未遂事故管理分析

王所偉 山東華泰英特羅斯化工有限公司 史豐坤 山東國瓷功能材料股份有限公司

魏亮 山東春旭化工設計有限公司 郭華光 山東華泰英特羅斯化工有限公司

近年來，化工企業為我國經濟持續高速發展提供了強勁動力，為社會帶來巨大效益。然而，化工企業因為其生產的高危險特性，人員傷亡、財產損失的生產安全事故頻發，造成了惡劣的社會影響。

如何遏制大事故的發生，是擺在所有化工企業面前的一個極具挑戰性的難題。大事故的發生看似“突然”，實則在事故發生前都有“征兆”。這些“征兆”就是”著名的“海因里希法則”中提出的“未遂事故”[1]。

一、未遂事故管理對預防重大事故發生的作用

首先，“海因里希法則”和中國傳統文化中“千里之堤，潰于蟻穴”的哲理是一脈相承的。如果不對數量眾多的“未遂事故”進行有效管理，那么“量變引起質變”，終究會引發重大生產安全事故。通過對未遂事故的辨識，按對未遂事故管理的程序開展工作，安全管理必將達到事半功倍的效果[2]。

300 : 29 : 1“海因里希法則”圖形展示如圖1：

圖1

其次，對未遂事故進行調查分析，可以發現諸多事故的苗頭和導致事故的危險因素。如，未遂事故：高處墜落的螺栓，險些砸到現場巡檢職工。經過調查該起未遂事故，發現是一處管線的法蘭螺栓松動，加之管線有振動，久而久之，螺栓從螺母中脫落，墜落到地面。再深入調查還發現，不止一條螺栓松動。在調查螺栓松動的原因時發現，法蘭在緊固的時候，作業人員沒有按照施工質量規范，讓緊固后的螺栓與螺母齊平或露出1-2個螺距[3]。

通過逐步深入調查分析，這一起螺栓墜落險些砸到巡檢人員的未遂事故，可以發現其他螺栓松動和作業質量的問題。通過舉一反三的排查和整改這些隱患，避免了法蘭斷開、物料泄漏和火災爆炸事故的發生。

最后，管理水平較高的企業，通常都非常重視未遂事故的管理。通過管理未遂事故，發動全員參與，可以有效提高廣大從業人員的安全意識，營造良好的安全文化氛圍。對未遂事故調查分析后發現的安全風險和隱患，管理層的重視程度會更高，更有利于推動安全隱患的整改，從而達到防患于未然的目的。

二、探討未遂事故的管理方法

（一）準確定義未遂事故

對未遂事故管理的先決條件，首先要對其定義進行明確，目的是讓職工清楚的明白什么是未遂事故。通常情況下，把未導致人員傷害的事故稱為“未遂事故”。如，高處墜落的螺栓，險些砸到現場巡檢職工。就是一起典型的“未遂事故”。

如果沒有將未遂事故的定義明確，可能導致職工匯報的不是未遂事故，這就嚴重影響了未遂事故管理的效率和預期效果。筆者通過總結多年未遂事故管理經驗發現，某些職工把人的不安全行為或物的危險狀態等當成了未遂事故，也有的把發生的事故當成了未遂事故。雖然這些不安全行為和物的不安全狀態也是需要進行匯報和管理的，但是會影響未遂事故的管理成效。

那么，未遂事故和事故、不安全行為、危險狀態、事件的定義有何不同呢？

事故是指已經發生了的人身傷害，例如，張某被從高處墜落的捆扎的包裝袋砸傷，導致輕傷或重傷，甚至死亡。

人的不安全行為是指，可能導致發生事故的人的行為，比如，張某依靠在碼垛的包裝袋上，但包裝袋還沒有歪倒，只是發生人身傷害事故的可能性很大。

危險狀態是指，設備和物品等處于不安全的狀態，例如，碼垛的包裝袋傾斜，但包裝袋還沒有歪倒，可能下一步就會坍塌。

事件是指發生過的危險情況，但當時沒有人員在場。如，碼垛的包裝袋坍塌下來，但是發生在下班的時間，當時現場沒有任何人員。

按照以上例子的情形，未遂事故可以舉例為，張某在作業現場行走時，突然有包裝袋砸在他前面的地上，他險些被砸到。

圖2是對未遂事故、事故、不安全行為、危險狀態、事件區別的形象表達。

圖2

（二）加強未遂事故培訓

首先要對未遂事故定義進行培訓，這是第一步也是重要的開始。其次要對未遂事故匯報的方式、方法進行培訓，這樣后續未遂事故管理才會順暢。最后要對所匯報的典型未遂事故進行總結、培訓，目的是讓更多相關人員吸取教訓，舉一反三。

培訓的方式有多種，下面對常用的培訓方式及優缺點進行探討。

1.面對面講課培訓

這種培訓方式，培訓老師和職工可以有很好的溝通和互動，是一種最典型的教學模式。一般情況下，老師將需要培訓的未遂事故內容，通過PPT或其他形式投影到屏幕上，然后從事故的原因分析、經驗教訓等方面進行講解。職工則通過聚精會神的聽課，接收老師的講解，進而理解和掌握未遂事故的內容。

