基于DRGs評價系統的醫院科室目標管理淺析

周仲煒，呂晨曦

(浙江省立同德醫院，浙江 杭州 310012)

《健康中國2030規劃綱要》明確指出“全面推進醫保支付方式改革，積極探索疾病診斷相關工作付費、疾病診斷相關分組、按服務績效付費，建設醫療質量管理與控制信息化平臺，實現全行業、全方位精準實時管理與控制，持續改進醫療質量和醫療安全，提升醫療服務同質化程度。”病案首頁信息作為疾病診斷相關分組(DRGs)的數據來源，診斷質量是DRGs實施的關鍵。運用DRGs工具，從綜合服務能力、疑難病例、外科能力、重點監測病種及術種等維度，與全區域標桿值對標，確定整體目標值，下放到科室，細化制定科室的責任目標。改變單純追求縮短平均住院時間、降低住院費用作為醫院管理的核心指標，有效解決平衡醫療質量和醫療效率的難題。充分運用衛生資源，為醫院管理者提供決策依據，實現效率醫療。

1 資料與方法

1.1資料來源 資料來自某三級甲等醫院住院病案首頁信息，分別選取A醫療區一至八科2018年1-12月和2019年1-12月2個時間段的出院病例為研究樣本。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 數據收集于浙江省醫院質量管理與績效評價平臺，以及本平臺公布的年度簡報內容，參照本科室規模、病種和發展情況等基本信息。

1.2.2分析方法 按DRGs，其整體思路是實現病例診斷“標準化”[1]。該分組原理體現在病例組合(case mix)，是指按照合理的分類原則,對醫院或其他醫療保健機構治療的不同類型的患者進行分類管理[2]。根據患者的出院診斷及手術操作，結合個體特征：性別、年齡、住院時間，合并癥與并發癥、轉歸等因素把患者分入不同的DRGs組，每組賦予相應的權重，代表了病例診治的復雜程度和消耗資源的程度。經北京、上海多地推廣試點，因其科學性、先進性，國家衛生健康委員會將DRGs相關指標納入三級醫院評審標準[3]。

住院病案首頁的質量控制與數據采集是DRGs工作開展的基礎[4]。將所有病例入組分析，臨床科室綜合醫療能力通過病例組合指數(CMI)值體現；科室疑難病例診治水平，以DRGs組權重值較大(RW≥2)的病例所占本科總分析病例的占比來體現；科室的外科臨床能力，通過分析本科室三、四級手術例數占本科室手術量的比例來衡量。對手術進行科學的分級，三、四級手術代表耗時長、難度和風險較高的手術；通過重點監控病種及術種，考察各科室的專科化水平。同時兼顧病種的數量、均次費用、平均住院時間等主要指標。以DRGs績效評價系統分組結果為依據，驅動臨床量化考核，根據指標類型結合科室發展年度計劃、歷年數據情況，運用散點圖、比較方法等數據分析方法，制定年度目標值[5]。運用考核結果從醫療綜合能力、疑難病例、外科能力、醫療安全、重點監測等維度對各臨床科室進行分析評價。

1.3研究內容 根據DRGs績效評價系統顯示，2018年某三級甲等醫院A醫療區DRGs入組率為100%，對臨床科室2018年每月CMI值，RW≥2占比，三、四級手術占比進行分析，運用散點圖曲線發展趨勢及科室規模、發展情況，設定2019年目標值。

以某三級甲等醫院A醫療區一科為例，整理2018年每月DRGs指標，見表1。根據出院人次、DRGs總量(CM)運用散點圖曲線趨勢進行測算，設定目標值。根據公式：某臨床科室CMI=Σ(該科室某組權重RW×該DRGs組病例數)/某科室總病例數，得出2019年度各科室CMI目標值。根據出院人次、RW≥2例數進行測算，結合實際開展情況設定2019年度RW≥2占比的目標值。根據2018年度情況結合科室性質，對外科、部分內科(開展介入操作科室)設定三、四級手術占比目標值，重點臨床科室2019年度目標值詳見表2。

