胃腸道腫瘤化療護理質量評價體系的構建研究

浦鳳燕，鄭葉平，王宋超

嘉興市第二醫院，浙江嘉興 314000

胃腸道腫瘤是消化系統癌癥的一組常用術語，主要包括：食管癌、胃癌、肝癌、結直腸癌和胰腺癌[1]。胃腸道腫瘤占全球新發癌癥病例的20%，占癌癥死亡病例的15%[2]。化療作為胃腸道腫瘤綜合治療的方法之一占有重要地位，化療過程中的護理質量對患者的治療結果和預后產生重大影響。護理質量評價指標是對護理質量的量化測定，是進行護理質量管理的重要手段[3]。目前，國內外的護理質量評價指標以評價終末質量為主，腫瘤專科護理質量評價指標研究較少，且不夠細化[4]，胃腸道腫瘤化療護理質量評價指標較少報道。本研究基于循證及德爾菲(Delphi)專家函詢法構建針對胃腸道腫瘤化療護理質量評價指標，為胃腸道腫瘤化療護理管理和護理質量評價提供依據。

1 研究方法

1.1 文獻檢索策略

通過PubMed、MEDLINE、Ovid、Cochrane Library、Elsevier、中國知網、維普資訊中文期刊服務平臺、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫及UpToDate指南網站檢索文獻，檢索時限為2010年1月至2020年1月。檢索方法：檢索Cochrane Library查看是否有相關的系統評價并在各數據庫中檢索相關的研究文獻，對文獻的標題、摘要、關鍵詞等進行分析，確定文獻檢索的關鍵詞，最終確定英文檢索詞為“gastrointestinal cancer ”“gastrointestinal tract cancer ”“gastrointestinal tumours”“chemotherapy”“quality indicators”“quality of care”“nursing quality and indicators”，中文檢索詞為“胃腸道腫瘤”“化療”“化學治療”“護理質量”“護理指標”，對來自同一機構，有相似研究結果的，僅納入其中質量更好或信息更全面的文獻。排除會議摘要、信函通知、質量評定為C級的文獻等。

1.2 文獻等級與質量評價

文獻等級與質量評價按照約翰霍普金斯證據等級與質量評價標準[5]對所得相關文獻進行分析，由2名經過規范培訓的研究員對納入研究的文獻進行獨立評價，對于重要證據意見不一致時，由第三方仲裁后最終討論決定。

1.3 證據總結

研讀全文后進行證據結論的收集與總結，內容包括胃腸道腫瘤化療護理質量評價指標的條目名稱、該條指標的文獻出處、作者、國家、文獻等級、文獻編號等。

1.4 成立項目小組

項目小組由6名院內專家組成，均為女性，其中正高級職稱3人、副高級職稱3人，博士1人、碩士3人、本科2人。專家專業領域有護理管理、腫瘤醫學、醫院質量管理，其中腫瘤科醫生與護理管理者在化療專科或胃腸專科領域工作5年及以上。項目小組主要負責對經過循證初步形成的胃腸道腫瘤化療護理質量評價指標進行討論與分析，形成專家函詢問卷并確定函詢專家，后期對函詢收集的信息與數據進行整理與反饋，確定下一輪函詢問卷。

1.5 確立胃腸道腫瘤化療護理質量評價指標初稿及專家函詢問卷

經循證形成胃腸道腫瘤化療護理質量評價指標初稿，包括3項一級指標，12項二級指標和 68項三級指標。經項目小組討論后形成函詢問卷，以郵件的方式發放和回收。問卷包括3部分內容：問卷說明、問卷正文及專家的一般資料。采用Likert 5級評分法，對指標的條目重要性進行賦分，同時附有修改意見欄。對回收的函詢問卷進行匯總與分析。經過項目小組討論，修改后形成下一輪的函詢問卷。

