DRGs與傳統指標在臨床科室醫療服務能力評價中的應用

汪鳳梅，楊茹茜，王雪，顏洪

西南醫科大學附屬醫院整形燒傷外科，四川瀘州 646000

由于不同臨床科室學科專業間的差異性和特殊性，如何合理準確地對不同臨床科室進行醫療服務能力的有效評價一直是醫院管理的研究重點和難點。自上個世紀DRGs被引入中國后，因其涵蓋了醫療服務的產能、效率、安全3個維度6項指標，已經被廣泛地應用于臨床科室績效評價、科室排名等方面。長期以來都是通過醫院統計系統的業務量指標和粗放質量指標進行科室評價，將兩者結合進行對比研究甚少。故該研究擬通過DRGs指標和傳統指標進行臨床科室醫療服務能力評價比較，為完善臨床科室醫療服務能力評價提供方法學的參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文所用資料來源于某三甲醫院臨床科室2018年的出院病案首頁資料，選取DRGs工具中的總權重、病例組合指數（CMI值）、時間消耗指數、費用消耗指數和中低風險病死率5個指標；傳統指標選擇出院人數、危重患者比例、平均住院日、次均住院費用和病死率5個指標。DRGs指標通過“北京版DRG分組器（即BJ-DRGs）”分組后的結果為依據。

1.2 方法

秩和比法是一種非參數綜合比較方法，已被廣泛應用于衛生領域的多指標評價。其思路是首先對原始數據編秩，高優指標采用（式1），低優指標采用（式2）；然后通過熵權法計算各指標的權重。熵權法是通過指標數據來確定權重的一種客觀權重分析方法，能避免主觀因素的影響，得到較為科學的權重。DRGs各指標權重分別為0.2816、0.2276、0.1154、0.1417、0.2337，傳統指標各權重分別為0.2277、0.1083、0.1318、0.3481、0.1841；對 秩 進 行 加 權 后 根 據WRS=（式3）（其中i=1,2…,n；j=1,2…，m；Rij為第j項指標第i個值的秩）求得秩和比值，從而對科室進行綜合排序，其值越大，排名越靠前。

2 結果

研究發現：DRGs各指標綜合評價結果居前3位的是科室1、科室2和科室3；通過傳統指標綜合評價結果排名前3的分別是科室3、科室12和科室9；DRGs指標評價排名前十位的科室中通過傳統指標評價僅有4個科室，可見兩種指標綜合評價結果存在一定差異。變化較明顯的是科室4上升了33個名次，進一步分析得出科室4的CMI值和危重患者比例、費用消耗指數和次均住院費用這兩對指標的秩次差距較大，CMI值和費用消耗指數的秩次均遠高于危重患者比例和次均住院費用秩次，這就使科室4排名發生較大變化。另外科室34下降了27個名次，這與傳統指標中出院人數秩次遠高于DRGs指標的總權重秩次有關。見表1。

表1 DRGs與傳統指標在臨床科室評價中的排序結果

3 討論

醫院內部各臨床科室之間由于診治病種的差異及不同患者的特異性，技術水平也千差萬別，單用傳統的業務量指標和粗放的質量類指標進行科室之間的橫向比較可能有失公允[1]。由于每個科室的編制床位數不一致，如單純使用出院人次數進行科室收治容量的比較，僅從數量的多少進行判別意義不大，同時也沒有體現出科室收治患者疾病的疑難嚴重程度，雖然危重患者比例一定程度上可體現科室收治患者的危重程度，在相同級別醫院同類別科室之間比較有一定意義，但不同科室由于病種的巨大差異，此指標用于科室橫向之間的對比時是否具有可比性仍值得探討[2]。而DRGs是根據患者的主要診斷和主要治療方式，結合患者的個體特征（如性別、年齡等）進行分組，基于風險調整后的總權重能更加全面準確地反映醫療服務提供者的“產能”[3-5]，其值是基于疾病越復雜，消耗的費用或成本就越高的前提，通過治療病例的例均費用或成本計算得到的；CMI值主要反映科室治療病例的平均技術難度水平，其大小體現收治病種的疑難程度，一般來說CMI值越大，表明收治患者的病情就越復雜，消耗的醫療成本就會越高[6]。另外各科室病組的CMI標桿值是基于區域大數據進行測算的，其科學性肯定單比危重患者比例指標更優[7-9]。故用總權重和CMI值進行醫院內部各臨床科室的“產量”和“質量”比較更加符合實際。科室1的CMI值和危重患者比例均較高，但其出院人數相對較少，其DRGs排名第一；科室34的出院人數居醫院前列，但其CMI值和危重患者比例均較低，其DRGs排名也靠后，可見通過出院人數評價科室診療能力不太合適，沒有體現收治病例的難度，科室1和科室34通過兩種指標排序的位次變化主要受其病例難度的影響。

