醫(yī)院開(kāi)展病案信息管理教學(xué)的探索與實(shí)踐

于平川

吉林省腫瘤醫(yī)院病案室，吉林長(zhǎng)春 130000

傳統(tǒng)的病案信息都是紙質(zhì)檔案，由于其占用空間較大，且不易保存、不利于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、查找困難等劣勢(shì)，已經(jīng)逐漸被電子化病案信息數(shù)據(jù)庫(kù)所取代[1-2]。電子化病案信息管理的優(yōu)點(diǎn)在于可以快速對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行查找、分析、統(tǒng)計(jì)，保存時(shí)間長(zhǎng)、可重復(fù)利用率高，而且可以對(duì)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行整合形成文字信息、圖像信息、視頻信息等，令病案信息使用者更加直觀地對(duì)病案進(jìn)行分析研究[3-4]。因此現(xiàn)在醫(yī)院廣泛采取電子病案信息管理技術(shù)對(duì)病案信息進(jìn)行管理，但是由于以往病案信息管理人員大多未接受過(guò)電子病案信息管理教育，甚至部分人員從未接受過(guò)病案信息管理教育，因此在病案信息管理過(guò)程中存在填寫錯(cuò)誤、存檔不及時(shí)、借閱不規(guī)范、檔案問(wèn)題較多等缺點(diǎn)，降低了病案信息使用者的滿意度，而且不能夠順應(yīng)當(dāng)代病案信息管理的需求[5-7]，因此在醫(yī)院開(kāi)展病案信息管理教育勢(shì)在必行。該次研究選擇2016年1月—2017年1月未經(jīng)病案信息管理教學(xué)管理人員整理的病案信息檔案500份進(jìn)行評(píng)價(jià)，另外再選擇2017年3月—2018年3月經(jīng)病案信息管理教學(xué)后病案信息管理人員整理的病案信息500份進(jìn)行比對(duì)，探討在醫(yī)院開(kāi)展病案信息管理教學(xué)的重要意義。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2016年1月—2017年1月未經(jīng)病案信息管理教學(xué)管理人員整理的病案信息檔案500份進(jìn)行評(píng)價(jià)，另外再選擇2017年3月—2018年3月經(jīng)病案信息管理教學(xué)后病案信息管理人員整理的病案信息500份進(jìn)行比對(duì)。期間病案信息管理人員沒(méi)有發(fā)生變動(dòng)，數(shù)據(jù)具有可比性，再分別抽取30名醫(yī)生以及50名護(hù)士對(duì)病案信息管理情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，調(diào)查其滿意度。所有參加者對(duì)該研究知曉明確，并簽署知情同意書,上報(bào)醫(yī)院經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 方法

①總結(jié)以往病案信息管理中出現(xiàn)的問(wèn)題，并針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題在開(kāi)展病案信息管理教學(xué)課程編制時(shí)作為重點(diǎn)項(xiàng)目，在授課時(shí)作為重點(diǎn)著重強(qiáng)調(diào)。②加強(qiáng)基礎(chǔ)培訓(xùn)，該院病案信息管理人員的現(xiàn)狀是多數(shù)病案管理工作人員并沒(méi)有接受過(guò)系統(tǒng)的病案管理培訓(xùn)，對(duì)病案信息管理的基礎(chǔ)知識(shí)很薄弱，因此從理論教學(xué)出發(fā)，讓病案管理工作人員能夠掌握更扎實(shí)的病案信息管理理論，才能在與實(shí)際工作內(nèi)容相結(jié)合時(shí)更加得心應(yīng)手[8]。③教學(xué)形式力求多元化，由于工作時(shí)間安排等客觀因素限制，該院開(kāi)展病案信息管理教學(xué)時(shí)以集體授課、網(wǎng)絡(luò)視頻授課和實(shí)操授課為主，讓病案信息管理工作人員通參與到學(xué)習(xí)當(dāng)中，真正能夠做到理論與實(shí)踐相結(jié)合。④擴(kuò)大受訓(xùn)人群，對(duì)可以對(duì)病案信息進(jìn)行調(diào)取、填寫的相關(guān)人員進(jìn)行常規(guī)的病案信息管理基礎(chǔ)教學(xué)，力求提高全院人員對(duì)于病案信息管理的重視度。⑤制定相關(guān)考核機(jī)制，對(duì)接受病案信息管理培訓(xùn)的相關(guān)人員的學(xué)習(xí)出勤情況、課堂學(xué)習(xí)狀態(tài)、作業(yè)完成情況以及考試情況都制訂相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，考核不合格者不能上崗，以增加接受培訓(xùn)人員對(duì)培訓(xùn)的重視度。⑥增加病案信息管理工作人員的思想教育培訓(xùn)，讓相關(guān)病案信息管理人員真正認(rèn)識(shí)到病案信息管理對(duì)醫(yī)院、患者、科研工作者、學(xué)者等群體的重要意義，主觀上提高在病案信息管理工作過(guò)程中的能動(dòng)性[9-10]。⑦授課頻次為2節(jié)/周，每節(jié)課時(shí)為1.5 h，每3個(gè)月為一學(xué)期，以此循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較培訓(xùn)前后兩組病案信息記錄合格率。考核標(biāo)準(zhǔn)：病案信息記錄及時(shí)、填寫清楚、完整、存檔有序即為合格。

