水療對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療效果meta分析

王立冬，謝 迅，郭野，王東海

前言

骨關(guān)節(jié)炎（OA）是最常見肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，以退行性軟骨變性為特征［1］，膝關(guān)節(jié)是其最常見負(fù)重關(guān)節(jié)［2］。臨床上，其特征表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛及與僵硬相關(guān)的退行性功能喪失和生活質(zhì)量下降［3］（Cross et al.2014）。65歲以上人群中，近25%存在與OA相關(guān)的疼痛和功能喪失［3］（Cross et al.2014），而我國(guó)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患病率為8.1%［4］。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）與肌肉無力、身體不活動(dòng)、嚴(yán)重關(guān)節(jié)退化、高度疼痛和癥狀性疾病進(jìn)展有關(guān)［5］。骨關(guān)節(jié)炎治療分為藥物治療、非藥物治療和手術(shù)治療［6］。藥物治療能有效減輕患者炎癥和疼痛，但在長(zhǎng)期隨訪研究中也產(chǎn)生了不良作用，如心力衰竭和高血壓等疾病［7］。國(guó)際臨床實(shí)踐指南強(qiáng)調(diào)了非藥物干預(yù)的重要性，推薦將教育和運(yùn)動(dòng)鍛煉作為髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)疾病的首要治療手段［8］。

運(yùn)動(dòng)作為一種治療慢性疼痛的重要方法，已被證明對(duì)患者癥狀和功能能力產(chǎn)生積極改變，并有助于減輕體重［9］，因此被強(qiáng)烈推薦用于治療KOA［10－11］。水療經(jīng)常被推薦為老年人的一種治療選擇，主要因?yàn)橥懟\(yùn)動(dòng)相比，該運(yùn)動(dòng)在一個(gè)相對(duì)安全的環(huán)境中進(jìn)行，其跌倒風(fēng)險(xiǎn)更低［12－13］。由于水的浮力，運(yùn)動(dòng)時(shí)各個(gè)方向阻力，人在運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的湍流以及水中靜水壓力，導(dǎo)致水中運(yùn)動(dòng)同陸基運(yùn)動(dòng)截然不同［14］。適度的水溫有助于減輕疼痛，靜水壓力可使患者周圍水腫變小，降低交感神經(jīng)活動(dòng)，從而減輕疼痛感［14］。

過往關(guān)于水療對(duì)KOA患者治療效果的系統(tǒng)綜述中，由于納入文獻(xiàn)偏少或納入多元（髖骨關(guān)節(jié)炎和膝骨關(guān)節(jié)炎）患者，并未得到水療對(duì)KOA患者積極作用。為此有必要更新現(xiàn)有研究，加以證實(shí)水療在改善KOA患者疼痛、身體功能及生活質(zhì)量等方面的積極作用。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

2名研究人員采用獨(dú)立雙盲方式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，對(duì)PubMed、Cochrane、Embase、Web of Science和CNKI（中國(guó)知網(wǎng)）等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。檢索日期為建庫到2021.3月。采用主題詞加自由詞相結(jié)合的策略進(jìn)行檢索。外文檢索詞為：“balneology”、“balneotherapy”、“hydrotherapy”、“Knee Osteoarthritides”、“Osteoarthritis，Knee”、“randomized controlled trial”和“randomized”等。中文檢索詞為“水療”、“膝骨關(guān)節(jié)炎”、“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”、“隨機(jī)”等。

以PubMed為例進(jìn)行檢索：

#1 Osteoarthritis，Knee OR Knee Osteoarthritides OR Knee Osteoarthritis OR Osteoarthritides，Knee OR Osteoarthritis of Knee OR Knee，Osteoarthritis of OR Knees，Osteoarthritis of OR Osteoarthritis of Knees

#2 balneology OR balneotherapy OR hydrotherapy OR aquatic exercise OR pool exercise OR water exercise

#3 randomized controlled trial OR randomized OR placebo

#4＃1 AND＃2 AND＃3

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

遵循PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta－Analysis）聲明，依照各研究所涉及的PICOS特征，制定文獻(xiàn)檢索、納入、篩選和排除標(biāo)準(zhǔn)。

