國際三大醫院評審體系探討及啟示

盧思超，李璇，姚菲菲，鞠紅艷

深圳市前海蛇口自貿區醫院評審辦公室，廣東深圳 518000

醫院評審工作是實施行業監管，提高醫療質量與安全的重要手段，隨著國際關系日趨緊密，各國先進的醫院評審理念得以交流，評審標準經過多年更新和實踐，逐步趨于規范。目前國際醫院評審組織主要分布在歐美國家，其中醫療衛生機構認證聯合委員會國際部（Joint Commission International,JCI）、澳大利亞衛生服務標準委員會（Australian Council on Healthcare Standards,ACHS）、醫療透明管理制度與標準委員會（Kooperation für Transparenz und Qualit?t im Gesundheitswesen,KTQ）分別為美國、澳大利亞、德國的三大醫院評審組織。這三大評審組織有豐富的醫院評審經驗，提供的認證標準代表國際上先進的醫療質量管理標準，醫療服務機構通過參與國際醫院評審，提升醫院管理水平?，F報道如下。

1 基本情況

JCI成立于1998年，是美國醫療衛生機構認證聯合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）的附屬機構，用于認證美國以外的醫療機構，其核心理念是提高國際社會醫療服務的安全和質量[1]。

ACHS成立于1974年，全稱是澳大利亞醫療保健標準委員會。其附屬機構ACHSI成立于2005年，為澳大利亞以外的醫療機構提供認證服務。ACHS的宗旨是提升醫護服務的質量和安全水準[2]。

JCI、ACHS均為國際衛生保健質量大會（International Society for Qualityin Health Care，ISQua）的會員機構[3]，并通過了ISQua外部評估協會（ISQua External E valuation Association IEEA）的認證。IEEA并不直接為醫院或醫療保健機構提供認證服務,而是為全球衛生保健外部評估組織以及標準制定機構提供第三方外部評估服務。該機構/組織中至少有一套標準通過國際認證計劃（IAP）后，方可獲得IEEA的認證證書。IEEA認證可確保評估機構使用的標準、培訓和流程符合認證機構的最高國際基準[4]。目前全球89家機構/認證組織是ISQua的會員機構，除了JCI和ACHS以外，還有中國臺灣的財團法人醫院評鑒暨醫療品質策進會、印度的6西格瑪之星醫療保健、英國的CHKS、全球醫療保健認證（GHA）、南非衛生服務認證委員會（COHSASA）、瑞士日內瓦的國際醫院聯合會（IHF）等[3]。

KTQ有限公司于2000年在聯邦衛生部（Federal Ministry of Health）的資助下成功完成了試點，于2001年正式成立。KTQ有自己的培訓學院、認證機構、顧問委員會、仲裁機構等。顧問委員會由德國醫學協會（B?K），德國醫院協會（DKG）和德國護理委員會（DPR）組成，確保與醫療保健實踐工作的直接聯系。秉承“從實踐到實踐”、公開透明、精細劃分、循環管理的理念[5]。在內部外部實現透明質量管理，對內：透明度是質量管理的先決條件；對外：向患者和家屬及公眾開放信息。

2 評定標準及版本

JCI標準每3年修訂1次，目前使用的是第7版標準，見表2；已于2021年1月1日生效，分4個部分共12條評審要求、297條標準、1 266個衡量要素[6]。ACHSI使用的是EQuIP6標準，見表3；評估和質量改進計劃（EQuIP）于1996年推出，目前使用的是第6版。是針對醫療機構的質量評估和改進計劃，旨在支持卓越的患者護理和服務[7]。KTQ目前使用的2021年版KTQ手冊[8]，見表4。

