體外膜肺氧合(ECMO)技術的使用管理培訓

馬曉英 趙向珂 李付華 劉巖

[摘 要]管理培訓是指各種以提高企業及政府機構管理者組織管理技能為目的的教育活動。自1970年體外膜肺氧合技術（以下簡稱“ECMO技術”）開始使用以來，徹底改變了重癥監護室對于患者的支持療法方式，可以在常規治療失敗的情況下為患者提供心肺支持治療，同時ECMO治療方法還減少了患者對于有創機械的依賴，防止氣壓傷并讓心肺得到休息。因此，文章主要對ECMO技術在臨床中的使用培訓與管理進行探討，對管理培訓概念及相關理論進行論述，隨后分析指出ECMO在臨床中的使用培訓與管理，以此來提高臨床上對ECMO的應用效能，提升重癥監護室患者診療質量。

[關鍵詞]ECMO;使用培訓;管理培訓

中圖分類號：R197.3? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ?文章編號：1674-1722（2021）22-0085-03

管理培訓主要是管理知識、管理技能和態度的培訓。管理培訓可以幫助企業獲得管理的方法，來改變企業經營和管理上的一些不足之處，為企業的長遠發展服務。自ECMO即體外膜肺氧合治療技術應用以來，醫生對心臟呼吸系統或心肺功能不全的支持治療看法發生改變。ECMO治療可以分為心肺呼吸或心肺不全的患者提供數天的支持治療，該技術在1974年報道以來大范圍普及，從2016年到2011年，全球對ECMO技術的使用率就提升到80%以上[1]。典型的ECMO主要由血泵模式、沖氧器等一系列設備組成，該設備涉及體外循環，直接使用氧合器從血液中去除二氧化碳，在氧合后的血液會被輸送至患者體內，以減少呼吸機使用，避免患者肺受損可能性，經研究指出ECMO技術可以有效降低死亡率。

一、管理培訓及相關理論概述

（一）管理培訓概述

管理培訓是一個組織學習活動和提高學習效率的過程，是企業管理者和培訓專家依據組織戰略目標制定培訓政策、籌劃培訓項目，并付諸實施的過程。管理培訓理論主要包括培訓分析理論，即組織分析、任務或經營分析和人員分析;培訓評估理論，即著名的柯克帕特里克評估模型;終身培訓理論，應將培訓工作變成一個長期行為，以適應未來發展。管理培訓理論內涵豐富，文章主要對其中的三個理論進行論述[2]。

（二）相關理論概述

首先是學習組織理論。學習組織理論提出學習型組織是創新與發展并進的組織，組織內部的各成員通過不斷學習，擴大學習領域，提升其發展水平，所有成員都可在該組織內部實現自我突破、自我提升，提高其自身邏輯思維能力，推進自身全面發展。其次是成人學習理論。該理論把成人學習理論定位為幫助成人進行學習的科學，認為成人學習與兒童學習不同，不可直接采用兒童學習理論來運用到成人學習中，需要使用更加具有能動性的學習方法來幫助成人學習[3]。最后是人本主義學習理論。國外心理學家從自我實現和人性兩點出發，提出人本主義學習理論。該理論要求企業在員工培訓過程中要注重情感在培訓中發揮的作用，要做有意義的培訓，讓員工情感成為促使其提升自我能力的重要動力。

二、ECMO的使用培訓與管理

經過上述理論分析初步得知培訓管理的概念、基本內容以及ECMO，在下文將結合上述論述，提出ECMO的使用培訓與管理方案，為ECMO的有效使用提供助力。通過分析ECMO使用要點，下文具體論述將結合管理培訓理論，針對ECMO使用注意事項與常見并發癥預防培訓等幾個層面進行論述，具體培訓項目以及培訓過程如下。

