改良穹窿結膜小切口術治療小兒水平斜視恢復眼位和視功能的研究

劉素江，韓愛軍，韓惠芳，高宇，王亞楠

河北省眼科醫院斜視與小兒眼科，河北邢臺 054000

斜視是因先天或后天因素導致眼外肌協調運動失常，雙眼無法同時注視同一方向的物體，可引起弱視、雙眼單視功能異常等，影響外觀美[1]。斜視多發生于兒童，發病率約為3%[2]。斜視的治療方法有多種，療程不一。斜視手術治療可迅速恢復雙眼視功能且兼顧美容，在保證療效的同時，也需要考慮手術切口，力求實現切口隱蔽、不影響術中操作、術后反應小、盡可能不留瘢痕。目前，臨床常用的切口有3種，分別是角膜緣切口、穹窿部切口、肌肉止點切口，近幾年也有微小切口的報道，但療效不理想，臨床較少使用。常規手術切口術后淚膜功能受損，且術后并發癥率高，對患兒術后視力和舒適度有影響[3]。不同手術切口對手術效果、淚膜功能有影響，選擇手術切口是斜視矯正手術治療的關鍵。基于此，該研究方便選取2017年7月—2020年7月該院眼科收治的水平斜視患兒120例作為研究對象，采用不同手術切口治療，旨在為臨床治療斜視尋求更優的手術方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院眼科收治的水平斜視患兒120例作為研究對象，按照入院編號采用信封均等法分為研究組和對照組，各60例。對照組患兒男33例，女27例；年齡3～11歲，平均（5.83±1.62）歲；病程6個月～3年，平均（1.85±0.39）年；外斜視35例，內斜視9例、麻痹性斜視6例、眼球后退綜合征3例、眼球震顫7例。研究組患兒男32例，女28例；年齡4～12歲，平均（5.98±1.53）歲；病程6個月～5年，平均（1.91±0.42）年；外斜視33例，內斜視10例、麻痹性斜視7例、眼球后退綜合征5例、眼球震顫5例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。該研究經醫院倫理委員會審批后實施。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①完善相關檢查，患兒診斷均為水平斜視，且具有手術適應證，無手術禁忌證；②在同齡兒童中視力無法達到正常水平；③雙眼屈光度差異在2.0 D及以內，看遠斜視度范圍在15～55 PD；④患兒及家屬均對該研究知情，簽署相關同意書。

排除標準：①雙眼弱視、服用藥物影響淚膜穩定性或淚液分泌患兒；②合并自身免疫性疾病、全身系統性疾病、腦部腫瘤、神經系統病變史等患兒。

1.3 方法

完善相關術前檢查，根據患兒情況擇期進行手術治療。

1.3.1 對照組 采用角膜緣梯形結膜切口術治療，結合手術實際需求進行麻醉，術中在角膜緣作梯形結膜切口，在與角膜相距1 mm處作一長度約7 mm的弧形切口，沿著切口呈放射狀切開約8 mm，分別分離肌間膜、韌帶，關閉切口。術后常規進行抗感染、對癥支持治療。

1.3.2 研究組 采用改良穹窿結膜小切口術治療，術前采用左氧氟沙星滴眼液（國藥準字J20100046）滴眼治療3 d，Tid。采用全身麻醉方式后，內直肌術手術切口呈弧形，與角鞏膜緣平行，位于鼻下與鞏膜緣相距6 mm處。外直肌術切口位于顳下與角鞏膜緣相距8 mm處。然后，切開Tenon囊深度直至鞏膜后放入steven斜視鉤，解剖標記為睫狀血管勾住直肌，steven斜視鉤在結膜下滑向肌腱，對Tenon囊和肌間膜進行分離處理，翻轉Guyton斜視鉤，經肌肉滑入雙彎曲后端，經切口斜向滑出Guyton斜視鉤頭端，然后充分暴露肌間膜，進行剪開處理充分暴露肌肉組織，分別進行銳性和鈍性分離。再分別完成肌肉節制韌帶、Tenon囊、肌腱膜的分離處理。Wright斜視鉤完成肌肉縮短或后徙手術，肌肉層采用可吸收縫合線縫合，固定淺層鞏膜，手術結束后進行結膜切口整復。切口小則原位對合，無需縫合處理；若切口大、對位不滿意，則完成結膜原位對合，無需縫合；若切口過大、對位不滿意，可間斷縫合處理后于結膜下方埋線，并在睡前涂抹氧氟沙星眼膏 （國藥準字J20160051）。術后進行常規抗感染、對癥支持治療。