表1 一科2018年度DRGs相關指標情況

表2 重點臨床科室DRGs部分指標2019年度目標值

2 結 果

某三級甲等醫院A醫療區管理人員聯合多部門，每月對A醫療區各重點科室進行目標管理，分析DRGs指標有針對性地引導臨床科室進行管理改造。

2.1綜合能力 CMI值體現臨床科室的學科水平，CMI值高代表治療技術水平高、服務能力強[6]。2019年四科、六科、七科、八科均完成目標值，完成率均超過100.00%，目標制定較為合理。見表3。一科、五科完成程度較低，分析原因：一科為內科科室，包含腫瘤放化療患者，因DRGs績效考核的引入，疾病編碼受到重視，編碼能力在一定程度上得到提升。例如原來以惡性腫瘤作為主要診斷的病例編碼按患者就診情況進行調整，更客觀反映臨床實際。同時，CMI值低說明該臨床科室收治患者平均技術難度較低。

表3 重點科室CMI目標值完成情況

2.2疑難病例 根據表4，疑難病例RW≥2占比完成目標的科室有：三科、五科、六科、七科、八科，完成率均超過100.00%，其中后4個科室為外科。見表4。一科、二科、四科雖出院量增加，但收治患者多為慢性疾病或疾病終末期病例為主，未開展復雜的診療，普遍采取保守的治療方法，整體診療難度較低。在排除分組標準變化的前提下，收治患者多為低權重值的常見病例。

表4 重點科室RW≥2占比目標值完成情況

2.3外科能力 部分內科科室未開展手術，產生三、四級手術的多為轉科病例，如一、二科，未予以設定目標值。因介入治療屬于手術統計范疇，考慮部分內科科室(三、四科)也制定目標值。三科因病房擴建，開展介入操作增加，故三、四級手術占比增加明顯。五科三、四級手術占比下降，因手術等級做了調整，建議目標值相應下調。六科未完成目標值，因手術量增加，而三、四級手術增加不顯著，導致三、四級手術占比下降。見表5。

表5 重點科室三、四級手術占比目標完成情況

2.4重點監測病種及術種 運用重點監測病種及術種體現各臨床科室的專科化水平。該分組器選擇了部分考察專科能力的單病種作為重點監測對象，根據DRGs分組原則，按照主要診斷分為26個主要診斷大類主要診斷類別(MDC)，再根據疾病的個體差異、合并癥和并發癥的嚴重程度，綜合考慮患者年齡、性別、轉歸等因素進行細分組[7]。因此，一個病種通常表現為多個DRGs組。根據重點監測病種及術種目錄，首先對缺失病種進行分析。第二，關注病種缺失的原因：相對缺失，即病案首頁漏填寫或者出院主診斷選擇錯誤；絕對缺失，即臨床科室并未開展相關病種及術種。第三，關注病種及術種收治的例數，即量的考量。第四，兼顧主要分析指標，包括均次費用、平均住院時間，對重點監測術種增加術前等待時間等。重點監測病種及術種差值散點圖見圖1。

圖1 重點監測病種及術種差值散點圖

根據圖1，橫坐標為某病種及術種全省同等級醫療機構與A醫療區的平均總費用的差值，縱坐標為某病種及術種全省同等級醫療機構與A醫療區的平均住院時間的差值。第一象限的病種及術種的平均住院時間和均次費用均低于全省同級別醫院平均水平，鼓勵臨床科室收治該象限的病種及術種；第二象限的病種及術種需加強費用管理，降低醫療耗材；第三象限的病種及術種應堅持以患者為中心，加強自查彌補短板，增強醫療水平和精細化管理；第四象限的病種及術種需注重時間效率管理，加快床位周轉率。

