長期照護與醫療衛生體系整合—分立的研究綜述

陳誠誠

(北京信息科技大學 公共管理與傳媒學院，北京 100096)

2020年，國家醫療保障局、財政部印發了《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫保發〔2020〕37號)。該文件表明，隨著長期照護保險試點范圍的進一步擴大，老年人長期照護問題得到高度重視。在實踐中，長期照護與醫療衛生資源的關系越來越引發關注。兩者交叉或重疊的關系既表現在服務內容切割方面，也體現在保險費用的支付方面。例如，在現行試點城市中，有的地區明確規定了醫保住院期間中斷長期照護保險給付，有的地區規定在機構護理中醫療保險和長期照護保險可并行支付，制度支付內容和邊界上的交叉，造成了一定程度的資源管理低效。隨著老年群體日益高齡化、失能率攀升以及慢病發病率不斷提高，老年人對于長期照護和醫療衛生資源的雙重需求增加，而實踐過程中，兩者的邊界通常模糊不清。國際上，長期照護與醫療衛生體系保持著怎樣的關系？兩者的發展應該走向疏離，還是整合為一？如何從國際發展經驗中總結規律？未來我國應如何選擇，今后的制度擴面方案應著力于哪一方面？為了解決這樣的問題，本文通過整理相關文獻，對長期照護與醫療衛生體系兩者的文獻綜述和發展趨勢展開研究。