平均住院日的長短、次均住院費用的高低與患病的嚴重度、區域醫療水平和物價收費標準等息息相關，單純直接使用兩指標進行時間和費用的科室橫向比較，沒有考慮到不同科室收治疾病范圍和類別的差異。雖然兩者是低優指標，但一味地強調縮短平均住院日和降低次均住院費用，可能會打擊科室收治疑難病例的積極性，出現僅收治簡單病種、分解患者住院天數等不良現象，不利于科室技術水平的創新與提高。時間消耗指數和費用消耗指數是基于區域全樣本的平均水平計算的，對平均住院日和次均住院費用進行標化，其比較標準是“1”，若>1，則說明評價對象的時間消耗指數和費用消耗指數高于區域平均水平，有待進一步改進。通過時間消耗指數和費用消耗指數進行住院時間和費用的比較均是基于同一區域的標準，同時利用CMI值來衡量收治病例的疑難程度，這就更加客觀地體現各臨床科室治療同類病例消耗的時間和費用。科室7的平均住院日為11.39 d，超過醫院平均水平，其時間消耗指數為0.98，表明該科室時間效率較高，其DRGs排名較靠前；科室4的次均住院費用絕對值是最多的，但其費用消耗指數為0.90<1，說明科室4的費用效率與全行業平均水平相比表現較好，故其DRGs排名較靠前，而兩科室通過傳統指標的排名（科室7排名22，科室4排名37）均很靠后，發現直接通過平均住院日和次均住院費用的高低對科室進行排名有失公允。

粗病死率單純指科室死亡例數與診治例數之比，其值高低與疾病難易程度和治療病例數有關[10]。為降低此指標值，科室可收治簡單疾病從而做大“分母”或減少疑難疾病收治從而縮小“分子”，故直接用病死率進行不同科室的治療水平評價并不能體現各科室真實水平[11-12]。中低風險病死率作為DRGs的安全評價指標，代表疾病本身導致死亡概率極低的病例病死率，而一旦發生死亡，提示臨床或管理過程存在問題，其值越小越好，通過中低風險病死率進行臨床科室的安全評價單比簡單的粗病死率更優[13-15]。如科室38粗病死率僅0.875%，而中低風險病死率為1.23%，雖然其粗病死率很低，但其DRGs綜合排名為最后一名，因與全行業水平相比，該科室有待進一步分析導致中低風險病死率較高的原因。科室7的粗病死率為1.17%，中低風險病死率卻為0.00%，其DRGs綜合排名第7，傳統指標排名為第22名，可見經過調整后的病死率進行科室比較更加合理。

4 展望

從不同科室、亞專科的臨床差異來看，只能通過系統、科學的風險調整才能提高績效評價的可靠性。DRGs評價指標在醫院內部臨床科室的醫療服務能力評價方面充分考慮到患者的疾病嚴重程度和治療方式，基于DRGs相關指標的醫院臨床科室醫療能力評估體系打破了科室間病種的差異，很大程度上克服了以往不同醫院、不同科室病例間不可比的難題。該研究發現通過DRGs評價指標得到的綜合評價結果較傳統指標的評價結果更加貼近實際情況，評價更為科學合理，今后可作為客觀合理評價醫院不同臨床科室的有效方法。