復合保溫措施在腹腔鏡右半肝切除術中的效果

王小梅，任翠容，任思蘭，鄧琴 ，季一飛

(川北醫學院第二臨床醫學院·南充市中心醫院，1.手術室；2.神經內科，四川 南充 637000)

體溫是人體的重要體征，機體通過產熱與散熱保持體溫的動態平衡，適宜的體溫是生命活動的重要基礎[1]。在傳統的開腹手術中，患者普遍出現體溫下降癥狀，部分患者核心體溫<36.0 ℃，發生術中低體溫，引起凝血功能紊亂、寒戰等并發癥，對手術質量及預后造成嚴重影響[2]。隨著微創外科的不斷發展，腹腔鏡手術切口小，熱量散失相對減少，特別是腹腔鏡下肝切除手術以其創傷小，術后恢復快和效果確切而在臨床廣泛應用[3]，但由于右半肝解剖的特殊性，為了方便扶鏡手及術者操作，將手術體位擺放為人字分腿仰臥位，而目前缺乏專用的人字分腿仰臥位腹部手術的保溫毯，潔凈手術間室溫要求控制在21℃～25 ℃，濕度在30%～60%[4]，身體裸露，皮膚消毒、輸注室溫液及室溫液沖洗腹腔，再加上全身麻醉，術中為維持腹壓持續灌注“干冷”CO2、出血等因素極易出現術中低體溫并發癥。有研究[5]表明，全身麻醉下腹腔鏡手術患者術中低體溫發生率約有80%。低體溫是一種不良刺激，機體會產生一系列應激反應，影響機體生理功能和術后康復[6]。為防止患者術中發生低體溫，本科采取了復合保溫措施，并與常規保溫措施進行了對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月至2020年1月于南充市中心醫院85例行腹腔鏡右半肝切除術的患者為研究對象，根據保溫措施不同分為對照組(n=42)與觀察組(n=43)。其中男性51例，女性34例；原發性肝癌25例，巨大海綿狀血管瘤11例，右肝內膽管結石49例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：術前CT，MRI檢查原發性肝癌無其他器官轉移。排除標準：(1)除糖尿病、高血壓、心、肺、腦疾病及腎功能異常者；(2)肝功能Child分級為C級；(3)凝血功能障礙(4)同時需行胃腸道切除或膽腸吻合者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

術前1 d訪視用焦慮自評量表(SAS)與恐懼視覺模擬量表(FVAS)對患者進行評分，并根據評分結果(SAS評分≥50分；FVAS評分≥3分)找尋原因，有針對性的向患者介紹手術及麻醉相關信息，講解注意事項，緩解患者入室時的緊張、焦慮情緒。兩組患者手術均由同一組外科醫生、麻醉醫生和護理人員共同完成。手術均順利，無死亡病例。術前均行右側頸內靜脈穿刺置管(深度為11～13 cm)建立靜脈補液通路，均采用靜吸復合麻醉下氣管插管機控呼吸12～14次/min，術中向腹腔持續灌注常溫CO2維持腹壓在14～15 mmHg(1 mmHg=0.133 KPa)[7]進行手術，手術體位均為分腿仰臥位，兩腿分開形成的夾角<90°。對照組采取常規保溫措施，即在術前30 min將室溫控制在21～25 ℃ ，濕度在30%～60%,四肢常規棉墊包裹保暖，盡量減少患者非手術軀體部位暴露，皮膚消毒前提高室溫至25 ℃，靜脈輸液輸血及沖洗液使用常溫；觀察組在對照組的基礎上皮膚消毒液當日使用時加溫至40 ℃，用于腹腔內的沖洗液以及輸入液當日用恒溫箱加溫至37 ℃，血液制品均復溫后輸注，同時在患者上半身下加墊一次性充氣式加溫毯，患者移到手術床上之前將溫毯溫度維持在37～40 ℃，根據患者體溫趨勢及時調節溫毯溫度等復合保溫措施。兩組患者均采用體溫監測探頭插入患者鼻咽部(深度9～10 cm)接麻醉體溫監測儀監測兩組患者入室時、麻醉實施后、手術開始前、手術開始后1 h、手術開始后2 h、手術開始后3 h、手術結束后患者的體溫、血壓、心率的變化，記錄患者的麻醉時間、手術時間、輸液量、出血量、術中沖洗量、輸血量及尿量，術中發生寒戰、躁動等情況。術后當天患者麻醉復蘇清醒后對其進行滿意度調查，兩組患者護理方法均嚴格遵守護理操作規程；兩組患者術中均未輸血。

1.3 觀察指標

(1)低體溫發生率；(2)不同時間段體溫、血壓(收縮壓及舒張壓)及心率：包括入室時、麻醉實施后、手術開始前、手術開始后1 h、手術開始后2 h、手術開始后3 h、手術結束后；(3)麻醉時間、手術時間、術中輸液量、術中沖洗量、出血量、尿量；(4)術中寒戰、躁動發生情況；(5)麻醉開始前SAS及FVAS評分；(6)手術室護理滿意度。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者術中低體溫發生率比較