一、人口老齡化背景下醫療衛生及長期照護體系的變化

人口老齡化加劇，不僅使得醫保慢病支出和長期照護需求增加，而且帶來了長期照護與醫療衛生體系的發展變化。

(一)醫療衛生支出中老年人慢病支出增加

(二)長期照護需求增加

因老年衰弱導致的失能、失智風險增加，由此而引發的長期照護需求增加。研究發現，老年虛弱帶來三種趨勢：一是隨著高齡人口比重的增加，行動不便的人數在不斷上升。有研究顯示，芬蘭在20世紀80年代，65—79歲老人的行動能力(如上下臺階和行走)較強(7)Tommi T. Sulander，Ossi J. Rahkonen，Antti K. Vutela，“Funtional Ability in the Elderly Finnish Population：Time Period Differences and Associations，1985-99”，Scandinavian Journal of Public Health，Vol.31，No.2，2003，pp.100-106.。Parker等對瑞典統計年報的生活狀況調查(surveys of living condition)研究結果顯示，77歲以上老人行動不便、機能弱化的情況增加。二是因老化導致的身體機能喪失的程度在減少，但輕度失能的老人群體占比在增加。有調查結果顯示，美國老年人關節炎的發病率在增加(8)Reynolds S L，Crimmins E M，Saito Y，“Cohort differences in disability and disease presence”，The Gerontologist，Vol.38，No.5，1998，pp.578-590.，但因此而導致的失能卻在減少(9)Eileen M Crimmins，Yasuhiko Saito，“Trends in healthy life expectancy in the United States，1970-1990：gender，racial，and educational differences”，Social Science & Medicine，Vol.52，No.11，2001，pp.1629-1641; Freedman Vicki A，Schoeni Robert F，Martin Linda G，Cornman Jennifer C，“Chronic conditions and the decline in late-life disability”，Demography，Vol.44，No.3，2007，pp.459-477.；腦卒中和心血管疾病也出現了相似的情況(10)Eileen M. Crimmins，“Trends in the Health of the Elderly”，Annual Reviews of Public Health，Vol.25，2004，pp.79-98.。如果將失能粗略分為重度失能和輕度失能的話，根據統計，斯堪的納維亞國家的重度失能發病率變化不大(11)Parker Marti G，Ahacic Kozma，Thorslund Mats，“ Health changes among Swedish oldest old：prevalence rates from 1992 and 2002 show increasing health problems ”，The Journals of Gerontology：Series A，Vol.60，No.10，2005，pp.1351-1355.；而美國及西歐的研究則發現，重度失能呈現降低的趨勢(12)楊燕綏、陳誠誠：《銀色經濟條件下的醫療服務體系重構——辨析老年長期照護與醫療服務的關系》，《國家行政學院學報》2017年第2期。；歐洲各國的輕度失能人數呈現增加趨勢(13)Parker Marti G，Thorslund Mats，“Health trends in the elderly population：getting better and getting worse”，The Gerontologist，Vol.47，No.2，2007，pp.150-158; Perenboom，R J M，Van Herten L M，Boshuizen H C，Van Den Bos G A M，“Trends in disability-free life expectancy”，Disability and Rehabilitation，Vol.26，No.7，2004，pp.377-386.。荷蘭社會指數調查結果顯示，在1981—1996年間，需要機構保護的重度失能老年人數量幾乎沒有變化，但輕度失能老人數量在增加(14)Graham Patrick，Blakely Tony，Davis Peter，Sporle Andrew，Pearce Neil，“Compression，Expansion，or Dynamic Equilibrium? The Evolution of Health Expectancy in New Zealand”，Journal of Epidemiology and Community Health，Vol.58，No.8，2004，pp.659-666.。三是人均預期壽命的延長導致老年人失智風險加大，與長壽伴隨的一種病癥是阿爾茲海默癥與老年癡呆癥，其數量在全世界范圍內均呈現增加的趨勢(15)Angelique Mavrodaris，John Powell，Margaret Thorogood，“Prevalences of dementia and cognitive impairment among older people in sub-Saharan Africa：a systematic review ”，Bulletin of the World Health Organization，Vol.91，No.10，2013，pp.773-783; Rocca，W. A.，et al，“Trends in the incidence and prevalence of Alzheimer’s disease，dementia，and cognitive impairment in the United States”，Alzhermer’s & Dementia，Vol.7，No.1，2011，pp. 80-93.，僅2006年全世界就新增了2660萬名阿爾茲海默病患者(16)Wimo A，Jonsson L，Winblad B，“An estimate of the worldwide prevalence and direct costs of dementia in 2003”，Dementia and Geriatric Cognitive Disorders，Vol.21，No.3，2006，pp.175-181.。有預測顯示，到2050年每85名老人中將有一名阿爾茲海默癥患者。有研究發現，在非洲等欠發達國家里，阿爾茲海默癥的增加速度比發達國更明顯(17)WHO，The World Health Report：Primary Health Care Now More Than Ever，Geneva：World Health Organization，2008.。這三種趨勢均說明了老年衰弱引發的長期照護需求不斷增加。

(三)長期照護機構不斷發展

實踐中由于照護需求的增長，長期照護機構得到發展，慢病管理、社區服務項目不斷增設。從各國的發展經驗來看，專業的護理院出現之前，老年患者因病住院進入疾病穩定期后，具備一定康復護理功能的養老機構很少，而且即使能入住費用也無法報銷，因此產生了由長期入住醫院導致的社會性入院現象。在這一階段，從資源優化的角度出發，政府開始大力鼓勵發展具備一定康復護理功能的機構，并建立長期照護的籌資機制，讓老人進入疾病穩定期后從醫院轉至長期照護機構，同時不斷增設老年群體的慢病管理、社區服務等項目。

二、長期照護與醫療衛生體系整合—分立關系的研究綜述

伴隨著人口老齡化，老年群體醫療衛生費用支出大幅增加，長期照護體系也逐漸建立，國際國內對于長期照護與醫療衛生體系的關系存在爭論。醫養整合概念提出后，已有研究論證了長期照護和醫保支付的整合有利于老年人健康提升、心理機能增進(18)E Nolte，E Pitchforth，What is the evidence on the economic impacts of integrated care?，WHO，2014.。但也有研究認為，醫養結合有可能出現護理領域醫療化的現象，即加重醫療護理而忽視日常生活中的基本生活護理，由此推測醫療保險和長期護理保險兩個險種完全并軌將會導致醫療系統和護理本身的異化(19)劉濤、解正林、陳仲鈺：《德國的醫療與護理關系及其對中國醫養結合的啟示》，《中國公共政策評論》2020年第2期。。

