不同輔助治療對宮腔鏡下宮腔粘連分離術后再粘連的療效比較

宋振飛

摘 ?要：目的 ?評價中重度宮腔粘連患者在行宮腔鏡下宮腔粘連分離術（transcervical resection of adhesion，TCRA）術后不同預防粘連復發措施的療效。方法 ?選取2016年6月～2019年6月因閉經、經量減少和不孕就診于費縣人民醫院內分泌不孕不育科，且經宮腔鏡在門診檢查確診為中重度宮腔粘連有生育要求的患者90例，按隨機數表法分為三組，每組30例。在行TCRA術后分別給于不同的輔助治療方法：A組（人工周期）、B組（Foley球囊+人工周期）、C組（宮內節育器+人工周期），且術后三組均規律雌孕激素序貫治療3個周期;A、B兩組分別于術后第1個月、第3個月行宮腔鏡檢查，觀察宮腔形態同時盡早分離新生粘連帶;C組于術后第3個月復查宮腔鏡，并行宮內節育器取出術。對比分析三組術后3個月的宮腔再粘連率、月經改善率、子宮內膜厚度，以及術后1年妊娠率。結果 ?術后3個月，B組患者宮腔再粘連發生率低于A、C兩組，月經改善率及子宮內膜厚度改善情況高于A、C兩組，差異有統計學意義（P<0.05）;B組臨床有效率高于A、C兩組，差異有統計學意義（P<0.05）;術后1年，B組妊娠率高于A、C兩組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 ?在中重度宮腔粘連患者行TCRA術后，給予Foley球囊放置聯合人工周期治療， 可以獲得較高的臨床有效率和妊娠率， 值得臨床應用。

關鍵詞：宮腔粘連;宮腔鏡下宮腔粘連分離術;雌孕激素序貫治療

中圖分類號：R711.6 ? ?文獻標識碼：A ? ?文章編號：1009-8011（2021）-16-0032-03

宮腔粘連（intrauterine adhesions， IUA）主要表現為月經量過少、閉經、不孕甚至反復流產等，是婦科常見病，嚴重影響女性生殖健康和身心健康，并且治療效果較差。目前，IUA在我國的發病率居高不下，并呈逐年上升趨勢[1-2]。其治療原則是恢復宮腔形態及宮腔容積，同時預防再粘連發生，促進子宮膜再生，提高妊娠率。目前，宮腔鏡下宮腔粘連分離術為臨床治療IUA的標準術式，是治療宮腔粘連的主要方法之一;但僅對輕度宮腔粘連療效顯著，對中度和重度宮腔粘連卻效果欠佳[3]。本文分析2016年6月～2019年6月收治的90例中重度宮腔粘連患者行TCRA術后，采用不同預防粘連復發方法的臨床資料，現報告如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選擇2016年6月～2019年6月因閉經、經量減少和不孕就診于費縣人民醫院內分泌不孕不育科，且經宮腔鏡檢查確診為中、重度宮腔粘連有生育要求的患者 90例，由同一術者實施手術?；颊甙措S機數表法分為三組，每組30例，均采用TCRA治療。患者的年齡、體質量指數、宮腔粘連程度等一般資料比較，不具統計學意義（P>0.05）。見表1?；颊呔炇鹑虢M同意書，獲得費縣人民醫院倫理委員會審核批準。

1.2 ?納入與排除標準

納入標準：①根據中國IUA分類標準[4]診斷為中重度宮腔粘連;②年齡<35歲，并有生育要求者;③患者均順利完成相關手術操作及全部療程且自愿參與本次研究;④本研究經醫院倫理學委員會批準通過。

排除標準：①合并雌孕激素治療禁忌證者;②合并生殖器官急慢性炎癥，子宮內膜息肉、子宮內膜癌等子宮內膜病變，以及輸卵管及卵巢病變者;③術前六個月有宮腔操作史者;④合并嚴重內外科疾病，無法接受該手術者。

1.3 ?治療方法

手術在月經干凈后3～7 d進行，術前1晚陰道擦洗，術前禁食6 h，術前15 min80 mg間苯三酚（生產企業：寧波天真制藥有限公司，國藥準字 H20057779，規格：40 mg）靜脈滴注，軟化宮頸;在靜脈麻醉及B超監護下行TCRA;術后三組患者基本恢復正常宮腔形態，至少可見單側輸卵管開口，手術結束。

1.2.1 ?A組（人工周期）

術后第一天開始服用戊酸雌二醇片（生產企業：拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171038，規格：1 mg），2次/d，2 mg/次，連服21 d，后10 d加服地屈孕酮（生產企業：Abbott Biologicals B.V.;國藥準字H20110221，規格：10 mg），2次/d，10 mg/次;月經來潮后第5天開始第2治療周期，共3個周期。

