血液透析聯合血液灌流治療血液透析腎性骨病患者的臨床療效分析

聶新平

江蘇省邳州市人民醫院腎內科，江蘇邳州 221300

腎性骨病是慢性透析患者最常見的癥狀之一。臨床表現為骨痛、骨質疏松、骨變形、骨折、肌無力、皮膚瘙癢等[1]。腎性骨病分為3種類型，高轉化性骨病、低轉化性骨病、混合性骨病，該文主要研究高轉化性骨病。高轉化性骨病生化檢查顯示低鈣血癥、高磷血癥、游離甲狀旁腺素升高等。目前臨床上常用活性維生素D制劑、含鈣磷結合劑(醋酸鈣或碳酸鈣)、不含鈣磷結合劑（碳酸司維拉姆或碳酸鑭）、鈣敏感受體激動劑（西那卡塞）等，但治療上有各自的適應證，部分患者服藥依從性差，且部分藥物價格較貴，治療受限。腎性骨病是由慢性腎功能衰竭、繼發性甲狀旁腺功能亢進、酸堿平衡失調等因素引起的磷、鈣、維生素D代謝紊亂所致，是慢性腎功能衰竭多見的一種并發癥[2]。這種并發癥可影響患者健康，因此有效治療非常重要。在終末期腎功能衰竭血液透析的患者中，腎性骨病的發生率很高，甚至高達100.0%[3]。為了探討其有效的治療方法，該研究隨機選擇該院2018年1月—2020年1月收治的血液透析腎性骨病患者共60例，數表隨機分兩組每組30例，觀察組的患者給予血液透析聯合血液灌流治療，分析了血液透析腎性骨病患者，在聯合透析灌流綜合治療后的成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇該院收治的血液透析腎性骨病患者共60例，數表隨機分兩組，每組30例，對照組男17例，女13例；年齡45～76歲，平均（52.77±2.77）歲；透析9～56個月，平均（24.71±2.55）個月；干體質量42～76 kg，平均（65.12±10.24）kg。觀察組男18例，女12例；年齡45～77歲。平均（52.12±2.55）歲；透析9～53個月，平均（24.62±2.67）個月；干體質量42～75 kg，平均（64.79±10.21）kg。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究所選取的病例經過倫理委員會批準，患者知情同意。

納入標準：①符合慢性腎功能衰竭（需維持性血液透析治療）標準；②知情同意該研究。

排除標準：①血液透析禁忌；②合并機體其他嚴重疾病，如惡性腫瘤干擾治療結果觀察的情況；③合并精神疾病等無法配合治療的情況；④合并嚴重感染和心力衰竭等機體功能障礙。

1.2 方法

給予對照組患者血液透析治療，治療如下：使用日本東麗透析機，聚砜膜透析器和碳酸氫鹽透析液。動靜脈瘺穿刺成功后，以注射用低分子量肝素鈣（國藥準字H10980166）作為抗凝劑，透析結束前30 min停藥。透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL/min，4 h/次，3次/周。治療3個月。

觀察組血液透析+血液灌流治療：使用日本東麗透析機，聚砜膜透析器，使用珠海健凡生物科技有限公司HA-130型樹脂灌洗器，使用碳酸氫鹽透析液。灌注器(靜脈端朝上，動脈端向下)和透析器垂直固定在透析機支架上,用3 000 mL肝素鹽水[(15 mg肝素）國藥準字H32020612]；500 mL生理鹽水]自上而下沖洗沖洗器和管道，將沖洗器串聯在透析器前。將灌流器和管道裝滿生理鹽水，靜置30 min，然后以50 mL/min的流速沖洗管道。在沖洗過程中，用水輕輕拍打透析器和沖洗器，排出內部空氣，并在靜脈末端反復用止血鉗夾住管子，提高血液阻力，使沖洗器內的沖洗液均勻分布。在血液透析和血液灌流治療2 h后，取下灌流裝置，然后進行2 h血液透析。總治療時間為4 h，透析3次/周。血液透析加血液灌流，每2周1次。治療3個月。

1.3 觀察指標

比較兩組SF-36量表評分（分值0～100分，越高生活質量越高），治療前后患者血β2-微球蛋白、血鈣、血磷和iPTH，總有效率。

1.4 評定標準

顯效：治療后骨關節疼痛、瘙癢等癥狀完全消失，臨床檢查顯示正常；有效：治療后，骨關節疼痛、瘙癢等癥狀明顯緩解，臨床檢查改善；無效：治療后癥狀、體征、臨床檢查與治療前比較無明顯變化，評定為無效[4]。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100.00%。

1.5 統計方法

采用SPSS 25.0統計學軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者SF-36量表評分比較

觀察組SF-36量表評分（94.12±3.23）分高于對照組（85.31±2.12）分，差異有統計學意義（t=12.490，P＜0.05）。

2.2 治療前后兩組患者的血β2-微球蛋白、血鈣、血磷和iPTH比較

治療前兩組患者血β2-微球蛋白、血鈣、血磷和iPTH比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組血β2-微球蛋白、血鈣、血磷和iPTH均改善，其中觀察組血β2-微球蛋白、血鈣、血磷和iPTH優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血β2-微球蛋白、血鈣、血磷和iPTH比較（±s）

表1 兩組患者血β2-微球蛋白、血鈣、血磷和iPTH比較（±s）

注：與治療前對比，#P＜0.05；與對照組治療后對比，*P＜0.05

組別時間血β2-微球蛋白（mg/L）血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L） iPTH（pg/mL）觀察組（n=30）33.45±4.12 1.82±0.22治療前治療后治療前治療后2.93±0.32 587.42±188.22（20.18±3.04）#*（2.31±0.35）#*（2.01±0.25）#*（298.35±147.25）#*對照組（n=30）32.45±4.11（26.31±2.07）#1.84±0.21（2.12±0.32）#2.92±0.33（2.46±0.22）#586.52±187.41（452.12±184.34）#

