告別“生病靠扛”，醫(yī)保持續(xù)發(fā)力

靳亞男

我國(guó)的醫(yī)療保障制度隨著新中國(guó)的成立而誕生，并跟著時(shí)代的發(fā)展而發(fā)展，現(xiàn)已走過(guò)70余年的改革發(fā)展歷程：從20世紀(jì)50年代初期建立的勞保、公費(fèi)醫(yī)療及農(nóng)村合作醫(yī)療制度，到建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的全民基本醫(yī)療保障制度，如今正向全面建成新時(shí)代中國(guó)特色醫(yī)療保障體系邁進(jìn)。

醫(yī)療保障從無(wú)到有

中國(guó)共產(chǎn)黨自成立以來(lái)，始終堅(jiān)持把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位。即使在戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期缺醫(yī)少藥的困難境況下，晉冀魯豫邊區(qū)、蘇皖邊區(qū)、鄂豫邊區(qū)等革命根據(jù)地政府先后制定和實(shí)行了《勞動(dòng)保護(hù)條例》，其中就包括醫(yī)療保障的內(nèi)容。

應(yīng)戰(zhàn)爭(zhēng)需要，各根據(jù)地實(shí)行戰(zhàn)時(shí)供給制度，其中一項(xiàng)重要內(nèi)容就是免費(fèi)醫(yī)療，這也是公費(fèi)醫(yī)療制度形成的基礎(chǔ)。免費(fèi)醫(yī)療的服務(wù)對(duì)象不僅包括全體官兵，中央和地方政府的干部、普通工作人員、學(xué)生等， 也都享受這一待遇。對(duì)于普通群眾，軍隊(duì)和地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡可能地采取減免醫(yī)療費(fèi)用的辦法，積極為群眾治病。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在邊區(qū)醫(yī)院治療的病員中，群眾的比例在1941年占25%，1942年占27%，1943年達(dá)30%。免費(fèi)醫(yī)療適應(yīng)了戰(zhàn)爭(zhēng)的需要，也體現(xiàn)了中國(guó)共產(chǎn)黨對(duì)人民群眾疾苦的關(guān)懷。

當(dāng)時(shí)的陜甘寧邊區(qū)， 地處偏僻落后的山區(qū)，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)十分落后，西藥極為匱乏，而中藥遍山皆是。邊區(qū)政府高度重視中醫(yī)藥， 并充分發(fā)掘利用， 于1939年成立了一個(gè)防治結(jié)合、醫(yī)藥并舉的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)——陜甘寧邊區(qū)保健藥社。為應(yīng)對(duì)1944年延安一帶流行的傷寒、回歸熱等傳染性疾病，延安政府應(yīng)群眾要求建立起一個(gè)合作社性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生組織——衛(wèi)生合作社（農(nóng)村合作醫(yī)療制度形成的基礎(chǔ)）。這些舉措不僅保障了當(dāng)時(shí)軍民的身體健康，還為新中國(guó)成立后醫(yī)療保障制度的建立積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

1949年的中國(guó)百?gòu)U待興，“在穩(wěn)定社會(huì)的同時(shí)，迅速開(kāi)展生產(chǎn)，發(fā)展經(jīng)濟(jì)，確保老百姓的生活過(guò)得去、生存有保障”，是中國(guó)共產(chǎn)黨執(zhí)政之初面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn)。當(dāng)年9月29日，中國(guó)人民政治協(xié)商會(huì)議第一屆全體會(huì)議通過(guò)了《中華人民政治協(xié)商會(huì)議共同綱領(lǐng)》，其中第三十二條提出“逐步實(shí)行勞動(dòng)保險(xiǎn)制度”，新中國(guó)的醫(yī)療保障制度自此拉開(kāi)帷幕。

勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療

20世紀(jì)50年代，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)薄弱，全國(guó)各地疫病橫行。1952年的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議確立了“面向工農(nóng)兵，預(yù)防為主，團(tuán)結(jié)中西醫(yī)，衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”的衛(wèi)生工作方針，醫(yī)療保障制度隨之推進(jìn)，逐步建立起勞保醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療制度。

1951年2月26日，《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》正式頒布實(shí)施。其中規(guī)定，職工疾病或非因工負(fù)傷，在企業(yè)醫(yī)療所、醫(yī)院、特約醫(yī)院或特約中西醫(yī)師處醫(yī)治時(shí)，其所需診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)及普通藥費(fèi)均由企業(yè)行政方面或資方負(fù)擔(dān)。1952年6月27日，周恩來(lái)簽發(fā)了《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》，規(guī)定從7月份起分期在全國(guó)公職人員中推行公費(fèi)醫(yī)療制度。這兩項(xiàng)制度為城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療服務(wù)需求提供了保障。為了確保制度能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)，國(guó)家嚴(yán)格控制藥品和醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和額度，將營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)品和貴重藥品等費(fèi)用排除在報(bào)銷范圍之外。

雖然由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約，廣大農(nóng)村地區(qū)還沒(méi)被醫(yī)保制度覆蓋，但隨著基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的建成和衛(wèi)生防疫工作的開(kāi)展，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件也迅速得到改善。最早的農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)在山西省高平縣米山鄉(xiāng)：1955年5月1日，全國(guó)第一個(gè)衛(wèi)生保健站——米山聯(lián)合保健站正式掛牌成立。它所實(shí)行的聯(lián)合保健制度，被視為農(nóng)村合作醫(yī)療制度的雛形。之后，米山鄉(xiāng)的經(jīng)驗(yàn)在山西、河南、河北、湖南、貴州、山東、上海等地得到推廣。到20世紀(jì)60年代，農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國(guó)農(nóng)村普遍建立，在很大程度上緩解了農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況和廣大農(nóng)民看不起病的問(wèn)題。