表1 三大國際醫院評審體系基本情況

表2 JCI標準（第7版）內容

表3 ACHS EQuIP6標準

表4 KTQ手冊（2021年版）

3 認證基本流程及評審周期

國際醫療質量認證基本流程：根據評審組織要求提交相關數據，填寫自查報告，讓評審官了解醫院整體情況。然后提交申請，安排現場評審?，F場評審一般不超過1周，根據醫院規模指派現場評審官人數，評審官為醫療、護理、后勤專業。現場評審主要通過全面調查、訪談、追蹤驗證、文件回顧等方式評估醫院，并完成評審調查報告，評分通過后獲得認證結果。

JCI評審：前期工作：EAPP提交醫院相關情況及申請。評審期間：①向評審官匯報醫院服務總體情況；②文件回顧（制度、會議記錄、指南清單等）；③質量和患者安全領導訪談；④質量項目訪談；⑤患者追蹤、設備設施巡查追蹤；⑥院感系統追蹤；⑦設備后勤文件回顧；⑧藥事管理系統追蹤；⑨員工教育任職資質會議；⑩歸檔病歷回顧； 11供應鏈管理和循證采購訪談及追蹤；1 2安全文化及倫理框架訪談。評審官根據在醫院的追蹤結果和整體評估，對醫院進行評分，向總部提交評審報告。后期工作：獲得評審通過結果后，需要根據在評審中存在的不足，提交戰略改進計劃（strategic improvement Plan,SIP）。復審周期為3年。

ACHSI評審：①自我評價，完成差距分析報告；②通過ACHS“電子評估工具”（EAT）填寫調查前評估報告（調查前6周提交）；③組織全面調查：審閱文件、觀察各項服務運作狀態、相關人員訪談、調查驗證；④EQuIP調查報告；⑤獲得認證結果。復審周期為4年。

KTQ評審：①自我評估：通過KTQ軟件創建KTQ自我評估報告；②啟動認證程序：簽訂合同，查看自我評估報告，檢查申請文件；③外部評價：評審官通過視察、檢查文件、訪談等進行；創建KTQ訪問報告，并向KTQ GmbH提出建議頒發證書；④完成認證：頒發KTQ證書，收到KTQ訪問報告。復審周期為3年。

4 通過標準

4.1 JCI評審通過標準

①針對每條標準，得分至少達到“5”分；②針對每一章的標準，總分至少達到“8”分；③所有標準總分至少達到“9”分；④被認定“不符合”或“部分符合”的可衡量要素總數不超過之前24個月內按照醫院評審標準調查的醫院的平均值（標準差≥3）；⑤IPSG中沒有“不符合”的可衡量要素。

4.2 ACHSI評審通過標準

EQuIP各項標準評級分為初階級別（LA）認識；進階級別（SA）執行；標準級別（MA）評估；優異級別（EA）杰出；模范級別（OA）領袖。在EQuIP的所有強制性準則中，均取得標準級別（MA）或以上的評級且沒有收到“高優先度建議”，不存在重大風險。

4.3 KTQ評審通過標準

所有KTQ標準都需要完整的PDCA周期的描述。每個標準最多可以達到18分，結果由4個PDCA步驟的點值組成。P:3分；D：9分；C：3分；A：3分。滿分864分。每一章必須達到這章總分的55%。

5 結果

總結國際醫院評審的共同特點，主要有以下幾個方面：①醫院評審工作由第三方評審機構主導；②現場評審之前，通過相關電子軟件進行自我評價或申報；③采用統一標準對醫療機構進行評審，所執行的標準一般要通過ISQua外部評估協會（IEEA）的認證；④評分要求明確，評審官通過系統培訓，可以有效執行評審工作，例如KTQ手冊內有明確的評估體系，JCI也公布了具體評分細則，即如合格、部分合格、不合格的定義；⑤評審主要是對醫院流程及管理進行評價，較少涉及醫療技術水平；⑥周期性評審，為保證醫療質量和管理水平一直保持在較好水平，各種國際評審均有3～4年的復審周期。林曼娜等[9]提出國際醫療質量認證的目標是在院內形成持續質量改進和風險管理的文化氛圍，管理層和員工都懂得運用質量管理工具和風險管理的方法，理順及改善醫院診療每個環節的流程。

