脊髓損傷型胸腰椎骨折患者經改良椎旁肌入路手術治療的臨床研究

鄒文鋒 牛豐 吳權 王科艇

[摘要] 目的 探討脊髓損傷型胸腰椎骨折患者經改良椎旁肌入路手術治療的療效，為臨床治療提供參考依據。 方法 選擇2017年3月至2019年3月我院收治的90例脊髓損傷型胸腰椎骨折患者，通過隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組各45例。觀察組使用改良椎旁肌入路開展手術，對照組使用傳統后正中入路開展手術，比較兩組圍術期情況、視覺模擬評分法（VAS）、Cobb角、Frankel分級的變化及并發癥情況。 結果 兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組術中出血量、術后引流量均明顯少于對照組（P<0.05）;觀察組術后1周及6個月時VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）;兩組術后即刻及術后6個月時Cobb角比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組術后6個月Frankel分級比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組術后均無切口感染、手術部位血腫、椎弓根螺釘松動、斷裂等并發癥。 結論 經改良椎旁肌入路手術和傳統后正中入路治療脊髓損傷型胸腰椎骨折患者的療效相似，但經改良椎旁肌入路術中出血量、術后引流量更少，術后疼痛感更輕，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 胸腰椎骨折;脊髓損傷;改良椎旁肌入路;后正中入路;并發癥

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）28-0075-04

Clinical study of surgical treatment of thoracolumbar fractures with spinal cord injury via modified paraspinal muscle approach

ZOU Wenfeng? ?NIU Feng? ?WU Quan? ?WANG Keting

Department of Orthopedics and Traumatology， Ningbo Hospital of Traditional Chinese Medicine， Ningbo? ?315010， China

[Abstract] Objective To explore the curative effect of surgical treatment of spinal cord injury （SCI）-induced thoracolumbar fractures by modified paraspinal muscle approach， and to provide a reference for clinical treatment. Methods Ninety patients with thoracolumbar fracture with SCI treated in our hospital from March 2017 to March 2019 were selected and they were randomly divided into observation group（n=45） and control group（n=45）.The modified paraspinal muscle approach was used in the observation group and the traditional posterior median approach was used in the control group. The perioperative condition， visual analogue score（VAS）， Cobb angle， Frankel classification and complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in surgery time between the two groups （P>0.05）.The intraoperative blood loss and postoperative drainage volume in the observation group were significantly less than those in the control group（P<0.05）. The VAS score in the observation group was significantly lower than that in the control group at 1 week and 6 months after operation（P<0.05）.There was no significant difference in Cobb angle between the two groups immediately after operation and 6 months after operation（P>0.05）.There was no significant difference in Frankel grade between the two groups at 6 months after operation（P>0.05）.There was no complications such as incision infection，hematoma at operation site， pedicle screw loosening and fracture in both groups. Conclusion The curative effect of modified paraspinal muscle approach is similar to that of traditional posterior median approach in treating patients with SCI-induced thoracolumbar fractures， but the modified paraspinal muscle approach has less blood loss， postoperative drainage and postoperative pain.It is worthy of promotion and application.

[Key words] Thoracolumbar fractures; Spinal cord injury; Modified paraspinal muscle approach; Posterior median approach; Complication

胸腰椎骨折是臨床上常見的脊柱損傷類型，主要是由于外力所致的胸腰椎骨質出現連續性破壞，其中有20%～40%的患者合并脊髓損傷，也為臨床治療帶來較大的難度和挑戰[1-2]。脊髓損傷型胸腰椎骨折若得不到及時的治療，極可能造成截癱、大小便失禁等，給患者的生活質量帶來諸多不利影響。積極解除脊髓神經壓迫、促進腰椎功能恢復是該病的首要治療目的，傳統的手術入路主要選擇后正中部位，經由椎板剝離骶棘肌將手術區域顯露，方便椎板減壓，但該入路方式破壞了正常的生理解剖結構，術后有部分患者會存在長期的腰背部疼痛，影響恢復[3-4]。近年來，有研究提出經椎旁肌入路開展手術，但該方式不利于椎板減壓，不適宜應用于合并脊髓損傷的胸腰椎骨折患者[5]。本研究根據以往臨床研究總結經驗，使用椎旁肌間隙結合棘突旁有限顯露的改良椎旁肌入路方式，旨在探討其治療脊髓損傷型胸腰椎骨折患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2019年3月我院收治的90例脊髓損傷型胸腰椎骨折患者納入研究，納入標準：①符合脊髓損傷型胸腰椎骨折診斷標準[6]，并通過X線等檢查確診，Frankel脊髓損傷分級為A～D級，Denis分型為A型壓縮性骨折或B型爆裂性骨折;②單側，新鮮閉合性骨折;③受傷至手術時間<2周;④患者簽署本研究知情同意書。排除標準：①由于其余原因所致的椎體病理性骨折;②合并全身感染性疾病或局部皮膚感染;③合并凝血功能異常;④合并其余重要器官功能障礙;⑤未能完成隨訪。通過隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組各45例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準實施。