勞保醫(yī)療制度、公費(fèi)醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度，構(gòu)成了新中國(guó)成立初期的醫(yī)療保障制度，在我國(guó)持續(xù)實(shí)施了40多年，為保障國(guó)人健康發(fā)揮了重要作用。

醫(yī)療保障制度試點(diǎn)探索

1978年，中國(guó)進(jìn)入改革開(kāi)放歷史新時(shí)期，經(jīng)濟(jì)形態(tài)由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變。為建立與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的醫(yī)療保障制度，從20世紀(jì)80年代初開(kāi)始，一些地方和企業(yè)就自發(fā)地進(jìn)行改革探索，包括河北省的石家莊地區(qū)、北京市及四川等地。目睹公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度日益凸顯的弊端和難以為繼的情狀，各地自發(fā)探索改革，內(nèi)容主要是醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人適當(dāng)掛鉤等，以遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)和醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。

1989年，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)在遼寧省的丹東市、吉林省的四平市、湖北省的黃石市、湖南省的株洲市進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)。同時(shí)，深圳市、海南省也開(kāi)始進(jìn)行社會(huì)保障制度綜合改革試點(diǎn)。1992年，國(guó)務(wù)院?jiǎn)?dòng)對(duì)醫(yī)療保障制度全面總體的改革試驗(yàn)。1993年，黨的十四屆三中全會(huì)審議并通過(guò)了《中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》，指出“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合”。以此為起點(diǎn)，在中共中央和國(guó)務(wù)院的直接組織領(lǐng)導(dǎo)下，開(kāi)始了“統(tǒng)賬結(jié)合”模式的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)探索試驗(yàn)。1995年，在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市初步建立起職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)“統(tǒng)賬結(jié)合”模式（被稱為“兩江”試點(diǎn)）。

1996年，在總結(jié)“兩江”試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國(guó)務(wù)院決定擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，由“兩江”擴(kuò)大到全國(guó)20多個(gè)省區(qū)40多個(gè)城市。擴(kuò)大試點(diǎn)進(jìn)行了兩年多時(shí)間，具體探索建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的路徑和辦法。

歷時(shí)10年的醫(yī)療保障改革試點(diǎn)探索，為新一輪職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革做好了理論和政策上的準(zhǔn)備，也為正式開(kāi)啟中國(guó)醫(yī)療保障制度全面改革的征程，提供了理論依據(jù)和實(shí)踐依據(jù)。

逐步實(shí)現(xiàn)全民覆蓋

1998年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，標(biāo)志著我國(guó)基本醫(yī)療保障制度開(kāi)始逐步建立。此后的20年，中國(guó)先后建立起新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，后又整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，逐步實(shí)現(xiàn)參保人全覆蓋。

從2003年起，在原有農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，我國(guó)建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。這是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。社會(huì)醫(yī)療救助制度也在這一時(shí)期得以建立，旨在解決重度殘疾人、農(nóng)村“五保戶”和城鎮(zhèn)“低保戶”等困難群體的基本醫(yī)療保障問(wèn)題。

2009年3月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》印發(fā)，開(kāi)啟了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，旨在建立中國(guó)特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高全民健康水平。

黨的十八大以后，中央提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的要求。截至2017年，全國(guó)除少數(shù)幾個(gè)?。▍^(qū)）外，基本完成了整合任務(wù)，實(shí)現(xiàn)了“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。

2016年6月， 根據(jù)黨的十八屆五中全會(huì)精神，人力資源和社會(huì)保障部印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》， 在全國(guó)15個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)。這項(xiàng)制度也被稱為“第六險(xiǎn)”，對(duì)化解老齡化社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，解決數(shù)以千萬(wàn)計(jì)失能者的生活照料和醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題，確?；踞t(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展和健全完善社會(huì)保障體系等，都有著不可替代的重要作用。

中國(guó)用短短20年的時(shí)間，建立起較為完善的多層次醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障全民覆蓋的目標(biāo)。

全面建設(shè)中國(guó)特色醫(yī)療保障制度

2017年，黨的十九大召開(kāi)，標(biāo)志著中國(guó)醫(yī)保改革發(fā)展進(jìn)入了全面建成中國(guó)特色醫(yī)療保障體系時(shí)期。2018年3月，國(guó)家醫(yī)療保障局正式成立，統(tǒng)籌規(guī)劃、資源整合、信息一體、集權(quán)管理，改變了醫(yī)保原有的“九龍治水”現(xiàn)象，開(kāi)啟了全面建成中國(guó)特色醫(yī)療保障制度新征程。

2021年9月， 國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，提出到2035年，“基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，中國(guó)特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進(jìn)”。

從常態(tài)化開(kāi)展藥品集中帶量采購(gòu)到醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，從推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革到鞏固醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓狀態(tài)，從推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革到提高醫(yī)保公共管理服務(wù)能力，中國(guó)的醫(yī)保改革正給人民群眾帶來(lái)強(qiáng)烈的獲得感。

目前，我國(guó)已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋超過(guò)13億人，“互聯(lián)網(wǎng)+”、人工智能等現(xiàn)代技術(shù)也被不斷引入醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦服務(wù)中，極大地提升了經(jīng)辦服務(wù)的效率和質(zhì)量，為全面建成小康社會(huì)、實(shí)現(xiàn)第一個(gè)百年奮斗目標(biāo)做出了積極貢獻(xiàn)。新時(shí)期，中國(guó)醫(yī)療保障改革“再出發(fā)”，繼續(xù)用發(fā)展的眼光解決改革中出現(xiàn)的新矛盾、新問(wèn)題，全方位服務(wù)于人民群眾看病就醫(yī)，助力健康中國(guó)夢(mèng)的實(shí)現(xiàn)。