（一）血流量及抗凝監測項目培訓方案

使用ECMO技術進行治療，涉及血流量以及血液抗凝，要求醫療人員時刻對血流量及抗凝情況進行監測。具體培訓步驟如下，在血流量監測方面，醫療人員需要定期觀測泵前的壓力，測量由靜脈輸出血液的壓力，以反映靜脈引流是否通暢。一般來講，泵前壓力在30mmHg以內，如常見的導管抖動、血流量下降、壓力增大都體現為引流不暢。若ECMO在運作中出現引流不暢情況，極有可能出現溶血問題。若出現溶血問題，且發現泵前壓力超出正常范圍，可能是在導管插入過程中導管位置插入不對、ECMO機器設備容量不足。當已經出現泵前壓力問題，應立即對泵前壓力問題產生的原因進行分析，并及時解決;當出現溶血問題，除對泵前壓力進行檢查之外，還需要對氧合器的壓力進行檢測，一般來講在正常運行狀態下，氧合器的壓力不超過300mmHg，過高的氧合器壓力可能導致氧合器內部出現血栓問題，若血栓問題較為嚴重，需要立即更換氧合器，以保障ECMO治療的順利進行。此外，在日常管理過程中值班護士以及值班醫生應在第一天以每小時一次的頻率對ECMO設備的運行進行監測，尤其是泵前壓力以及氧合器壓力。在一天之后需要以每三小時一次的頻率記錄泵前以及氧合器的壓力。

在血液抗凝監測方面，進行ECMO治療時患者的血液需要與大量非生理性的物質進行接觸，因此需要對患者進行全身的抗凝治療，避免血液凝固影響治療。在抗凝治療中，醫療工作者必須密切關注抗凝值，及時調整肝素用量，預防血栓的出現。具體的血栓處理方法是：置管前期，在患者的靜脈處注射100U&G的肝素，并在ECMO治療期間，每小時注射30U&G～60U&G的肝素，同時需要對ECMO的運行情況進行監測，具體的監測頻率為每6小時一次，根據監測中的數值變化來調整肝素用量，使該數值維持到180～220之間。當出現出血情況，需要將數值控制在140～160之間，在該過程中可以使用多功能的凝血檢測儀器進行檢測。為了不影響檢測效果，需要抽取患者的靜脈血進行檢測，儀器檢測完成后會自動生成檢測結果。

（二）機械通氣及氣道監護項目培訓方案

使用ECMO技術進行治療可以滿足呼吸衰竭以及心肺部功功能不全的患者機體內部的氧合需要，ECMO治療前期需要使用保護性的通氣策略，同時需要盡快停用鎮靜藥物以避免出現痰液引流或肺不張。首先需使用能夠充分發揮患者自主呼吸能力的治療模式，例如雙水平鎮壓通氣壓力、支持通氣等，保持氧濃度在50%，由責任護士以及治療師密切關注患者的呼吸以及血氧飽和情況，每4小時監測血氣指標，根據指標結果調整參數值，密切關注患者的潮氣量、氣壓峰值等數值。如果出現數值波動需立即通知主治醫生予以治療，以避免并發癥情況的發生。如果出現呼吸急促的問題，應立即遵從醫囑，使用鎮靜劑，將患者的呼吸頻率控制在每分鐘30次以下。

（三）并發癥預防及管理項目培訓方案

具體來講，使用ECMO技術后可能產生的并發癥主要包括以下幾種：第一種是患者出血。一般來講，在使用ECMO技術后，氣管切開的部分會有明顯的滲血，置管的位置也會出現出血，需要使用濕棉簽蘸取凝血酶粉涂于氣管、切開位置或穿刺位置，同時進行局部壓迫止血。第二種是栓塞的發生。為避免血栓發生，在交班時需要對患者的整體情況進行評估，預防患者腦血栓情況的發生，并每4～6小時觀察ECMO系統內部是否出現血栓，應使用聽診器或手電筒對ECMO設備外循環管路以及循環泵進行檢查。在目視條件下，若ECMO外循環管路出現深色塊且該色塊不隨著血液的移動所移動，則表明ECMO的循環系統內部已經出現血栓問題，若該血塊為5毫米以上，則需要更換ECMO循環設備。第三種是溶血問題，溶血問題是使用ECMO技術進行治療時的常見問題，為避免溶血問題發生，值班護士以及值班醫生需每4～6小時對患者的尿液顏色進行監測，如果患者尿液出現血色或深茶色時患者身體內部極有可能已經出現溶血問題，需要立即通知醫生予以解決。除觀測患者的尿液顏色之外，也需要對患者的血紅蛋白濃度進行監測，以避免溶血問題危及患者生命。當出現溶血問題后，需要立即對患者所使用ECMO血液循環系統中的氧合器予以更換，嚴重時需要對循環血漿進行更換。第四種是患者感染。當出現感染情況時，需要將患者放置于單人病房，并采用換風裝置，保持空氣干凈整潔，并加強消毒隔離，限制人員走動，避免交叉感染。同時在ECMO技術使用過程中需要保障管路穿刺裝置以及各種具有創面操作的干凈整潔，堅守無菌原則。在導管穿刺部位需要每天兩次使用消毒液進行螺旋消毒，消毒完成后需要用無菌薄膜覆蓋。當出現出血情況時，需及時更換敷料保持患處的干燥無菌。如果患者出現痰粘稠、咳嗽差等問題時，需要使用纖維支氣管鏡進行吸痰，防止黏痰瘀滯、肺不張、肺部感染等問題發生。同時需要謹遵醫囑，使用預防性的抗生素進行預防，避免患者感染。