1.2 方法

對照組采用傳統后正中入路開展手術，具體方式如下：①全身麻醉，患者取俯臥位，將腹部懸空，在C型臂X線機的透視下，定位確認傷錐部位，常規消毒鋪巾;②由后正中線做直切口，將切口延長，直至傷錐的上下一個椎體，逐步將皮膚及皮膚組織依次切口，令腰背筋膜、棘上韌帶及棘突部位顯露，在雙側棘突椎板旁的位置，將椎旁肌剝離，同時將棘上韌帶、棘突間韌帶予以保留;③推動豎脊肌至外側關節突外緣，令椎弓根置入點顯露，將定位針置入，并在X線機的透視下，確定置釘位置滿意后，選擇合適長度的椎弓根螺釘置入，安裝連接棒，合適撐開幫助傷錐高度恢復，并予以固定;④根據不同患者神經受壓情況，實施椎板部分切除減壓，對于突出在椎管內的骨塊，使用特制的“L”形復位器對其進行打壓復位，并連接橫連桿，進行關節突后外側、橫突后方的植骨操作;⑤徹底止血后，仔細沖洗切口，常規留置引流管，縫合切口。

觀察組采用改良椎旁肌入路開展手術，具體方式如下：①全身麻醉，患者取俯臥位，將腹部懸空，在C型臂X線機的透視下，定位確認傷錐部位，常規消毒鋪巾;②由后正中線做直切口，將切口延長，直至傷錐的上下一個椎體，逐步將皮膚及皮膚組織依次切口，令腰背筋膜顯露，順著腰背筋膜的表面，由兩側進行剝離，在棘突旁開一個約2～3 cm的切口，并將腰背筋膜切口，鈍性分離肌間隙，令上下關節突顯露;③使用電刀將椎弓根進針點剝離顯露，置入椎弓根螺釘，置入方式同對照組，并于兩側安裝連接棒，合適撐開幫助傷錐高度恢復;④根據不同患者情況，硬膜明顯受壓的患者予以椎板減壓，順著傷錐棘突旁，小范圍剝離豎脊肌，顯露傷錐椎板和其上方位置的椎板間隙，實施半椎板切除或椎板間開窗減壓，對于嚴重椎管占位的患者，則接受全椎板切除減壓，在傷錐椎弓根內壁處，置入“L”行復位器，直至骨塊表面，并打壓復位骨塊，顯露小關節突、橫突部位后，進行植骨操作，根據患者情況判斷是否安裝橫連接桿;⑤徹底止血后，仔細沖洗切口，常規留置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標

①圍術期情況：記錄兩組手術時間、術中出血量及術后引流量;②疼痛情況：于術前、術后1周、術后6個月時，使用視覺模擬評分法（VAS）[7]評價兩組患者自覺腰背疼痛情況，分值范圍0～10分，得分越高表示疼痛感越強烈;③Cobb角：于術前、術后即刻及6個月時評價，Cobb角為傷錐上位椎體上終板和下位椎體下終板延長線之間所呈的夾角;④Frankel分級[6]：于術前及術后6個月時評價，其中A級表示感覺、運動功能完全消失;B級表示有不完全的感覺功能，隨意運動功能喪失;C級表示有不完全的肌肉運動功能，但不存在有用功能;D級表示有不完全的運動功能，可進行扶拐行走;E級表示感覺、運動功能正常。⑤安全性評價：記錄術后及隨訪期間并發癥發生情況。

1.4? 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件處理數據，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，組內比較使用配對樣本t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期情況比較

兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組術中出血量、術后引流量均明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組VAS評分比較

兩組術前VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組術后1周及6個月時VAS評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組Cobb角比較

兩組術前、術后即刻及術后6個月時Cobb角比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.4 兩組Frankel分級比較