面對面的優勢在于，可以時刻關注職工的精神狀態，確保全神貫注的學習未遂事故內容。但是這種培訓效果的好壞，很大程度上取決于老師的語言表達水平，和課堂互動能力。

2.通過宣傳冊學習

將未遂事故制作成可視化的宣傳冊，發放到職工手中，或分享到微信群內，自己學習。這種方式可以節省集中培訓的時間，而且還能長時間保存學習內容，隨時可以重復學習。對于學習自覺性高，且理解能力強的職工來說，這種方式最合適，最有效。

但是，對于學習主動性差，閱讀水平不高的職工來講，可能從來不會打開手中的宣傳冊學習。這就會導致失去預期的培訓效果。

3.組織未遂事故討論分享活動

對發生過的未遂事故原因、教訓，通過分析討論的形式進行學習。這種方式可以讓職工充分的參與，每個人可以針對未遂事故，發表個人的見解。這種方式，可以讓參與討論的職工對未遂事故的前因后果，事故教訓等留下深刻印象，學習效果比其他方式好。

分析討論形式的學習，缺點是參與的人數不能太多，一般5人左右，最多不能超過10人。同時，對于日常不善言辭，羞于表達的職工來說，這種方式的可行性較差。

4.將未遂事故制作成視頻進行觀看學習

目前，國家應急管理部門經常會將發生過的重大事故的經過、原因、教訓以及對責任人的處理情況，制作成警示教育視頻，進行宣傳教育。未遂事故也可以制作成類似警示視頻，進行培訓學習。視頻形式最大的優勢在于可視化強，特別是那些難以用語言和圖片表述的事故細節，可以通過視頻淋漓極致的展現，對提高未遂事故的培訓效果，很有幫助。同時，觀看視頻也更容易集中職工的注意力。

制作視頻培訓的缺點是，專業性強，成本高。日常用手機拍攝的視頻，可視效果差。因此，一般需要委托專業的視頻制作工作室等機構完成。

總之，在日常未遂事故培訓過程中，不必拘泥于特定的培訓形式，可以根據未遂事故本身的特點和企業的基本情況，有針對性的選擇以上任何一種或多種培訓方式。不管哪一種培訓形式，只要能起到良好的效果，讓更多的人了解、掌握未遂事故的經過及教訓就達到了培訓的目的。

（三）未遂事故匯報

未遂事故的匯報，是未遂事故管理的重要環節。只有職工積極匯報所有發生的未遂事故，我們才可能開始管理未遂事故。

對未遂事故的匯報形式，下面進行介紹和分析：

1.逐級匯報

一線職工將需要匯報的未遂事故，寫出書面的匯報材料，首先報告給直接領導，如值班長，然后值班長再報給車間主任，最后車間主任匯總整理，報到安全科。

這可能是目前事故匯報的最常見方式。這種方式的特點在于“層層逐級匯報”，這樣可以實現對未遂事故的“甄別和篩選”，同時也可以讓更多管理層參與到未遂事故管理中。

但是，根據筆者多年未遂事故管理的經驗，隨著未遂事故管理的常態化，天長日久，這種方式略顯“程序煩瑣”。越來越多的一線職工，不愿意為了“匯報未遂事故”而專門寫匯報材料，而且還要經常找領導匯報。

2.直線匯報

職工將發生的未遂事故，在第一時間直接匯報給公司制定的一個負責人，如安全員。然后，由該名負責人收集整理匯報的材料。

這種方式可以極大簡化匯報程序，對于匯報者而言節省了匯報的成本。但是，各級管理人員的參與程度下降。

3.口頭匯報

為進一步簡化未遂事故匯報程序，筆者根據多年未遂事故管理經驗，嘗試了“口頭匯報”模式。即，由未遂事故發生后，匯報者及時通過電話、微信或當面匯報的方式，報告未遂事故。

這種不用紙質匯報表的方式，進一步方便了匯報人，免去的手寫材料的過程。對于不善于書面語言表達的職工，該種方式很受歡迎。但是，這種方式增加了管理部門的日常工作量。

無論哪種匯報方式，只是形式上的不同。企業可以根據自身實際情況選擇使用。但是，未遂事故匯報最關鍵的還是激發匯報者的積極性。

對于激勵匯報的形式有多種多樣，包括發放獎品、現金獎勵、公開表揚、評比獎勵等。

筆者在多年未遂事故管理中發現，獎勵的形式最好是“因人而異”，對于“愛面子”的職工，要加大表揚力度，喜愛小物件的職工，可以發放獎品，喜歡“金錢”的職工，可以發放現金。“投其所好”是選擇激勵方式的基本原則。

此外，無論哪種激勵方式，必須注意適度原則。筆者在多年未遂事故管理中發現，過度的激勵會導致出現“謊報”情況。

（四）落實未遂事故整改措施

通過對未遂事故的調查，會發現日常安全管理存在的漏洞或隱患，落實問題整改措施，是未遂事故管理的核心和初心。只有將事故苗頭或征兆消滅在萌芽中，才能實現預防重大事故發生的目的。同時，對事故隱患的消除也是對未遂事故匯報者的積極響應，更能提高全體職工匯報未遂事故的積極性。

三、結束語

綜上所述，加強和持續開展未遂事故管理，是從源頭上遏制大事故發生的有效措施，是實現企業安全生產可持續發展的良策，也是保障人身不受損害的有效措施。本文通過介紹未遂事故管理對遏制重大事故發生的作用、探討未遂事故的管理方法，闡述了未遂事故管理的重要意義，充分結合了企業生產安全事故管理的特點，具有理論上的合理性與實踐上的可行性，能夠作為生產經營企業未遂事故管理的參考依據。