1.4 觀察指標

①臨床療效：以正位率進行評估，治療后1周、1個月及3個月隨訪，采用三棱鏡+馬氏桿測量斜視度數，度數在10△及以內為治愈，度數在10△～20△為好轉，度數超過20△及以上為無效。治療總有效率為治愈率與好轉率總和[4]。②干眼癥狀評分：主要癥狀為干澀、異物感、灼燒感，無癥狀為0分，偶爾發生為1分，間斷發生為2分，持續性發生為3分，3項總分為0～9分，分值越高干眼癥越嚴重。③淚膜破裂時間（BUT）：采用YZB/津標準熒光濾紙條（天津，晶明0367-2004），將濾紙條一端折疊后放于顳側結膜囊內側，但不與角膜接觸，淚液開始浸潤紙條后囑患者眨眼，同時在裂隙燈鈷藍光進行觀察，最終瞬目直至睜眼期間內，角膜存在第1個黑斑的時間記為BUT。反復測量3次后取均值為最后的BUT值。④角膜熒光染色（CFS）[5]：完成BUT的測量后繼續在同樣儀器和條件下觀察角膜4個象限，記錄各象限內熒光色素染色情況：無染色為0分，染色呈點狀為1分，染色呈小片狀為2分，染色呈塊狀為3分，總分值0～12分。⑤基礎淚液分泌量（SIt）[6]：采用YZB/津標準淚液檢測濾紙條（天津，晶明0360-2004，5 mm×35 mm）測量，讓患者進入暗室，背光坐下，雙眼注視內上方，將紙條反折后放在結膜囊中外1/3處，自然垂下，專注注視前方，自然狀態下維持5 min，然后檢測濾紙濕潤長度。

1.5 統計方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

研究組治愈37例，好轉19例；對照組治愈18例，好轉28例，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者眼表功能恢復情況比較

治療前，兩組眼表功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組干眼癥評分、CFS評分降低，且低于對照組；BUT、SIt升高，明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者眼表功能恢復情況比較（±s）

表2 兩組患者眼表功能恢復情況比較（±s）

注：①表示與對照組治療后比較，P＜0.05；②表示與同組治療前比較，P＜0.05

組別時間干眼癥評分（分）BUT（s）CFS（分） SIt（mm）研究組7.28±1.62 8.11±3.19治療前治療后治療前治療后（3.82±0.95）①②3.75±1.21（11.02±2.58）①②（4.05±1.06）①②5.83±3.35（11.21±3.62）①②對照組7.19±1.66（4.73±1.02）②3.71±1.17（6.85±2.74）②8.24±3.25（6.52±1.08）②5.79±3.41（8.94±3.53）②

2.3 兩組患者術后并發癥比較

研究組術后發生結膜炎1例、結膜充血3例；對照組術后發生結膜炎4例、角膜水腫3例、結膜充血8例。研究組術后并發癥率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥率比較[n（%）]

3 討論

斜視屬于眼科常見的眼外肌病，致病因素多種多樣，目前多認為與外傷、遺傳因素、全身性疾病等相關[7-8]。斜視主要分為共同性斜視、麻痹性斜視，發病后雙眼無法同時注視同一目標，眼球運動受限制，病情持續會造成眼部干澀感、灼燒感、異物感，甚至進展為干眼癥，嚴重者視力受損。目前，臨床尚未完全闡明斜視發病機制，無特效治療藥物。矯正和手術治療是主要手段，主要是通過調節眼部肌肉組織，以矯正斜視，但在斜視手術中，常用手術治療中切口選擇多種多樣，常規結膜切口，術后發生結膜反應重、淚膜變化、角膜散光、角膜緣神經受損等[9-10]，導致術后裸眼視力受損，舒適度欠佳。臨床不斷改進手術技術，以期能取得最佳療效。