兩組術前、術后6個月時Frankel分級比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表5。

2.5 安全性評價

所有患者均順利完成手術，無椎弓根螺釘傳入椎管等現象，手術切口均獲得一期愈合，無切口感染、手術部位血腫等并發癥，兩組隨訪期間無患者發生椎弓根螺釘松動、斷裂等情況。

3 討論

脊髓損傷型胸腰椎骨折的發生主要是由于外力因素，致使胸腰椎骨質發生連續性的破壞，并損傷脊髓功能，是臨床上常見的脊柱損傷類型，隨著近年來交通事故的頻發，該病的發病率也有著逐年增長的趨勢[8-9]。

手術治療是該病常用的治療方式，目的是恢復脊柱生理功能和神經功能，在傳統的手術方案中，應用較多的則是后路椎弓根棒系統內固定手術聯合椎管減壓，在入路方式上由后路正中切口，并通過對雙側棘突及椎板上的椎旁肌進行廣泛剝離，以暴露視野，再將椎弓根螺釘置入并行椎管減壓，該方式可較好的恢復脊柱功能[10-11]。但在臨床實踐中也發現，由于過程中需廣泛剝離椎旁肌，容易導致椎旁肌的神經支配功能發生缺血性損傷，患者術后會出現頑固性腰背疼痛等并發癥，影響遠期生活質量[12-13]。

隨著臨床醫學者對脊柱解剖結構的不斷研究，椎旁肌間隙入路等入路方式也逐漸開始應用于臨床，該方式由無需剝離肌，直接在分離肌間隙后則可達到關節突和橫突[14-15]。國內外已有較多實驗證實，和傳統的后正中入路相比，椎旁肌間隙入路可避免損傷椎旁肌，可明顯減少術后并發癥的發生率[16-17]。但也有較多研究指出，該方式會避開棘突兩側的椎旁組織，不便于術中椎管減壓，僅適用于單純胸腰椎骨折的治療，而合并脊髓損傷的患者并不適用[18]。近年來，有學者提出改良椎旁肌入路方式，主要是通過椎旁肌間隙結合棘突旁有限顯露來進行椎板減壓和骨塊復位，并認為該方式在適用于脊髓損傷型胸腰椎骨折患者[19-20]。

本研究結果顯示，使用改良椎旁肌入路的患者術中出血量、術后引流量明顯更少，且術后1周及6個月時的VAS評分也更低，通過分析原因如下：①術中對肌肉的剝離范圍小，不易對肌肉造成損傷，且手術僅在椎旁肌肌間隙內開展，術后肌肉復原時可自行壓迫止血，出現血腫的機率較小，有助于減少出血量及引流量;②由肌間隙入路可避免長時間的牽拉椎旁肌肉，且不需要廣泛剝離椎旁肌，避免對椎旁肌的神經支配功能的損傷，保留多裂肌深面的神經支配功能，有助于減少術后疼痛的發生率;③在肌間隙入路的椎弓根釘置入過程中，僅需輕微牽拉拉鉤就可令相應的關節突關節得以顯露，有助于減少損失，促進患者恢復。且本研究兩組患者在術后6個月時的Cobb角和Frankel分級比較，差異均無統計學意義（P>0.05），在改良椎旁肌入路中，僅需要切除一側的部分椎板，在最大程度保留關節突后方結構的同時進行骨塊復位，緩解神經和硬膜壓迫，有助于脊柱穩定性有效恢復，也顯示出改良椎旁肌入路不僅具有安全性的，也擁有較好的臨床療效。

但在臨床實踐中仍需注意以下幾點：①由于椎旁間隙入路的減壓過程中僅會對部分椎板予以切除，不能充分暴露椎管，在回擊椎管前方骨塊中有一定局限性，對于椎管占位高于1/3的患者或后方結構有嚴重損傷的患者不宜選擇該入路方式，應根據不同患者情況來決定最終的手術方式;②在椎管明顯受壓側僅需椎管減壓時，需注意避免對脊髓造成損傷和干擾;③雖然改良椎旁肌入路手術可較好的保留關節突后方結構，但手術也需選擇臨床經驗豐富的醫師，減少術中不必要損傷。而本研究也存在不足，僅觀察了術后6個月時的恢復情況，針對更遠期的療效及并發癥方面仍需延長隨訪時間持續驗證本結論。

綜上所述，經改良椎旁肌入路手術和傳統后正中入路治療脊髓損傷型胸腰椎骨折患者的療效相似，但經改良椎旁肌入路術中出血量、術后引流量更少，術后疼痛感更輕，值得應用推廣。

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（收稿日期：2020-10-12）