折最為常見，面部及耳廓損傷以眶壁骨折為主，胸部損傷以肋骨骨折為主。在輕傷二級案件中，損傷部位排名前三依次是面部及耳廓46例(26.9%)、顱腦42例(24.56%)、四肢36例(21.05%)；其中，面部及耳廓損傷中鼻骨骨折最為常見，顱腦損傷以頭皮創為主，四肢損傷以四肢長骨及手骨骨折為主。在輕微傷中，損傷部位排名前三依次是面部及耳廓155例(36.56%)、顱腦133例(31.37%)、四肢67例(15.8%)，與輕傷二級類似，但損傷類型存在差異；其中面部及耳廓、顱腦均以擦挫傷和創為主，四肢損傷中創和手骨骨折為主。顱腦、顏面部、胸部、腹部、脊柱及四肢損傷是輕傷及以上的風險因素(OR：1.971，95%CI：1.077～3.609，P=0.027)；內臟器官損傷是重傷二級的風險因素(OR：3.802，95%CI：1.748～8.27，P=0.001)。見表4。

表4 損傷程度與損傷部位的關系[n(%)]

2.4.4 損傷程度與致傷物的關系 重傷二級案例中鈍器、銳器占比相當，其中鈍器致傷物主要以徒手為主，銳器致傷物以各類刀具為主。然而，在輕傷及輕微傷案件中，鈍器是最為常見的致傷物，占比顯著高于銳器；其中，鈍器致傷物除常見徒手以外，不規則鈍器(如現場凳子、煙灰缸、熱水壺等)、棍棒類(棒球棍、木棍、鋼管等)及咬傷也是較為常見的致傷工具；銳器致傷物除常見各類刀具以外，破碎酒瓶、玻璃杯等玻璃類致傷物較多見。銳器是重傷二級的風險因素(OR：5.2，95%CI：2.34～11.41，P=0.002)，但銳器并不是輕傷及以上的風險因素(P=0.278)。見表5。

表5 損傷程度與致傷物的關系[n(%)]

2.4.5 多因素Logistic回歸分析損傷程度的危險因素 性別、損傷類型、損傷部位及致傷工納入多因素Logistic分析，經校正傷者信息、案件背景資料、活體損傷特點等相關因素后，結果顯示，損傷類型(OR=3.113，95%CI=2.308～4.2，P=0.001)及損傷部位(OR：1.119， 95%CI：1.051～1.190，P=0.001)是輕傷及以上的獨立危險因素，詳見表6；致傷物(OR：2.195，95%CI：1.011～4.768，P=0.047)是重傷二級的獨立危險因素。見表6及見表7。

表6 多因素Logistic回歸分析輕傷及以上的風險因素

表7 多因素Logistic回歸分析重傷二級的風險因素

3 討論

本研究顯示在活體損傷案件中，被鑒定人以男性為主，18～44歲占比最高，與以往研究結論類似[2]，青壯年男性群體易參與或涉及傷害等暴力犯罪，可能與青壯年男性群體體質較強，精力旺盛，社交活動較多且范圍廣，易沖動，生活、工作壓力較大等特點和因素密切相關[3]。被鑒定人18歲以下共14例，其中最小者11歲，提示傷害案件存在低齡化現象，進一步說明2020年12月26日全國人民代表大會通過的《中華人民共和國刑法修正案(十一)》關于降低刑事處罰年齡至十二周歲的必要性[4]。60歲以上群體占比6.45%，與以往研究相比，高年齡段被鑒定人比例有所上升，且主要集中在60～70歲，可能與我國人口老齡化有一定關系[5]。其次，被鑒定人農村戶籍占比53.23%，較以往研究明顯下降，可能與農村戶籍人群文化素質和法制觀念不斷提高有關，降低該人群參與或涉及傷害等暴力犯罪的比率[6]；同時，當地城鎮化率不斷提高，以及戶籍制度的不斷完善有關，農村戶籍逐漸轉變為城鎮戶籍，故農村戶籍人群占比相對降低[7]。也可能與近年來具有城鎮戶籍的人群來自于生活、工作等外界壓力的不斷增大，增加了參與或涉及傷害等暴力犯罪的可能性。被鑒定人屬外來人口占比11.14%，占比相對較高。隨著當地經濟發展和相關務工、人才制度的完善，逐漸吸引了更多外來人口參與當地經濟建設，故管理好外來人口是影響地區社會治安狀況的重要因素。另外，傷害案件以室內娛樂場所最為常見，以上場所人員構成復雜，更容易失去理智和自控力，最終導致暴力傷害案件的發生[8]。從傷害案件發生時間看，每年8月份案件量最高，12月份案件量最低，18:00～24:00案例量最多。因此，加強傷害案件易發人群(18～44歲男性)、易發時間段(如8月份，18:00～24:00)、易發場所(如娛樂場所)的管理，可在一定程度上降低傷害案件的發生率。