(一)長期照護與醫療衛生體系的概念、范圍和區分標準

長期照護與醫療衛生關系的研究首先需要確定兩者的概念、范圍和區分標準。唐鈞指出，長期照護主要是生活照料性質的護理和康復，它的目標是維持和延緩，成本較低；而醫療性質的護理和康復，目標是治愈和恢復，成本較高(20)唐鈞：《長期護理保險與醫療保險應分工》，《中國人力資源社會保障》2015年第7期。。劉濤認為，由于身體肌體能力的持續下降和弱化導致的長期照護需求是和生命周期的發展息息相關的，身體機能的持續下降是一個長期性和持續性過程，具有“遠期性”“持續性”和“身體不可逆轉性”(或至少是不可完全逆轉性)的特征，因此，一旦具有長期照護的需求，通常這種需求會持續終身。如果是因為慢性疾病如心血管疾病等原因引發的照護，也同樣具有長期照護的特征，這構成了慢性疾病與長期照護的某種關聯，即醫養結合模式的正當性來源(21)劉濤：《德國長期護理保險22年：何以建成，何以可存，何以可行？》，南京財經大學“長期護理保險理論與政策研討會”論文，2017年9月15日。。勵建安從兩者的保障對象來進行分析，即用患者功能完善與否作為急診治療與長期照護的區別，認為改善患者功能的措施屬于醫療，如果功能改善無法實現，患者處于長期失能的狀態，則屬于長期照護保障體系的范疇(22)勵建安：《失能與失能評估標準研究》，長期護理保險評估標準研究結題會，2018年8月25日。。

(二)長期照護對醫療衛生資源的影響研究

(三)長期照護與醫療衛生體系的整合研究

一部分國家因地制宜，實踐了側重點相異的老年整合保健福利體系。比較有代表性的如：美國老人全方位照護計劃(Programs of All-Inclusive Care for the Elderly，PACE)；日本的社區整合管理等；英國依托于社區積極推進整合服務，主要舉措體現在居家照護(Home Care)中，將醫療服務和單一的照護服務進行整合(28)NICE guideline，http：//nice.org.uk/guidance/ng21.。20世紀70年代開始，丹麥隨著社會性入院導致醫療費用的增加，開始推行24小時居家照護服務，90年代從機構照護向居家照護轉型，并實施以家庭照護為主的自助照護服務方式，這一系列制度背景被稱為整合醫療照護(Integrated Health Care)的開始(29)Lis Wagner，“Integrated Health Care for Old People in Denmark”，Journal of Oita Nursing and Health Sciences，Vol.2，No.2，2001，pp32-39.。各國依據老人的實際需求將原有零散的服務進行了整合。

從各國的實踐中可發現，整合照料順利推行有其主要規律可循。為了有效地促進整合照料發展，Kodner強調應關注行政組織、服務共有、照護連接網絡建設、照護管理或案例管理，確保照護的連續性以及老人居住福利的實現(30)Dennis L. Kodner，“Consumer-directed services：lessons and implications for integrated systems of care”，International Journal of Integrated Care，Vol.3，No.2，2003，pp.1-7.。Kodner & Spreeuwenberg強調在整合照料中資金管理、行政組織、組織資源、傳遞機制和臨床等相互依存的必要性(31)Dennis L. Kodner，Cor Spreeuwenberg，“Integrated care：meaning，logic，applications，and implications—a discussion paper”，International Journal of Integrated Care，Vol.2，No.4，2002.。整理已有文獻可知，整合照料的順利實施離不開以下四個方面。一是整合與長期照護服務相關的行政組織。這意味著與被照料者最密切相關的需求鑒定、照護計劃擬訂以及照護質量追蹤的整合體系應得到完善。二是服務提供場所及服務遞送系統應統一。將服務供給歸總到一個地點不僅有益于實現以被照料者為中心，而且對于服務提供者和資金管理者等的溝通銜接也更為便利，對資源的優化、財政的安全也有積極影響。三是居住與照護服務應實現有機整合?；诰偷仞B老(Aging In Place)的理念，居家服務應實現醫療與照護以及其他社會服務的鏈接，保證照護的持續性以及服務網絡化體系的構建。四是以照護需求為中心提升個案管理或照護管理。針對照護者的需求評估，多種服務的協調成為整合服務的核心要素。