②對(duì)比培訓(xùn)前后醫(yī)生和護(hù)士對(duì)病案信息管理的滿意度，利用該院自制滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)比，調(diào)查表主要包括病案信息記錄是否完善，借閱是否方便，填寫是否規(guī)范等5項(xiàng)，共計(jì)100分，≥80分代表非常滿意，60～79分代表滿意，低于60分為不滿意。滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后兩組病案信息記錄合格率比較

分別對(duì)隨機(jī)抽取的500份病案信息記錄合格情況進(jìn)行評(píng)比，接受病案信息管理培訓(xùn)以后的500份病案信息記錄的合格率為100.00%，明顯高于未接受病案信息管理培訓(xùn)時(shí)的97.60%的病案信息記錄合格率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 培訓(xùn)前后兩組病案信息記錄合格率比較

2.2 病案信息管理培訓(xùn)前后醫(yī)生及護(hù)士的滿意度對(duì)比

2.2.1 培訓(xùn)前后醫(yī)生滿意度評(píng)價(jià)對(duì)比 對(duì)30名醫(yī)生以及50名護(hù)士分別進(jìn)行病案信息管理滿意度調(diào)查，實(shí)施病案信息管理培訓(xùn)前醫(yī)生對(duì)病案信息管理滿意度為66.67%（20/30），實(shí)施病案信息管理培訓(xùn)后醫(yī)生對(duì)病案信息管理的滿意度為90.00%（27/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.811，P=0.028）。見(jiàn)表2。

表2 培訓(xùn)前后醫(yī)生滿意度對(duì)比

2.2.2 培訓(xùn)前后護(hù)士滿意度評(píng)價(jià)對(duì)比 實(shí)施病案信息管理培訓(xùn)前護(hù)士對(duì)病案信息管理滿意度為78.00%（39/50），實(shí)施病案信息管理培訓(xùn)后護(hù)士對(duì)病案信息管理的滿意度為96.00（48/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.161，P=0.007）。可見(jiàn)經(jīng)病案信息管理培訓(xùn)后醫(yī)生及護(hù)士對(duì)病案信息管理的滿意度更好。見(jiàn)表3。

表3 培訓(xùn)前后護(hù)士滿意度評(píng)價(jià)對(duì)比

3 討論

病案信息里記錄著與患者所有相關(guān)的基礎(chǔ)信息、檢查和治療所有過(guò)程的記錄還有醫(yī)保信息等，因此在醫(yī)院日常管理中占有較重要的地位[11-12]。具體可以從以下幾個(gè)角度闡述其重要性：①作為醫(yī)療糾紛時(shí)的有效證據(jù)[13]，近年來(lái)隨著人們的自我保護(hù)意識(shí)的提高，醫(yī)療糾紛事件發(fā)生率也在不斷攀升，但其中也不乏有個(gè)別醫(yī)鬧者想利用輿論等壓力提出一些無(wú)理要求，而病案信息的完整性在解決此類醫(yī)療糾紛，走法律途徑時(shí)可做為重要證據(jù)提供，使得醫(yī)院避免遭受不合理的要求以及因證據(jù)不足造成敗訴導(dǎo)致的負(fù)面影響[14]。②病案信息涵蓋了整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的所有內(nèi)容，因此也是考核醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)劣以及服務(wù)水平高低時(shí)的重要參考信息。并且有利于對(duì)患者出院后的后續(xù)情況進(jìn)行跟蹤[15-16]。③病案信息為醫(yī)療科研項(xiàng)目提供最真實(shí)、最基礎(chǔ)的信息數(shù)據(jù)，有了完整的病案信息，可以為醫(yī)療科研工作者提供最有效的數(shù)據(jù)支持[17]，并且利于科研工作者整合臨床工作中存在的問(wèn)題，開(kāi)設(shè)新的科研課題。④典型的病案信息還可以應(yīng)用在醫(yī)療教學(xué)中，為學(xué)生學(xué)習(xí)提供更加優(yōu)質(zhì)的教材資料[18]。⑤隨著我國(guó)對(duì)病案信息管理的重視度逐漸增高，完善的病案信息管理亦是醫(yī)院評(píng)級(jí)時(shí)需要考慮的重要參考項(xiàng)。