1）納入研究類型：隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCTs）和聚類隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，文獻(xiàn)發(fā)表語種不限。

2）參與人群類型：為達(dá)到meta評(píng)價(jià)條件，所納入研究的參與者應(yīng)是被醫(yī)學(xué)診斷為KOA成年患者，這些患者沒有其他關(guān)節(jié)炎或其他可能影響關(guān)節(jié)的疾病，對(duì)具體年齡、性別、并存病和所使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)方面沒有限制。

3）干預(yù)類型：干預(yù)組為水療練習(xí)，對(duì)照組無額外活動(dòng)、常規(guī)治療或保守治療，對(duì)水療練習(xí)方案（如力量、有氧練習(xí)等）無具體限制。

4）結(jié)局指標(biāo)：應(yīng)至少包括KOA患者疼痛、僵硬或身體功能中的一種，若有可能，將提取關(guān)于患者生活質(zhì)量及身體癥狀等指標(biāo)作為次要指標(biāo)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；綜述、描述類文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；無法獲取全文文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

制作數(shù)據(jù)提取表格，由上述2名檢索人員獨(dú)立提取文獻(xiàn)基本信息、納入研究合格性再證實(shí)信息、研究對(duì)象特征信息、干預(yù)措施信息、結(jié)局指標(biāo)與結(jié)果信息，并評(píng)價(jià)研究質(zhì)量。以各研究最后一次觀測(cè)值數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，出現(xiàn)分歧時(shí)，若2人協(xié)商仍不能達(dá)成一致，請(qǐng)第三方仲裁解決。

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究指南建議，采取Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)”工具［15］進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚。在臨床試驗(yàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫中查找每個(gè)試驗(yàn)的研究計(jì)劃書，若有必要聯(lián)系原文作者，確定試驗(yàn)實(shí)施的具體過程。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）和95%置信區(qū)間（CI）表示效應(yīng)量，并通過分析納入文獻(xiàn)的研究特征，運(yùn)用I2統(tǒng)計(jì)量定量評(píng)估研究的異質(zhì)性，當(dāng)I2≤50%且P＜0.05時(shí)，表示各研究之間的異質(zhì)性可以接受，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；反之則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究主要運(yùn)用stata15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

文獻(xiàn)檢索和篩查過程如下（圖一），在各數(shù)據(jù)庫共檢索出390篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)155篇，通過閱讀題目、摘要進(jìn)行初步篩選后選定文獻(xiàn)32篇，進(jìn)一步對(duì)全文進(jìn)行閱讀，剔除含摘要、混合（膝骨關(guān)節(jié)炎和髖骨關(guān)節(jié)炎）患者和不符指標(biāo)文獻(xiàn)等，最終納入研究15篇。

圖一 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)和受試者特征

15項(xiàng)研究共計(jì)1205名KOA患者，樣本大小為24－305不等，各研究平均年齡為57－72歲，多為女性患者，7項(xiàng)為水療組 和 控 制 組［17，23－24，26－27，29－30］，5項(xiàng) 為 水 療 和 陸 基組［16，19，22，25，28］，3項(xiàng)為水療組、陸基組和控制組［18，20－21］。研究干預(yù)頻率多為2－3次／周，1項(xiàng)研究未提及每周練習(xí)頻率，1項(xiàng)研究以天為基本單位，連續(xù)練習(xí)21天。除1項(xiàng)研究未提及每次練習(xí)時(shí)長(zhǎng)外，各研究練習(xí)時(shí)間均在40分鐘及以上，水療組環(huán)境溫度多為32℃。

WOMAC：西安大略麥克馬斯特骨關(guān)節(jié)炎量表VAS：視覺模擬量表BBS：Berg平衡量表6WMT：6分鐘行走測(cè)試PPA：生理狀況評(píng)估量表TUG：計(jì)時(shí)起立行走BPI：簡(jiǎn)易疼痛量表SF36：36項(xiàng)生活質(zhì)量量表Qol：生活質(zhì)量KOOS：膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分ADL：日常活動(dòng)LEFS：下肢功能量表PGA：患者整體評(píng)估量表Yesavage：Yesavage老年抑郁量表EQ：歐洲生活質(zhì)量量表FACIT－F：慢性疾病治療－疲勞的功能評(píng)估EPWORTH：Epworth嗜睡度量表Lequesne Index：奎森指數(shù)50FWT：50英尺行走測(cè)試