2018-2019年度某三級甲等醫院A醫療區DRGs指標均有穩健上升，其中體現醫療質量的低風險死亡指標均為0，見表6。

表6 2018-2019年某三級醫院A醫療區DRGs部分指標情況

3 討 論

3.1引導醫務人員關注基礎數據，提升病案首頁質量 首先，DRGs績效評價的基礎數據源于病案首頁，病案首頁質量是DRGs績效評價開展的重要條件。醫院管理者要提高醫務人員對病案首頁質量重要性的認知，主診斷填寫正確，遵循主診斷選擇原則，主診斷與主手術操作相對應，重要合并癥、并發癥不漏填[8]。其次，借助信息化手段有針對性地將病案首頁手術操作信息和臨床實際開展情況進行核對，避免錯填漏填。提升疾病編碼人員的整體水平，加強臨床科室與病案管理人員的溝通，保證病案入對組。按照疾病編碼規則，選擇正確的編碼，如實還原醫療過程。

3.2運用DRGs指標轉變管理理念，提升醫療質量和效率 在綜合能力CMI值方面，從提高醫療機構的診療水平出發，將DRGs指標納入績效評價體系[9]。在疑難病例收治方面，關注RW≥2占比患者收治比例，加強正面的宣傳，通過義診等形式擴大診療，收治高權重病例，增加疑難病例的收治比例。發揮重點專科特色優勢，正確反映臨床專科的疾病譜和醫療水平，增強疑難病種收治能力。在外科能力方面，根據三、四級手術分級目錄，鼓勵臨床科室在保障患者利益的前提下，積極收治等級較高的手術，開展難度較高的手術類DRGs組，增加此類患者的收治量，引導醫療機構向高、精、尖方向發展。不斷優化成本結構，逐步實現治療、手術和護理費用的提升，體現醫務人員的價值。在重點監測病種及術種方面，關注DRGs目標管理指標要求，引導臨床科室關注相關病種的開展情況，根據監測指標，提煉專科優勢進行病組管理研究。實施臨床路徑規范診療，適應醫保DRGs點數付費新形勢，服務于醫療質量評價及醫院和專科能力評估等[10]。采取切實有效的措施，規范病種診療，提高醫療質量和醫療服務效率。

3.3三級公立醫院應明確功能定位及發展方向 在DRG績效管理新形勢下，醫院管理者應適時轉變管理理念。重點關注診療行為及運營模式的轉變，明確三級醫院的功能定位，主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，積極開展分級診療，實現雙下沉兩提升。優化資源配置，推進區域醫療資源共享，實現大型公立醫院的長遠發展，提升自身“含金量”，實現機構的良性發展[11]。

3.4探索DRGs目標管理新方法 DRGs分組結構是基于臨床實踐，輔以統計分析為原則，應積極探索建立以DRGs相關指標為基礎的臨床科室目標管理，促進DRG應用于醫院管理[12]。隨著醫保支付方式改革的進一步推進，DRGs作為管理工具也存在自身的技術缺陷，對兒科、重癥等學科疾病組設置的權重不合理；并發癥與合并癥的組合及其嚴重性的風險調整，容易產生推諉患者、不利于個性化醫療需求等。積極探索醫療服務績效管理制度，建立基于質量-成本-效益相均衡的績效管理機制，促使醫療機構由規模擴張向內涵發展，由粗放管理向精細管理轉變，從而實現效率醫療[13]。

綜上所述，本文采用目標管理方法確定指標，從CMI值，RW≥2占比，三、四級手術占比，重點監控病種及術種，醫療質量等方面，對重點科室進行綜合分析。通過內部培養及引進人才，購置新設備，彌補病種及術種缺口，消除學科短板。鼓勵開展新技術、新項目，在保證醫療質量的基礎上，擴大診療范圍、提高醫療機構的診療水平，可增強核心競爭力。推行以患者為中心的精細化管理，在保障醫療質量及患者安全的前提下，開展慢性疾病分級診療，推行日間手術、門診手術，構建分級診療新模式[14]。從目標管理、醫保支付方式改革及醫院整體發展來看，基于DRGs的科室評價是實現精細化管理的必然要求。三級甲等醫療機構應積極探索適合的目標管理方法，遵循區域衛生規劃要求，將服務重點定位在急危重癥和疑難雜癥的收治上，并逐步向下分解常見病和多發病患者。