6 討論

隨著全球國際化發展的深入，中國與世界聯系越來越緊密，國際人員流動越來越大，涉外醫療需求量增加，國際同質化醫療質量管理通過公認的醫院評審評價得以體現。國務院辦公廳發布的《深圳建設中國特色社會主義先行示范區綜合改革試點實施方案（2020-2025年）》[10]中提出，支持在深圳開展國際前沿藥品臨床應用。探索完善醫療服務跨境銜接，建立與國際接軌的醫學人才培養、醫院評審認證標準體系。通過學習國際評審標準取人所長，結合我國去年公布的《三級醫院評審標準（2020年版）》，發揮醫院評審導向作用，促進醫院高質量發展，提升服務和管理水平。

①國際醫院評審工作仍以第三方機構主導進行。馬麗平等[11]通過問卷調研發現我國被調查人員認為第三方公司逐利性強，會影響評審結果的公正性和公信力，衛生行政部門主導醫院評審工作才具有權威性和公信力，國內等級醫院評審以衛生行政部門為主導進行。劉庭芳等[12]研究指出國家醫療機構認證組織應該是獨立的第三方機構，最初應該是政府引導與資助，逐步發展成具有獨立法人資格的公立或民間機構。國際醫療信息數據目前仍存在壁壘，國際醫院評審由他國政府機構介入的可操作性不大。

②定期更新醫療服務能力和技術水平標準。國際醫院評審面對的是各國醫療機構，無等級和專業之分，且各國醫療技術水平存在差異，故國際評審關注點是以患者安全、醫療質量和管理、工作人員、后勤支持等方面進行評價，對醫療技術水平沒有明確標準，這和我國等級醫院評審標準的第三部分現場評審內容基本一致。我國等級醫院評審增加了醫療服務能力與質量安全監測數據，對國內醫療系統更有導向性意義，推動分級診療，提升醫院技術水平，對醫院有更全面的評價。樊靜等[13]提出，用好醫院評審“指揮棒”作用，合理配置醫療衛生資源，各級衛生健康部門對醫院對應規劃級別的功能任務完成情況進行評審評價，醫院級別、等次應當與區域衛生規劃和其服務能力相協調。

③醫療大數據互聯互通。國際醫院評審中，在進行現場評審前，需要事先了解醫院，要求醫院填寫相關數據，但部分核心醫療信息數據國際間仍存在壁壘。國內等級醫院評審中不存在信息壁壘的問題，我國幅員遼闊，各地醫療信息統計發展水平不一致，部分依靠人工填報，故在監測數據的客觀性、信息化建設上，還有進一步提升的空間。

④明確評分標準要求。國際評審體系中，對評分標準說明較明確，對條款的符合度有相關說明和評分表，評審官通過培訓后，可以有效執行工作，例如KTQ手冊內有明確的評估體系，JCI也公布了具體評分細則，如合格、部分合格、不合格的定義。汪卓赟等[14]指出，通過專門的醫院評審系統、表格、手冊等工具開展評價，保證不同專家對同一醫院開展評審時評分沒有太大差異，實現審查工作的同質化。我國三級醫院評審標準（2020年版）出臺后，各省評分標準如何判定，對條款符合程度的評定，可以有更明確的解釋和說明。

⑤通過IEEA認證增加國際認可度。由國際三大醫院評審體系可見，我國醫院評審標準需要在國際上獲得認可，加快與國際接軌，需要在ISQua外部評估協會（IEEA）獲得認證。杜杏利等[15]指出通過ISQua的認證，有助于客觀評價評審標準的專業性、公正性和適用性，增進評審結果可信度和公信力，建立國際交流機制，增進國際認可度。目前深圳市衛健醫院評審評價研究中心作為第三方醫院評審評價組織，已成為ISQua的會員單位。通過在部分醫療機構進行試行并獲得國際相關認證，將加快構建與國際接軌的醫療衛生健康評審體系。