（四）日常基礎護理項目培訓方案

為保障ECMO技術治療的順利進行，需要對患者進行適當的移動，但由于ECMO技術在治療時要求該移動幅度不應過大，所以醫護人員應在不影響患者血流量以及ECMO技術順利進行的前提下，每24小時一次為患者翻身。為防止患者出現褥瘡問題，需要在ECMO治療技術開展前期在患者的足根、肩肘等骨突位置增加保護貼，在患者身下使用防止褥瘡發生的床墊，及時清潔患者床墊，保證床墊干燥整潔，避免出現感染問題。由于在ECMO技術使用期間要在患者全身注射肝素，為預防口腔鼻腔的感染，需要每天兩次對患者的鼻腔、口腔用棉簽蘸取溫水進行清潔，同時適用漱口液每天兩次對患者的口腔進行沖洗，在操作時需要輕柔，避免出現鼻損傷、口腔損傷。由于使用ECMO技術需要運用到通氣管道，為避免對氣管造成損傷，需要使用多功能的口咽通氣管道進行插管[4]。

（五）管路管理項目培訓方案

使用ECMO技術進行治療，需要對ECMO技術的管路進行管理：首先在管路刺入方面，在注入患者靜脈以及頸內靜脈管后，需要在皮膚10～15em的位置進行導管穿刺，導管栓塞完成后，需要對穿刺位置進行縫合，以保障導管位置固定，同時在穿刺位置使用無菌布進行遮蓋。在ECMO技術使用過程中，需要有責任護士每天對ECMO的縫線位置進行換藥、檢查，避免導管位置移動，同時測量導管的外露長度，避免出現導管插入過深，進而影響ECMO治療的順利進行。其次在患者進行體位更換前，需要首先檢查導管的位置，隨后由3～5名護士幫助患者進行體位更換，這里的體位更換主要是指側翻[5]。在更換過程中，需要注意避免導管脫落，如果患者在體位更換過程中出現異動，可以使用約束帶對置管位置進行保護性約束，若躁動過大，必要時可以在有醫囑的情況下使用鎮靜劑進行鎮定。最后盡量不要在導管內部操作，如果需要在導管內部進行操作，則需在操作前停止血泵，關閉導管后再進行操作。

三、結語

文章主要對ECMO技術的使用培訓與管理進行探討，經過分析得知ECMO技術在日常使用中需要注意的問題較多，為此需要加強對值班醫生以及護士ECMO技術的培訓，幫助護理人員積累技術經驗，減少ECMO技術并發癥發生頻率，提高治愈率，從而為心肺衰竭以及呼吸衰竭患者的進一步治療提供機會。

參考文獻：

[1]強苑瑩.現代企業培訓中的通用培訓理論研究綜述[J].當代繼續教育，2013，31（04）：26-28.

[2]鄒蘭娟，宋亞敏，凌云.5例兒童心臟移植術后應用ECMO輔助的護理[J].護理學報，2021，28（12）：62-64.

[3]張星.西方員工培訓理論：從傳統到現代[J].中國城市經濟，2011（15）：309-310.

[4]鞏亞琴，支萍，錢金枝.體外膜肺氧合在重癥心臟病患者術后的護理管理體會[J].當代護士（中旬刊），2021，28（05）：47-49.

[5]楊淳， 徐永昊， 席寅，等. Workshop教學法在ECMO技能培訓中的應用[J]. 醫學理論與實踐， 2020， 033（005）：850-852.