1.6 確定函詢專家

邀請中國長江三角洲地區9家三級綜合或專科醫院15名腫瘤化療相關的護理及醫學專家作為函詢專家。專家年齡34～58歲，平均(46.15±5.93)歲；工作年限10～40年，平均(28.31±6.35)年；高級職稱14人，中級職稱1人；博士1人，碩士5人，本科9人。

1.7 統計學方法

采用Excel 2011進行原始數據錄入，采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。指標的描述性分析用頻數、構成比、均數±標準差及變異系數表示；專家積極系數用問卷回收率及提出建議專家所占百分比表示；專家權威程度(Cr)是通過專家對指標熟悉程度(Cs)和判斷系數(Ca)之和的平均值計算，Cr>0.7表示專家權威性較高；專家意見集中程度用指標的滿分比和重要性賦值均數表示；專家意見的協調程度用變異系數和專家協調系數(Kendall’sW)表示。指標篩選以同時滿足重要性賦值均數>4.00、滿分比>0.20、變異系數<0.25為標準[6]。

2 結果

2.1 文獻檢索及質量評定結果

初步檢索納入1 135篇文獻，將題錄導入Endnote軟件后經過查重、標題、摘要全文濾過同時根據排除標準篩選，最后獲得高度相關文章32篇。文獻等級與質量評定結果：ⅡA級5篇，ⅢA級6篇，ⅢB級6篇，ⅣA級4篇，ⅣB級3篇，ⅤA級3篇，ⅤB級5篇。

2.2 專家的權威性和意見協調程度

3輪專家函詢均發放問卷15份，回收有效問卷15份，有效回收率均為100%。第一輪有10名專家提出104條修改意見，占66.7%。第二輪有6名專家提出43條修改意見，占40.0%。第三輪有2名專家提出6條修改意見,占13.3%。專家權威性分析見表1。專家意見協調程度見表2。

表1 專家權威性分析

表2 專家意見協調程度

2.3 胃腸道腫瘤化療護理質量評價指標的確立

通過3輪專家函詢討論、篩選、合并，最終確定3項一級指標，11項二級指標，45項三級指標。

2.3.1指標修改情況

研究過程共刪除1項二級指標、19項三級指標，合并11項三級指標，新增2項三級指標，修改2項三級指標名稱。刪除1項二級指標：“化療藥物配制及相關器材管理”。刪除19項三級指標(略)。合并11項指標：指標“化療藥物不良反應、急救培訓時數”“化療藥物異常反應應對能力培訓時數”合并為“胃腸道腫瘤化療常見不良反應及應對培訓時數”；指標“特殊化療藥物避光裝置使用率”“化療藥物滴速控制裝置使用率”合并為“輸液器材使用正確率”；指標“化療藥物至過敏事件處置正確率”“護士對化療藥物所致過敏應急處理正確率”“護士全面評估準確率”合并為“胃腸道腫瘤化療后不良反應評估及處置及時率”；指標“化療藥物外泄發生率”“化療藥物外溢發生率”合并為“化療藥物外滲、外泄發生率”；指標“護士健康體檢落實率”“護士對化療防護正確率”合并為“護士年度體檢報告達標率”。新增2項指標：“預防周圍感覺神經病變措施落實率”“預防手足綜合征措施落實率”。修改2項指標名稱：指標“化療藥物沖管液使用正確率”改為“化療藥物速度正確率”；指標“化療過程靜脈通路評估率”改為“化療過程靜脈通路評估及時率”。

2.3.2各級指標及其權重函詢結果

各級指標的算數均值在4.07～4.93之間，均>4，說明專家認為各指標均重要。所有指標的變異系數在0.05～0.19，均<0.25，滿分比>0.20，說明專家賦值的波動性較小，專家的意見較一致。各級指標及其權重見表 3、表4。

表3 一級和二級指標及其權重函詢結果

表4 三級指標及其權重函詢結果

表4(續)