觀察組低體溫發生率為23.3%(1/43)，低于對照組的64.29%(27/42)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者不同手術時間段體溫變化比較

兩組患者不同手術時間體溫變化比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同手術時間段體溫變化比較

2.3 兩組患者不同手術時間段血壓及心率比較

觀察組不同手術時間段血壓及心率波動小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同手術時間段血壓及心率比較

2.4 兩組患者麻醉時間、手術時間、術中輸液量、術中沖洗量、出血量、尿量比較

觀察組患者麻醉時間、手術時間、術中輸液量、術中沖洗量、出血量、尿量優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者麻醉時間、手術時間、術中輸液量、術中沖洗量、出血量、尿量比較

2.5 兩組患者術中寒戰、躁動發生情況比較

兩組患者術中躁動發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術中寒戰發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術中寒戰、躁動發生情況比較[n(%)]

2.6 兩組患者麻醉開始前SAS及FVAS評分比較

觀察組患者麻醉開始前SAS及FVAS評分優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者麻醉開始前SAS與FVAS評分比較[n(%)]

2.7 兩組患者手術室護理滿意度調比較

觀察組對手術室護理的滿意度優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者手術室護理滿意度調比較[n(%)]

3 討論

正常體溫是機體新陳代謝和正常生命活動的必要條件，其核心體溫維持在36.5～37.5 ℃，且較少波動[8]。低體溫是指核心體溫<36 ℃，圍術期低體溫會對機體產生多種不良影響[9-11]，不僅會導致凝血功能下降，增加術中出血，還可以導致血液系統異常改變、代謝紊亂、心血管功能改變、肺出血和神經系統功能下降甚至嚴重障礙等，從而影響疾病的預后[12-13]。

目前，手術室常用的保溫方法包括調節室溫、加溫輸液輸血及沖洗液，應用保溫毯等。本研究中復合保溫是將幾種不同的保溫措施聯合使用，相較于常規單一的保溫方法，具有更好的保溫效果。本研究結果顯示，在麻醉實施前兩組患者的體溫變化不大，麻醉后患者意識喪失，無法進行行為性體溫調節，同時各種麻醉藥物會對患者自主體溫調節產生不同程度抑制[14]。隨著手術時間的延長，觀察組體溫發生了較大變化，體溫逐漸下降出現低體溫的概率增加，伴隨低體溫血壓和心率的波動幅度也出現明顯變化，出血相應增多，影響術野導致沖洗的次數及量增加，造成手術的難度加大，延長了手術時間及麻醉時間；而對照組的體溫在復合保溫作用下，提高室溫，使用加溫消毒液，輸入加溫液，特別是背部溫毯為患者創造局部熱循環等，維持體溫相對恒定，沒有出現低體溫的現象，其血壓及心率相對平穩，出血量少，術野相對清晰，縮短了麻醉及手術時間。

有研究[15-16]表明，術中低體溫極易引起寒戰、躁動等并發癥，是由于低體溫會抑制患者心臟活動水平，致使其血壓降低，從而造成麻醉藥物半衰期延長，麻醉藥物在體內殘留增多，致使寒戰、躁動的發生。本研究也顯示，保持術中恒定的體溫對人體正常代謝及生理功能穩定有重要意義，體溫恒定能保證機體各項生理功能正常，術中維持體溫在正常范圍(36.5～37.5 ℃)，能有效縮短麻醉時間及拔管時間，減少術中出血等方面有明顯優勢，能有效縮短全麻手術患者麻醉蘇醒時間，減少寒戰、躁動等并發癥的發生。

圍術期低體溫對機體產生諸多不良反應，認為手術時間超過30 min即有必要施行預防性體溫保護措施防止術中低體溫[17-18]。腹腔鏡下右半肝切除手術操作難度較大，手術時間較長，出血量較多，對患者圍術期生命體征影響較大[19]。本研究中，觀察組患者在復合保溫措施下，隨著術中監測的體溫數據及時調整溫毯的溫度，使用加溫液等復合保溫措施，讓手術患者始終處于相對恒定的體溫狀態，維持內環境的穩定，降低由于低體溫引發的不良反應。對照組隨著手術時間的延長出現體溫下降，術中出血多，術野不清晰，導致沖洗的液量較多，更易引起術中低體溫，常規保溫措施雖然在一定程度上可以減少手術患者的熱量散失，但是不能預防術中低體溫的發生。而觀察組可根據手術患者體溫趨勢及時調整綜合保溫措施，保溫效果好，能夠維持體溫在相對恒定的范圍，能更有效降低術中低體溫的發生率。同時，患者從入室時接觸到手術床開始，提供的都是溫暖的環境和治療護理，舒適的溫度能讓患者精神放松，減少焦慮與恐懼，減少并發癥，提升患者入手術室后的舒適感與安全感，提升滿意度。

綜上，復合保溫措施更有利于維持腹腔鏡右半肝切除手術患者的體溫恒定，可預防術中低體溫的發生及低體溫引起的一系列并發癥，能夠有效提升護理滿意度，有臨床推廣應用價值。