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由于此類實(shí)驗(yàn)無法對(duì)參與者施盲，因此所有研究實(shí)施者和參與者偏倚都有高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。在結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)丟失和選擇性報(bào)告方面，所有研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚都較低，除1項(xiàng)研究未報(bào)告結(jié)局評(píng)估盲法外，其他研究都具有較低的結(jié)局評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。隨機(jī)序列和分配隱藏結(jié)果具有差異性，3項(xiàng)研究未報(bào)道隨機(jī)化方式，7項(xiàng)研 究未報(bào)道分配隱藏方式。

表1 納入研究基本特征

表2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.4 水療干預(yù)的meta分析結(jié)果

2.4.1 同控制組相比，水療對(duì)KOA患者關(guān)節(jié)疼痛的影響

研究共有11項(xiàng)研究對(duì)KOA患者疼痛進(jìn)行了測(cè)試，共計(jì)采用4種評(píng)分量表，其中4例為KOOS量表，4例為WOMAC量表，2例為VAS量表，1例為BPI量表。由于KOOS疼痛量表屬于正向結(jié)局（分值越高，治療效果越好），其他3種量表屬于反向結(jié)局（分值越低，治療效果越好），無法將兩類不同量表進(jìn)行合并，因此對(duì)疼痛指標(biāo)的評(píng)價(jià)需分開進(jìn)行。對(duì)KOOS量表下疼痛指標(biāo)進(jìn)行合并（圖2），結(jié)果顯示I2＝0，異質(zhì)性較好，總效應(yīng)量（SMD＝0.36，95%CI＝0.13～0.58）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。再對(duì)其他量表進(jìn)行合并分析（圖二），以各研究最后一次觀測(cè)值數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，結(jié)果表明總效應(yīng)量（SMD＝－0.76，95%CI＝－1.00～－0.51）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），無異質(zhì)性（I2＝0）。可以看出盡管采取不同疼痛評(píng)價(jià)量表，研究最終表明，同控制組相比，水療練習(xí)能夠減緩KOA患者疼痛。

圖二 同控制組相比水療對(duì)KOA患者關(guān)節(jié)疼痛的影響

2.4.2 同控制組相比，水療對(duì)KOA患者身體功能的影響

共4項(xiàng)研究對(duì)KOA患者身體功能進(jìn)行測(cè)試，合并所有研究后得到meta分析森林圖（圖三），結(jié)果顯示I2＝0，各研究同質(zhì)性較好，總效應(yīng)量（SMD＝0.36，95%CI＝0.13～0.58），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同控制組相比，水療能有效提高KOA患者身體功能。

2.4.3 同控制組相比，水療對(duì)KOA患者Qol的影響

共5項(xiàng)研究對(duì)KOA患者Qol進(jìn)行測(cè)試，合并所有研究后得到meta分析森林圖（圖三），結(jié)果顯示I2＝41.2%，異質(zhì)性適中，總效應(yīng)量（SMD＝0.28，95%CI＝0.01～0.56），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同控制組相比，水療能有效提高KOA患者Qol。

圖三 水療對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者其他指標(biāo)的影響

2.4.4 同控制組相比，水療對(duì)KOA患者身體癥狀的影響

5項(xiàng)研究對(duì)KOA患者身體癥狀進(jìn)行了測(cè)試，合并所有研究后得到meta分析森林圖（圖三），結(jié)果顯示I2＝0%，無異質(zhì)性，總效應(yīng)量（SMD＝0.30，95%CI＝0.09～0.50），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同控制組相比，水療能有效改善KOA患者Symptom。