3 討論

3.1 胃腸道腫瘤化療護理質量評價指標建立的科學性

Delphi專家函詢法是一種重要的評估和決策工具，其決定成敗的關鍵問題是專家的挑選[6]。參與本研究的函詢專家來自長江三角洲地區9家三級醫院，均為胃腸道腫瘤專科護理管理者和臨床一線骨干，對胃腸道腫瘤化療較熟悉，有一定的權威性和代表性。本研究中3輪量表有效回收率為100%，表明專家對本研究有較高的積極性和配合度。3輪的Cr為0.850～0.914，均>0.7，說明本研究專家整體權威性較好，函詢結果可信。經數據統計顯示,3輪專家函詢W值為0.220～0.403，P<0.001，經3輪專家函詢W值逐漸增大，表明專家意見協調后逐漸一致，說明專家的意見在一定程度上是可靠的，結果是可取的。

3.2 胃腸道腫瘤化療護理質量評價指標體系的實用性

本研究共進行3輪專家函詢，最終整理后的指標為3項一級指標、11項二級指標、45項三級指標。護理結構指標包含制度管理、護理人員教育與培訓、人力管理。護理過程指標圍繞胃腸道腫瘤化療全過程管理，化療前針對胃腸道腫瘤患者各類風險評估及營養篩查、預處理給藥、患者教育、輸液器材的選擇，為化療的安全實施提供基礎；化療實施時監控化療藥物使用的準確性，包括單一藥物的使用速度，多種化療藥物使用的順序、間隔時間，以及使用過程中對靜脈通路進行監控確保化療用藥時的護理質量；化療完成后關注藥物使用后的癥狀管理，如針對胃腸道腫瘤化療常用FOLFOX方案(奧沙利鉑、亞葉酸鈣、氟尿嘧啶)，對不良反應手足綜合征、周圍感覺神經病變的預防措施落實率進行質量控制，體現護理質量。護理結果指標基于護理結構指標、護理過程指標進行構建，從胃腸道腫瘤化療藥物使用結局、靜脈通路結局、患者自我報告結局、護理人員相關結局及滿意度方面對結構、過程指標進行檢驗。整份指標具有實用性。

3.3 指標體系的構建突出胃腸道腫瘤化療專科護理特色

本研究旨在構建胃腸道腫瘤化療護理質量評價指標體系以指導臨床實踐，從胃腸道腫瘤專科癥狀評估及化療全程管理能力進行質量指標構建，從而提升專科護理質量。如結構指標中“胃腸道腫瘤常見化療方案不良反應預防處理制度”，該指標重點關注的是胃腸道腫瘤常見化療方案，具有專科特性。抗腫瘤藥物的選擇主要根據腫瘤細胞對藥物的敏感性，故同一種化療藥物會被運用在不同的腫瘤中，但化療方案不同。比如，FOLFOX方案主要在胃腸道腫瘤化療中使用，指標制定具有針對性。指標體系關注患者自我結局報告。胃腸道腫瘤化療后癥狀突出，主要表現為疼痛、疲乏、惡心嘔吐、食欲不振等不良癥狀[7-8]。有證據證實患者和照顧者與醫生、護士之間的報告存在較多偏差[9-11]，與從醫護人員視角對患者進行評估結局相比，患者自我報告結局的信息更為有效、完善[12]。本研究在結局指標中將患者結局定義為患者自我報告結局，從患者的角度進行化療后癥狀的自我評估和報告，使得結果更加接近事實，更精準地反應出護理質量。

3.4 局限性

本研究以胃腸道腫瘤化療專科特色為核心，結合文獻循證，通過嚴謹的文獻篩選、評價、總結及項目小組討論，初步制訂了指標體系，經過3輪專家函詢最終確定胃腸道腫瘤化療護理質量評價指標體系。但由于知識及經驗的不足，指標存在一定缺陷，部分指標的收集評價需要借助現代化信息系統，目前未做到醫院信息化普及，且腫瘤患者出院后管理平臺不夠完善，某些數據的收集較為費時費力。由于時間關系，還未對該指標體系做信效度分析。