手術治療中的機械操作造成眼表損傷，手術切口凸起、炎癥、水腫等會直接使淚膜穩定性、眼表粘附功能下降[11]。且手術后結膜上皮細胞內核因子-κB、轉化生長因子-β1過度表達，引起炎性反應的發生，機體處于炎癥狀態下與淚膜相互影響導致淚膜功能改變，影響術后恢復[12]。因手術機械損傷、切口、縫線等刺激眼部，會掩蓋干眼相關癥狀。眼表麻醉后進行CFS評分、BUT、SIt等檢測，仍需臨床醫生明確干眼癥的診斷。該次研究中，研究組總有效率為93.33%，優于對照組總有效率76.67%（P＜0.05）；治療后兩組眼表功能恢復相比較，研究組干眼癥評分、CFS評分均低對對照組；BUT和SIt升高則優于對照組；術后研究組并發癥總發生率為6.67%，低于對照組的25.00%（P＜0.05）。手術創傷會加重炎性反應，進一步降低眼表功能，加上手術后角膜形態發生改變，也會直接導致淚液動力異常[13]。斜視進行手術治療對結膜、筋膜、眼外肌等進行分離，無法充分暴露術野，在勾取肌肉組織時容易發生滑脫、誤勾、漏勾，甚至會誤傷血管，引起出血，模糊術野，無法精準掌握針尖在鞏膜內具體走向和深度，可能會穿透鞏膜，術后發生肌肉滑脫、結膜神經損傷、角膜緣神經損傷、結膜充血及水腫等，也會造成淚膜功能不穩定，誘發干眼。該研究結果顯示，研究組治療后干眼癥評分明顯低于對照組（P＜0.05），表明研究組干眼癥發生情況優于對照組，李金玲[14]研究指出：64例患兒并發癥發生率為6.25%。術后6個月患兒散光度及視力水平均高于術前，總有效率為95.31%。朱丹等[15]指出：改良術后隨訪6～12個月，眼位矯正治愈率可達88.39%，眼球運動均正常，無嚴重并發癥。該研究結果與上述學者研究結果相似。考慮為改良穹窿結膜小切口位置隱秘，手術切口小，起初用于上下直肌和斜肌手術中，經臨床實踐應用后不斷更新改進，可用于臨床斜視矯正治療。該術式切口小，縫合對眼部刺激小，能充分暴露瞼裂區域，無手術瘢痕，并發癥發生率低，且美容效果好。切口與角膜緣相距較遠，減少對角膜緣干細胞損傷，通過維持細胞穩定性，實現淚膜功能的維穩。經手術操作錯位縫合結膜與肌肉斷端，不會引起粘連，降低手術傷口瘢痕形成概率；同時需要二次手術治療的患者無需受瘢痕影響，手術定位精準。但該手術方式的應用，對醫師操作技術要求高，手術進行時手術野區暴露欠佳，主刀醫師需具備豐富經驗；同時因為手術野區暴露問題，整個手術過程中結膜的分離、斜視鉤跨結膜、眼周肌肉的暴露等均會導致手術切口張力增加，操作不當即會擴大切口、撕裂結膜等，增加瘢痕、粘連形成概率。另有學者指出：Parks切口微創斜視矯正術成功率高，術后反應輕，瘢痕不顯，并發癥均輕微[16]。陳小虎等[17]研究發現：水平斜視患者微創治療后術后即刻治愈率%為76.7%與對照組的78.6%為較大差異；隨訪1年后觀察組治愈率為85.2%與對照組87.5%比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后舒適度及眼紅持續時間與對照組相比，差異有統計學意義。該研究結果與其具有相似之處。經臨床不斷應用，該院累積經驗改進該手術方式，故研究組CFS評分、BUT、SIt恢復均優于對照組，術后并發癥率低于對照組（P＜0.05）。考慮主要因為改良穹窿結膜小切口術中暴露肌肉術野時采用Guyton斜視鉤，前端鈍圓形，后端為垂直面，鈍圓形可直接鉤取肌肉，垂直面可固定肌肉，避免滑脫；鉤柄處雙彎頭設計可延伸至肌肉下，Guyton斜視鉤頭端經切口穿出，避免牽拉結膜，有利于減少創傷，縮小切口。利用Guyton斜視鉤雙彎特性滑入肌肉下，鉤頭經切口穿出，可保持切口原狀；另一方面，Wright及Guyton鉤在使用過程中未對結膜產生張力，勾取肌肉后不會滑脫，有利于充分暴露肌肉組織，不牽拉結膜，故切口無變化。改良后的小切口無需縫合，術后無需拆線，切口小，對位精準，切口不夾帶筋膜組織，切口良好愈合，有效降低術后并發癥率[18-19]。斜視多發生于兒童，改良后的小切口術后恢復好，不影響生長發育，且術后外觀恢復好，切口刺激小，無明顯眼部不適，符合醫患雙方對手術的要求。

綜上所述，改良穹窿結膜小切口用于兒童斜視的治療效果優于角膜緣梯形結膜切口術，顯著恢復淚膜功能，并發癥率低，安全有效，值得推廣。