2.3 兩組患者總有效率比較

對照組顯效10例，有效12例，無效8例，對照組總有效率22例（73.33%）；觀察組顯效18例，有效10例，無效2例，觀察組總有效率28例（93.33%），觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.320，P＜0.05）。

3 討論

腎性骨病是慢性透析患者最常見的并發癥之一，近年來，隨著腎性骨病發病率的逐年上升，對腎性骨病的研究和分析也越來越多，受到了國內外的廣泛關注。從發病機制來看，腎性骨病主要是慢性腎功能衰竭患者鈣、磷、維生素D代謝紊亂，以及繼發性甲狀旁腺功能亢進和酸堿失衡引起的骨病。通過相關專家對慢性骨病發病機制的深入研究和分析，發現慢性骨病的發病機制是繼發性甲狀旁腺功能亢進和酸堿失衡所致。

腎性骨病的發病機制與以下因素有關[5]：腎性骨病的相關病因有鈣、磷、維生素D代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進、鋁中毒、代謝性酸中毒、軟組織鈣化等。從腎性骨病的臨床體征和表現來看，主要的臨床表現和癥狀是突發性骨痛，而且這種骨痛往往是全身性的，尤其是在腰部、背部、髖關節和膝關節等下半身的承重部位。然而，腎性骨病患者在運動或施壓時，疼痛會明顯加重，嚴重者會出現行走、抖動甚至站不起來的情況[6-7]。

腎性骨病的主要臨床特征是骨痛、骨折和骨變形。甲狀旁腺激素是調節人體內鈣、磷等元素代謝的重要激素，但當人體內甲狀旁腺激素水平過高時，會在體內蓄積，對人體產生一定的毒性作用[8-9]。同時，由于甲狀旁腺激素及其相關蛋白受體存在于人體的許多組織中，人體幾乎所有器官都是甲狀旁腺激素的靶器官。一旦慢性腎功能衰竭患者甲狀旁腺激素升高，就會通過各種系統表現出來，導致腎性骨營養不良、皮膚瘙癢、異位鈣化、肌肉無力等臨床癥狀[10-11]。

治療腎性骨病的有效措施是使血磷代謝和血鈣平衡，常規透析的方式借助擴散作用將小分子物質清除，但仍殘留中大分子[12-14]。而灌流治療則可有效克服常規透析的缺陷，其借助裝有固體吸附劑的過濾器過濾中大分子毒素而實現對全身毒素的有效清除作用，可減少透析不良反應的發生[15-16]。血液灌流可清除游離毒素，也可清除和蛋白質結合率高的毒物和脂溶性毒物[17-18]。而血液透析不能有效地清除上述物質，因此，在治療方面，綜合采取血液透析以及血液灌流，可更好提高治療效果，物質清除更徹底[19-20]。

該研究的結果顯示，觀察組SF-36量表評分（94.12±3.23）分高于對照組（85.31±2.12）分（P＜0.05）。治療前兩組患者血β2-微球蛋白、血鈣、血磷和iPTH比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組血β2-微球蛋白、血鈣、血磷和iPTH均改善，其中，治療后其中觀察組血β2-微球蛋白（20.18±3.04）mg/L、血鈣（2.31±0.35）mmol/L、血磷（2.01±0.25）mmol/L和iPTH（298.35±147.25）pg/mL優于對照組（P＜0.05）。觀察組總有效率93.33%高于對照組73.33%（P＜0.05）。王雪娜[21]的研究也顯示，血液透析聯合血液灌流治療血液透析腎性骨病患者的臨床療效達到91.7%，高于單純血液透析的69.4%，和該研究相似。腎性骨病又稱腎性骨營養不良，是慢性腎病患者鈣磷代謝紊亂、酸堿失衡、維生素D代謝紊亂和繼發性甲狀旁腺功能亢進所致的一種骨損害。這是慢性腎功能衰竭患者常見的并發癥之一。腎性骨病出現后，患者通常會出現骨痛和肌無力。如果不及時治療，讓腎性骨病發展到晚期，患者極易發生骨折和肢體功能障礙，嚴重影響其未來生活。尿毒癥是腎內科臨床常見病，主要由腎小球功能障礙引起，會使人體有毒物質難以有效排出體外，長期積累有毒物質會引起人體的病理變化。在尿毒癥的臨床治療中，一般以血液透析為主，但在臨床治療中，血液透析的效果并不高。血液灌流聯合血液透析能有效清除血液中的大分子毒素。有效彌補了血液透析的不足。血液透析是通過透析器在彌散、吸附、對流和超濾的作用下交換血液和透析液，從而排出體內的代謝廢物，糾正體內水和電解質的平衡失調。由于生物膜孔的限制，血液透析很難清除大中型毒素。血液灌流灌注器配有吸附劑，可以吸附血液透析無法去除的物質，達到加強凈化血液的效果。隨著尿毒癥患者腎功能的下降，還會出現酸堿平衡和電解質紊亂，導致代謝物和毒素的蓄積、多種證候的出現。血液灌流聯合血液透析治療尿毒癥的原理是血液灌流含有大孔吸附樹脂，吸附能力強，能快速清除患者血液中的各種毒素。還可避免食欲不振、皮膚酸癢、骨痛、高血壓等不良事件。

綜上所述，血液透析聯合血液灌流對于血液透析腎性骨病的治療效果確切，可有效改善病情，減少并發癥率的發生，提高生活質量。