球囊和支架，哪個更好

公瑤瑤

冠狀動脈介入治療是冠心病治療的主要手段。近10年來，我國冠心病介入治療例數持續增長，支架也隨之被大眾所熟知。目前冠心病的介入治療手段越來越多，其中藥物涂層球囊（簡稱藥物球囊）的使用量也大幅增加。這種新的介入治療技術，似乎有取代支架的趨勢。于是，好多患者都有這樣一個疑惑：球囊和支架，哪個更好呢？

應用原理和使用方式上的差異

目前應用最廣泛的支架是藥物洗脫支架，其包括三個部分：金屬支架平臺、聚合物載體和抗增殖藥物。抗增殖藥物主要包括雷帕霉素和紫杉醇兩大類。安裝支架時，醫生通過血管穿刺把藥物支架放入冠狀動脈里面。放置完成后，支架如同一把小小的傘，撐起狹窄的血管，使冠狀動脈的血供恢復正常。同時，包被于金屬支架表面的聚合物載體所攜帶的抗增殖藥物，有控制地釋放于冠狀動脈的局部病變組織。雖然與傳統的金屬裸支架相比，藥物洗脫支架的支架內再狹窄率明顯下降，但隨著支架使用數量的增加，支架內再狹窄問題日益突出，而再次植入支架則可能引發再次支架內狹窄和其他風險;且支架植入體內后，也作為異物留在體內。

而單純使用普通球囊行球囊擴張術后，病變再次出現支架內狹窄的概率很高。藥物涂層球囊是在普通擴張球囊涂上抗增殖藥物（目前主要是紫杉醇），然后將球囊輸送至冠脈狹窄處。球囊擴張緊貼血管壁，持續時間30～60秒，這時藥物就會滲入血管內皮下，起到預防血管再狹窄的作用。藥物球囊被撤出血管后，無異物殘留體內，避免了支架的重疊植入，仿佛為患者植入了“隱形的支架”。

球囊能否替代支架

既然有了藥物球囊這個新的選擇，那么球囊能否代替支架？答案是否定的。目前，支架植入仍是冠心病介入治療的主流。在國家對支架進行集中采購后，無論是國產支架還是進口支架，價格都更加合理，性價比高。而藥物球囊目前僅適用于一小部分人群，且價格是支架價格的20～30倍，在臨床實踐中仍較為局限。但隨著藥物涂層球囊應用指征的不斷擴大，以及國家集中采購后價格進一步下降，藥物球囊將日益成為冠心病介入優化治療的重要補充。

應用人群和疾病也有差別

心臟支架主要適用人群：

心臟支架主要適用于經冠狀動脈造影顯示冠脈血管有75%以上狹窄的中重度穩定性心絞痛患者，或藥物治療效果欠佳的不穩定心絞痛患者，也適用于急性心肌梗死患者。對于急性心肌梗死患者，時間就是生命。使用支架快速開通已經閉塞的血管，其心功能恢復的效果比溶栓和藥物治療都好。

當然， 患者是否適合接受支架治療，還要根據冠脈病變的類型。如果是簡單病變（1～2處狹窄），才適合接受支架植入;如果是嚴重病變，如左主干病變、彌漫病變、鈣化嚴重病變，還是接受冠脈搭橋手術更好。

藥物球囊主要適用人群：

1.支架內再狹窄：藥物球囊最早被批準用于支架內再狹窄患者。與藥物支架相比，藥物球囊無聚合物基質，又無金屬支架殘留，從而減少了血管內膜炎癥的反應，大大降低了血栓形成的風險，并可縮短雙聯抗血小板治療的時間（藥物支架術后常需要雙聯抗血小板治療12個月，而藥物球囊術后僅需1～3個月雙聯抗血小板治療）。簡單來說，支架套支架更容易再堵，因此，藥物球囊是支架內再狹窄患者的最佳選擇。

2.小血管病變：目前市場上最細的支架直徑為2.25mm，對于小于這一直徑的血管則無支架可選。藥物球囊可填補小血管病變介入治療的空白。

3.分叉病變：分叉病變的雙支架技術操作復雜，花費時間較長，易形成支架金屬重疊及分支口部支架擴張不充分，容易造成近期支架內血栓形成及分支處再狹窄。藥物球囊則大大簡化了分叉病變處理，而且長期預后更好。

4.對于有出血風險的患者，長期使用阿司匹林或對氯吡格雷有禁忌的患者，更適合選擇藥物球囊。出血高危患者包括那些長期接受口服抗凝劑（華法林等）治療的機械人工心臟瓣膜、心房顫動和肺動脈栓塞患者。

球囊和支架如何選擇

冠心病人群到底是選擇支架還是球囊呢？這主要看適應證。根據前文所述，對于支架內再狹窄、分叉病變、小血管病變及出血高危的患者，選擇藥物球囊更好。

此外，藥物球囊推進了介入無植入理念，術后無異物殘留體內，可降低患者的心理負擔。球囊還適合一些心理抗拒裝支架的患者：雖然內心拒支架于門外，但還留有一扇球囊之窗。

另外，藥物球囊也為患者后續治療留有更大的操作空間，一旦出現再狹窄可以再植入支架，或者為冠脈搭橋預留橋血管的落腳點。

話說回來，大部分需要介入治療的冠心病患者，可能并不需要面對這種選擇。因為，支架的適應證更廣，價格更便宜。沒有以上特殊情況的患者，可以放心地選擇支架。

球囊也并不是沒有缺點。比如在主支血管或優勢血管內使用藥物球囊時，要特別謹慎。任何球囊擴張都可能導致血管夾層或撕裂，而血管造影顯影則容易漏診，術后一旦發現急性血栓或血管閉塞，其結果都可能是致命的。由于藥物球囊對狹窄病變只是一個臨時的擴張，所以血管殘余狹窄的發生概率高于支架。

任何一個治療手段都不是十全十美的，藥物支架如此，藥物球囊也不例外。隨著冠脈介入治療新技術的不斷研發，冠心病患者一定有更多的選擇和更美好的明天。