然而目前病案信息管理中存在著以下幾點(diǎn)問(wèn)題：①雖然各醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)開(kāi)辦了病案信息管理課程，但是學(xué)生在學(xué)校學(xué)習(xí)時(shí)過(guò)于注重理論學(xué)習(xí)，學(xué)生實(shí)踐能力不強(qiáng)，真正參與到工作中時(shí)理論與實(shí)踐結(jié)合不上[19]。②以往醫(yī)院以紙檔病案信息居多，對(duì)病案信息的管理也是側(cè)重于此，實(shí)施電子化病案信息管理以后，紙檔與電子檔不夠統(tǒng)一，導(dǎo)致信息繁亂，病案信息管理中不斷出現(xiàn)漏洞。③目前在職的病案信息管理人員多數(shù)年紀(jì)稍大，而且并未接受過(guò)系統(tǒng)的病案信息管理教育，甚至有一部分是由純文職崗位調(diào)配去做病案信息管理工作，并沒(méi)有醫(yī)學(xué)知識(shí)，在病案信息管理中只能起到錄入、保管的作用，對(duì)病案信息不能夠進(jìn)行有效地整合，使得大部份病案信息的實(shí)際功能沒(méi)有被深入地挖掘出來(lái)。另外部分人員對(duì)電子化管理系統(tǒng)的使用也不熟練，使得病案信息管理的效率大為降低。④部分病案信息管理工作人員對(duì)此項(xiàng)工作重視度不夠[20]，工作馬虎大意，造成病案信息管理工作出現(xiàn)人為漏洞。

由此可見(jiàn)，在醫(yī)院中開(kāi)展病案信息管理教學(xué)勢(shì)在必行，且迫在眉睫。該次研究對(duì)醫(yī)院開(kāi)展病案信息管理教學(xué)進(jìn)行了初步的探索，從研究結(jié)果上可見(jiàn)病案信息管理工作人員自接受病案信息管理培訓(xùn)以后，對(duì)500份病案信息進(jìn)行抽查，病案信息的合格率達(dá)到了100.00%，明顯優(yōu)于未接受病案信息管理培訓(xùn)前的97.60%（P＜0.001），該研究結(jié)果與李范等[20]對(duì)700份病案信息進(jìn)行抽查，病案信息的合格率達(dá)到了97.14%，明顯優(yōu)于未接受病案信息管理培訓(xùn)前的89.86%研究結(jié)果一致，說(shuō)明該方法正確可靠。

該研究中實(shí)施病案信息管理培訓(xùn)前醫(yī)生對(duì)病案信息管理滿意度為66.67%（20/30），實(shí)施病案信息管理培訓(xùn)后醫(yī)生對(duì)病案信息管理的滿意度為90.00%（27/30）（P<0.05）；實(shí)施病案信息管理培訓(xùn)前護(hù)士對(duì)病案信息管理滿意度為78.00%（39/50），實(shí)施病案信息管理培訓(xùn)后護(hù)士對(duì)病案信息管理的滿意度為96.00（48/50）（P<0.05）。可見(jiàn)在醫(yī)院開(kāi)展病案信息教學(xué)有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①在職人員接受培訓(xùn)，在思想上對(duì)病案信息管理已經(jīng)有了一定的認(rèn)識(shí)，因此在學(xué)習(xí)理論知識(shí)時(shí)更容易理解其重要意義，梳理出比較完整的工作思路[21-25]。②在醫(yī)院開(kāi)展病案信息管理教學(xué)，使相關(guān)工作人員利用業(yè)余時(shí)間即能受到比較系統(tǒng)的培訓(xùn)，不需要像在學(xué)校一樣的大塊時(shí)間，更有可行性[26-30]。③對(duì)于已經(jīng)在學(xué)校學(xué)習(xí)過(guò)的學(xué)生來(lái)講，在醫(yī)院開(kāi)展病案信息管理教學(xué)時(shí)更注重與實(shí)際工作的結(jié)合，這樣使得此部分工作人員能夠提升參與到實(shí)際工作中的速度。④授課模式多樣化，更加利于接受培訓(xùn)人員的理解與吸收，而且增加了學(xué)習(xí)的興趣。⑤醫(yī)院開(kāi)展病案信息管理教學(xué)在制定教學(xué)方案時(shí)從實(shí)際工作中出現(xiàn)的問(wèn)題出發(fā)，使得培訓(xùn)更加有針對(duì)性。

綜上所述，醫(yī)院開(kāi)展病案信息管理教學(xué)對(duì)提高病案信息管理質(zhì)量以及提高醫(yī)院整體的管理水平都有著重要的意義，值得廣泛開(kāi)展。