醫院政府采購行為內部風險控制的探究

吳雪梅

北京市海淀醫院醫療裝備科，北京 100080

隨著醫療體制改革日益深入，醫院的運營面臨著巨大的挑戰。政府采購環節是影響醫院運營成本的重要因素，對醫院各項工作的開展有重要影響。醫院政府采購涉及物資種類繁多，覆蓋各個科室，在具體業務活動中面臨多種風險[1]。當前，在新醫改不斷深入的背景下，相關政策文件也在不斷更新，像國務院辦公廳2017年7月發布的《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》，財政部2017年發布的《政府采購貨物和服務招標管理辦法》、2020年發布的《公立醫院內部控制管理辦法》《基本醫療保險醫用耗材管理暫行辦法》、醫耗聯動取消耗材加成，京津冀帶量采購，以及醫保DRG支付方式改革，越來越激烈的競爭使現代醫院經濟運行由粗放轉向精細，政策變化只能向管理要效益。防范各項業務風險，建立健全內控管理和風險監控，才能提高現代醫院高質量發展新效能。因此，有必要對醫院政府采購行為內部風險進行深入分析，防范財務風險、業務風險、法律風險和廉政風險，并提出應對建議[2]。

1 醫院政府采購的特點

醫院不但承擔公益性、非營利性的救治工作，還承擔一定的教學和社會服務工作，其采購也涵蓋方方面面，醫院政府采購的特點主要體現在以下方面。

1.1 品種多、數量大

醫院政府采購項目繁多，包括醫療設備、醫用耗材、醫療器械、化學試劑、辦公設備、辦公耗材、辦公軟件等，見表1。

表1 醫院常見政府采購項目

從上表可以看出，醫院政府采購的種類、數量、金額巨大，尤其以醫療設備和醫療耗材所占比例最大，且由于醫療設備和醫療耗材專業性較高，耗材分類更加精細，不同廠家、不同品質的設備、耗材對患者使用效果有很大影響，直接關系到醫療質量安全。這使醫院政府采購工作必須做到政策規范、流程嚴謹。

1.2 采購方式多樣

按照采購方式分類，醫院政府采購可以分為以下幾種：①公開招標，即醫院或采購代理機構發布招標公告，符合公告要求的供應商都能進行投標；②邀請招標，即醫院或采購代理機構從符合相應資格條件的供應商中隨機抽取3家以上供應商，以投標邀請書的方式邀請投標，采購的物資通常具有特殊性，只能從有限范圍的供應商處采購；③競爭性談判，即醫院談判小組篩選出符合資格條件要求的供應商，就采購項目的價格、參數進行談判，確定最終中標者；④單一來源采購，在物資來源渠道單一，需求緊急，難以進行公開招標時，從特定供應商處采購貨物、服務[3-4]。

此外，醫院政府采購還有其他采購方式，如集采目錄內定點采購、協議供貨、競爭性磋商、詢價采購等，不同的采購方式有不同的風險，也加大了風險控制的難度[5]。

1.3 政府采購平臺采購

在新醫改的背景下，為規范采購行為，控制辦公及醫用耗材價格，植介入耗材開始逐步實行國家和京津冀“3+N”帶量采購；收費耗材實行“一物一碼”身份證管理，全部上傳到京津冀采購平臺，醫院采購價格透明；辦公類物資、家具、設備在北京市政府采購電子平臺采購，醫院必須遵守國家、市、區的相關法律法規、政策文件的要求，嚴格執行網上平臺采購，接受平臺的監督，推進集采工作常態化開展。

2 醫院政府采購行為內部風險分析

2.1 內控環境不佳

我國醫院普遍將狠抓醫療質量作為第一管理要點，院長、副院長多由醫學素養精湛的醫生擔任，這在確保醫療質量方面起到了很大效果，但也在一定程度上忽視了醫院內部控制建設，醫院領導層、普通職工對內部控制的必要性、風險防范的意義認識不足。長此以往，醫療質量導向文化與內部控制管理文化的沖突必然會增加采購風險。

例如，對某醫院包括設備科、基建科、藥劑科、信息中心等12個涉及采購業務的科室進行問卷調查，結果表明70%以上的職工風險意識不足，大概了解政府采購風險的員工只占49%，高達23%的員工基本不了解政府采購風險。可以說，醫院職工的采購風險意識普遍不強，從而很難對風險做出快速反應。與此同時，醫院也沒有建立風險應急機制，無法實現在事前和事后的風險管控，導致政府采購風險控制處于被動狀態。由于風險防范意識不足，沒有意識到風險管理和內部控制的重要性，醫院政府采購有可能出現政策違規、貪污腐敗、資源浪費、醫療安全隱患等問題。

2.2 風險評估缺失

在醫療改革不斷深入、醫聯體建設不斷推進的當下，醫院面臨的市場競爭越來越激烈，風險防范和內部控制的重要性也日益凸顯。但大部分醫院尚未建立完善的風險評估體系，不能快速識別風險點、應對風險[6-7]。

有的醫院針對內部控制出臺了相關規定，但由于沒有建立完善、有效的風險評估體系，不能形成閉環管理，從而無法真正起到內部控制和監督作用，風險控制流于形式的問題比較明顯。

2.3 內控管理缺失

①全責劃分不明確，未實現不相容崗位分離。不相容崗位分離是內部控制的重要措施，若多個崗位由同一人擔任，就很難實現崗位間的互相牽制，就有可能產生舞弊現象。像申請和審批、審批和執行、執行和驗收、驗收和記賬、和付款都屬于不相容崗位，必須實現崗位分離。但有些醫院出于節省人員費用，無信息系統監管，對采購執行、物資入庫、報表制作等環節并未嚴格進行崗位分離，甚至是由一人完成，這就有可能滋生腐敗[8]。