鑒定機構出具人體損傷程度意見，是判斷受害人(即被鑒定人)是否構成重傷、輕傷或者輕微傷等情形，區別罪與非罪的重要法律證據[9]，具有重要的法律屬性。本研究通過多因素Logistic回歸分析發現損傷類型及損傷部位是輕傷及以上的獨立危險因素，致傷物是重傷二級的獨立危險因素，表明不同損傷類型或損傷部位可能是影響損傷程度是否構成輕傷及以上等級的重要因素；而不同致傷物可能是影響損傷程度是否構成重傷的重要因素。

在性別方面，被鑒定人(受害人)多為男性(74.34%)，且輕傷及以上案件高于輕微傷；然而，女性輕微傷案件占比更高。表明男性群體不但是傷害案件的高發群體，而且是輕重傷案件的易發群體，可能與我國傳統文化“好男不給女斗”有關，與女性存在肢體沖突，其作用力和作用時間也相對較弱，所以女性受害者損傷程度較輕微的可能性比較大。然而，男性群體好勝心強、易沖動、體質好、精力旺盛等特點，故男性間肢體沖突破壞力大，持續時間長，易造成輕傷及以上的損傷程度[10]。另一方面，可能與男女間生理差異有關，如生理結構、激素水平等，而這些差異正是影響暴力行為的重要因素。研究表明男性群體的低靜息心率可能是男性群體較強暴力行為的始動因素，與女性存在顯著差異，其性別間生理差異會在一定程度上影響犯罪傾向[11-13]。

本研究發現內臟器官損傷是重傷二級最常見的損傷類型，骨折及關節損傷是輕傷最常見的損傷類型，創是輕微傷案件最常見的損傷類型，其損傷類型與《人體損傷程度鑒定標準》標準中對重傷、輕傷及輕微傷的定義相吻合。本研究中，重傷二級涉及內臟器官損傷主要集中在腹部(如脾臟、小腸破裂，須手術治療)、顱腦(如腦挫裂傷，伴神經系統癥狀和體征)和胸部(如肺破裂，須手術治療)，顱腦、腹部、胸部有重要組織器官所在，易在傷害案件中受傷。同時，重傷案例中鈍器和銳器占比相當，鈍器致傷物以徒手為主，銳器致傷物以各類刀具為主。因此，顱腦和腹部的鈍器損傷、胸腹部的銳器損傷是構成重傷的易感部位，而大腦、肺臟、脾臟、小腸是構成重傷的主要靶器官。在輕傷案件中，骨折及關節損傷是最常見的損傷類型，以四肢長骨骨折、眶壁和鼻骨骨折、肋骨骨折為主。四肢常因抵抗攻擊或保護軀體重要部位而受傷，其中鈍性暴力所致骨折多見。鼻部和眼部是顏面部突出且脆弱的器官，易遭受鈍性暴力時受傷，其中眶壁和鼻骨骨折是顏面部輕傷案件中最常見的損傷類型。因眶壁和鼻骨解剖結構復雜，一直是輕傷鑒定的重點、難點和爭議部位和類型[14]。胸部骨性肋骨骨折是常見的鈍性暴力損傷類型。在實踐中，肋骨骨折又是經常困擾鑒定人員的難題，比如新鮮骨折與陳舊骨折的鑒別、完全性骨折與不完全性骨折的鑒定、隱匿性骨折等問題[15]。因此，加強特殊部位骨折(如眶壁和鼻骨)、特殊骨折特點(如肋骨骨折)相關解剖學知識和影像學表現的積累和儲備，是完成涉及輕傷中重點、難點骨折損傷程度鑒定的重要理論基礎和必備素質。

綜上，應加強對易發人群、易發時間段、易發場所的管理和巡查，可在一定程度上降低傷害案件的發生率。同時，損傷類型、損傷部位及致傷物是損傷程度的獨立危險因素。在法醫臨床實踐中，鑒定人員應掌握重傷易感部位(如大腦、肺臟、脾臟、小腸等)的損傷特點，以及輕傷骨重難點骨折(如眶壁、鼻骨、肋骨骨折等)的認定要點，才能應對新形勢下活體損傷鑒定質量和效率的要求和挑戰。