1.2.2 ?B組（Foley球囊+人工周期）

術畢宮腔內留置Foly球囊（生產企業：常州百瑞吉生物醫藥有限公司，國械注準：20153641542），球囊中注水3～5 mL，接引流袋，每日進行會陰擦拭兩次及每日更換引流袋，避免感染;術后第7天放出水，取出宮腔內Foley球囊;人工周期方案同組A。

1.2.3 ?C組（IUD+人工周期）

術畢宮腔內置入含銅宮內節育器（生產企業：煙臺計生藥械有限公司，銅270，中號）一枚，3個月后返院行宮腔鏡探查，同時取出宮內節育器;人工周期方案同組A。

術后，三組患者除常規予以抗生素預防感染外，還給予阿司匹林（生產企業：江蘇平光 制藥有限責任公司，國藥準字H32026317，規格：25 mg）75 mg/次，1次/d和維生素E（生產企業：浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準字H20003539，規格：100 mg）100 mg/次，1次/d，連續服用3個月。A、B兩組分別于術后第1個月、第3個月行B超及宮腔鏡探查，觀察宮腔形態同時盡早分離新生粘連帶;C組術后第3個月給予宮腔鏡探查+宮內節育器取出術;手術3個月后則通過電話隨防患者妊娠情況至術后1年。

1.4 ?觀察指標

對比三組臨床有效率及妊娠情況。比較宮腔再粘連率、月經改善以及經前期子宮內膜厚度。療效評價的標準。根據術后3個月情況，評估兩組治療效果[5]：治愈：基本恢復正常月經量，宮腔鏡探查基本恢復正常宮腔形態;好轉：月經量較術前增多，但仍較以往正常月經少;宮腔鏡下見宮腔較術前明顯增大，但仍有部分粘連形成;無效：月經量較術前無明顯變化，甚至經量減少至閉經，宮腔再粘連。有效率=（治愈+好轉）例數/總例數×100%。

1.5 ?統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件進行分析，計數資料[n（%）]表示，組間比較使用χ2檢驗;計量資料用（x±s）表示，組間比較采用F檢驗，當P<0.05時差異具有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?三組宮腔再粘連、月經改善、子宮內膜厚度的比較

宮腔再粘連發生率比較，三組患者之間比較無統計學意義（P>0.05）;月經改善率和子宮內膜增厚比較，B組改善情況高于A、C兩組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 ?三組臨床有效率及妊娠率比較

表3為三種治療方案的臨床有效率和妊娠率。在臨床有效率方面，B組>C組>A組，且B組和A組之間的差異有顯著性（P<0.05），而B組和C組之間、A組和C組之間均沒有顯著性差異。在妊娠率方面，B組>C組>A組，且A組和C組之間、B組和C組之間均具有顯著性差異（P<0.05），而B組與C組之間無顯著差異。

臨床有效率比較，B組有效率高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）;妊娠率比較，B組妊娠率高于A、C兩組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 ?討論

在正常狀況下，子宮內膜基底層完整，子宮內膜剝落不會出現宮腔粘連;但當感染、人流術等宮腔操作導致子宮內膜基底層受損時，可引發宮腔粘連[6]。從而出現月經量過少、閉經、不孕甚至反復流產等。隨著宮腔手術量逐年遞增，宮腔粘連的發生率也越來越高，成為影響女性分娩、妊娠、月經等方面的主要原因[7-8]。而TCRA為目前治療宮腔粘連的標準術式，TCRA不僅利于宮腔形態恢復，還可使患者恢復正常月經量，提高妊娠率[9]。研究顯示[10]，TCRA術后中重度宮腔粘連患者的復發率較高，嚴重影響女性的生殖健康。因此，尋找一種TCRA術后有效預防發生再次粘連的方法尤為重要[11]。

TCRA術后，子宮內膜損傷后的炎癥改變在數小時內即出現，術后2～3 d成纖維細胞增殖，5～6 d開始產生膠原纖維，1周后膠原纖維開始減緩，大約30 d后形成致密粘連，故術后屏障支撐可能與再粘連形成有關。本研究中B組患者術后3個月宮腔再粘連發生率明顯降低，且月經改善率及子宮內膜厚度改善情況均高于A、C兩組，差異有統計學意義（P<0.05）。B組臨床有效率高于A、C兩組，差異有統計學意義（P<0.05）。且術后1年，B組妊娠率亦高于A、C兩組，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，中重度宮腔粘連患者在TCRA術后予以放置Foley球囊、節育器，以及口服雌孕激素等輔助治療，對于恢復宮腔形態，防止再粘連，改善月經及術后妊娠情況方面效果顯著;其中，Foley球囊+雌孕激素序貫治療組效果尤為突出， 臨床應用價值較高。當然，本研究的樣本量較少、隨訪時間較短，對患者術后妊娠分娩率隨訪統計資料不足，有待日后擴大研究規模，加以完善。此外，應大力開展女性生殖健康教育，普及避孕知識，盡量降低宮腔操作的次數，從源頭上杜絕宮腔粘連的發生。

參考文獻

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