在實踐中，通過考察國際上典型國家的整合照料模式，可提煉整理出各國實現整合照料的構成要素(見表1)，被照料者為中心、共同協作、整合居住、質量管理等為六個國家試點或普遍實施的共同要素。

表1 各國整合照料實現的構成要素比較

(四)長期照護與醫療衛生體系的分立研究

醫療衛生體系的內容可細化為病前預防、慢病管理、急診治療、康復醫療、長期照護和臨終紓解六個部分。從實施獨立的長期照護保險制度的國家來看，通常由醫療保險支付急診治療和康復醫療的部分，由長期照護保險支付長期照護和臨終紓解的部分，但各國在病前預防和慢病管理的支付上仍有差異。例如，日本對于病前預防部分由長期照護保險支付，而德國和韓國目前并沒有把這部分劃為長期照護保險的支付范圍。另外，對于慢病管理部分的劃分也存在爭議，普遍將這部分劃為醫保支付范疇(如圖1)。

圖1 醫療保險和長期照護保險支付的各個板塊

三、結論與啟示

本文針對長期照護與醫療衛生體系兩者的關系與發展過程進行梳理，不僅厘清了各個發展階段中兩者的關系，而且梳理了兩者選擇整合或是分立的國際案例和經驗。具體啟示如下：

人口老齡化，帶來了慢病支出的增加和長期照護需求的提升，長期照護與醫療衛生的關系也成為熱議的話題。各國針對這些情況提出了不同的方案，但在實踐中出現了護理、醫療服務過于碎片化的問題，由此醫療衛生與長期照護服務走向整合。整合照料的概念之所以得到部分國家的認可和實踐，理由是以被照護者為中心，綜合調配組織醫療和照護服務，靈活、及時地滿足老年人的實際需要，其中的共同協作、整合居住、質量管理等要素是實現整合照料的關鍵。這些概念和實質內涵是我國在試點醫養結合的過程中需要吸收和學習的。

我國在試點過程中，部分地區對于長期照護與醫療衛生服務的界限并不清晰，出現了兩種“制度異化”的現象：一是長期醫療護理險的出現，如在青島和深圳試點早期，長期醫療護理被認為是急診治療的后期，在醫療機構里采用按照床日支付的方式。二是由于護理院里的絕大多數老年人存在長期照護和醫療服務兩種需求，因此既提供長期護理保險支付，又提供醫療保險支付，兩者均采取按照床位支付的方式。針對第一種情況，主要是由于目前的醫保支付中不涵蓋康復護理的部分，出現了“長期醫療護理保險”這一模糊不清的概念。隨著試點的深入和醫保支付政策的健全，試點地區逐步予以糾正。針對第二種情況，需要進一步明確長期照護與醫療護理的概念和保障邊界，同時應科學設計兩者的支付方式，使長期照護保險和醫療保險實現各自的功能。

我國的學術界對醫養結合的認識也存在不同看法。目前，國際經驗為我們提供了一定的參考，如果采取韓國服務給付為主的方式，那么按照屬地支付長期照護保險的方式更容易控制支付費用；如果采取德國現金為主的支付方式，就意味著不過多區分屬地，這兩種方式需要根據我國具體情況加以借鑒。按照目前我國的試點情況來看，韓國制度的支付原則更多被采納。此外，部分研究者強調長期照護的獨立性，認為老年人過度醫療化問題不容忽視，應實現長期照護體系的獨立，改變老年人過度依賴醫院的狀況，盡量讓老年人在具備一定康復、護理功能的養老機構或環境中生活。也是基于這樣的理念，我國試點了長期照護保險，這就無法回避醫療保險和長期照護保險的并行支付問題，醫療衛生和長期照護的邊界問題也是當前需要回應的焦點問題。因此，按照目前的發展狀況，與其從理論上切分兩者的概念，依照患者的身體狀態和機構類型區分兩者的支付方式是更為現實的參考做法。