②合同管理不到位。醫院采購合同需要經過醫院加蓋公章方可生效，但部分科室為簡化采購流程，存在科室自行簽署合同、自行保管合同的現象。同時，對采購合同的歸檔也不到位，很多科室分別對采購合同自行歸檔，導致合同管理分散，日后查詢難度大，若與供應商發生糾紛也很難及時找出有利證據，使醫院陷入比較被動的局面。

2.4 信息溝通不暢

①內部信息傳遞不通暢。這主要表現為科室間信息溝通不暢。由于公立醫院信息系統不健全，很多流程還需要采用紙質文件，這一方面導致采購審批時間延長，另一方面導致不同科室的溝通存在時間差。再者，不同業務科室間、業務科室和管理科室間的溝通因專業方向不同而存在一定的難度，也會引起信息交流的延時。

②外部信息交流渠道不完善。醫院普遍將工作重點放在狠抓醫療質量上，缺少對行業競爭情況、市場動向的了解，對采購模式的研究不足，不重視學習國內外先進的采購模式，與市場的交流也非常欠缺，導致采購管理落后于市場的發展[9]。

2.5 內部監督不足

有效的內部監督離不開完善的組織架構和良好的監督制度。在組織架構方面，多數醫院都設置了紀檢監察科、審計科等科室，但工作人員多是從財務科抽調或非專業的紀檢審計人員，因此人員的專業性還有待提升。在制度方面，醫院制定政府采購各項規章制度，但制度落實和監督有待進一步提高，內部監督制度缺失的問題比較突出[10]。

3 醫院政府采購行為內部風險的控制

3.1 加強內控環境管理

①按照國家有關法律法規并結合實際，明確院長、主管院長、各職能科室及臨床業務科室的機構設置、職責權限、工作程序和相關要求，明確決策、執行、監督等方面的職責權限，形成科學有效的職責分工和制衡機制。

②提高人力資源管理部門員工的綜合素質，引導人力資源管理部門員工達到醫院期望的職業道德水平和勝任能力。人力資源管理涉及員工聘用、定崗、培訓、評價、晉升、薪酬等活動，其人才管理應受到高度重視[11]。

③定期開展有關政府采購、內部控制、提高管理水平、落實風險管理相關培訓與拒腐防變警示教育，將理論與實踐相結合，增強內部控制意識，規范內部經濟業務活動，強化權力運行制約。

3.2 優化內控風險控制

內控風險控制機制的建立能有效降低醫院政府采購風險，應包括以下幾個方面。

①明確采購業務內部控制目標。在設計采購業務內控目標時，一是要考慮醫院所能承受的風險范圍，二是要識別采購風險的主要類型，并根據醫院所處市場環境、自身抗風險能力來設計內部控制目標。根據醫院采購業務的基本環節，可以設置以下內部控制目標。見表2。

表2 醫院采購業務內部控制目標

②準確識別采購業務風險點并采取控制措施。醫院應結合過往采購經驗、同行采購經驗，對采購活動中有可能出現的風險點進行預測和識別，建立采購業務風險識別矩陣，見表3。

表3 醫院采購業務風險識別與控制辦法

3.3 健全采購業務控制

①落實不相容崗位分離原則。設置歸口采購管理辦公室，按照采購流程對所需貨物進行統一招標和采購。驗收時由使用科室、技術人員、采購人員、供應商四方進行驗收，在確保采購質量的同時，做到不相容崗位的分離[12-13]。

②加強對招標、評標的監督。由采購辦公室審核前期招標論證文件，確保所有采購活動都按照政府采購限額、政府集中采購目錄開展，避免采購業務不符合政府采購法的問題。評標時，在紀檢辦的監督下抽取評標委員參與招標，確保評標過程、招標結果公正、公平[14]。

③完善采購合同管理。一方面是要及時簽訂采購合同，在簽訂采購合同時，由各歸口部門確定合同對象，由法律顧問擬定、審核合同文本，避免合同風險；財務科審核合同預算資金；審計科審核合同資金審批文本；院辦按照合同會簽流程授權簽署。另一方面是做好合同歸檔，做好合同分類、標號及錄入，妥善保存。采購時產生的各類發票、付款憑證也應裝訂入賬，不得隨意泄漏。

3.4 信息化建設內部控制

①加強內部控制信息系統的安全管理，建立用戶管理制度、系統數據定期備份制度、信息系統安全保密和泄密責任追究制度等措施，確保重要信息系統安全、可靠，增強信息安全保障能力[15-16]。

②加強內部信息化的建設。將內部控制流程和要求嵌入信息系統，設立不相容崗位賬戶并體現其職責權限，通過信息系統規劃預算、論證、審批、采購、合同、驗收、入庫、出庫、處置等系統監控。

3.5 加強采購內部監督

①醫院內部審計部門和紀檢監察部門應制定內部控制監督制度，明確監督的職責、權限、程序和要求，有序對醫院采購工作開展定期監督檢查[17-18]。

②醫院依法依規接受財政、審計、紀檢監察等外部門對政府采購工作的監督檢查，對檢查出的問題及時整改落實，完善內部控制體系，確保內部控制制度有效實施。

4 結語

內部控制是保障組織權力規范有序、科學高效運行的有效手段。建立風險管理意識，完善風險控制機制，強化醫院政府采購內部權力運行的制約與監督，實現醫院政府采購環節風險全面管控。該文構建了醫院政府采購行為內部風險的控制機制，共包括“環境管理、風險控制、業務控制、信息化控制、內部監督”5個方面，旨在確保醫院政府采購工作合法合規，確保醫院財產安全完整，提高醫院采購效率，保障醫療安全，提高醫院的經濟效益和社會效益。