2.4.5 同陸基組相比，水療對(duì)KOA患者疼痛的影響

9項(xiàng)研究對(duì)KOA患者疼痛進(jìn)行測(cè)試，其中1項(xiàng)研究疼痛指標(biāo)測(cè)試采用KOOS量表（分值越高疼痛越小），其余8項(xiàng)研究疼痛量表則相反，（分值越低疼痛越小），因此我們僅對(duì)8項(xiàng)研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，合并研究后得到meta分析森林圖（圖三），結(jié)果顯示I2＝18.4%，異質(zhì)性較小，總效應(yīng)量（SMD＝－0.47，95%CI＝－0.64～－0.31），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同陸基組相比，水療能有效減輕KOA患者疼痛。雖無法將KOOS量表進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)，但從該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果來看，水療組在干預(yù)后疼痛表現(xiàn)要好于陸基組。

3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)較嚴(yán)重事件，1項(xiàng)研究中患者水療后因心臟問題出現(xiàn)呼吸急促，2周后繼續(xù)水療干預(yù)。另外1項(xiàng)研究中，患者在水療組中因心臟問題退出，陸基組中，3名受試者因疼痛和身體不適而退出。最后1項(xiàng)嚴(yán)重事件發(fā)生在陸基組中，21例患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)相關(guān)癥狀，最終3例患者退出。

5項(xiàng)實(shí)驗(yàn)報(bào)告中患者出現(xiàn)輕微癥狀。患者表現(xiàn)為雙膝疼痛、呼吸困難、頭暈，血壓上升及醫(yī)療咨詢。5項(xiàng)研究未出現(xiàn)不良事件報(bào)告，4項(xiàng)研究未提及不良事件。

3 討論

水中運(yùn)動(dòng)有著悠久歷史，其利用水的特性來促進(jìn)健康運(yùn)動(dòng)。人在水中運(yùn)動(dòng)對(duì)抗阻力能增加肌肉張力，提高力量并改善耐力［31］。水的浮力特性也減少了承重［32］。水溫的加熱作用可以緩解軟組織攣縮、減輕疼痛、緩解肌肉痙攣和疲勞［19，31，33］。水中運(yùn)動(dòng)對(duì)人體來說更容易，練習(xí)感覺更好，是更愉快的運(yùn)動(dòng)并有助于改善生活質(zhì)量［34－35］。

本研究目的是評(píng)估水療對(duì)KOA患者的總體效應(yīng)。總體來講，同控制組相比，水療組在短期干預(yù)后對(duì)KOA患者在疼痛、身體功能、生活質(zhì)量以及身體癥狀4個(gè)方面的改善都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)各指標(biāo)的總體效應(yīng)量由小到中等。水療組同陸基組相比，由于各研究指標(biāo)不一致，僅選取疼痛1項(xiàng)指標(biāo)，同樣表明水療練習(xí)能有效改善KOA患者疼痛表現(xiàn)。由于水上運(yùn)動(dòng)的干預(yù)特性，無法對(duì)受試者和實(shí)施人員進(jìn)行施盲，因此同未接受治療的控制組相比，水療組受試者可能因意識(shí)到正在接受干預(yù)練習(xí)而產(chǎn)生偏倚，但對(duì)結(jié)局指標(biāo)評(píng)估者進(jìn)行施盲，一定程度上降低了研究偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。從各研究不良反應(yīng)結(jié)果來看，水上運(yùn)動(dòng)似乎只顯示了輕微的不良反應(yīng)，而這些不良反應(yīng)對(duì)患者繼續(xù)堅(jiān)持治療并無嚴(yán)重影響。因此，對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛和身體活動(dòng)水平較低的人來講，當(dāng)希望增加身體活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)水平時(shí)，一個(gè)擁有更高運(yùn)動(dòng)效益且負(fù)荷較小的環(huán)境，似乎是一個(gè)富有希望的起點(diǎn)。

過往曾進(jìn)行過水療和陸地練習(xí)對(duì)膝關(guān)節(jié)和／或髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，但結(jié)果相互矛盾。表現(xiàn)為在疼痛方面水療優(yōu)于／次于陸地練習(xí)［19，36－－37］，在身體功能和疼痛方面水療和陸地練習(xí)效果相當(dāng)［19，21，36］。最近一項(xiàng)系統(tǒng)研究報(bào)告了水療同控制組相比在疼痛、身體功能以及身體質(zhì)量方面的微弱改善［38］。但考慮到膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)在關(guān)節(jié)類型和負(fù)荷能力都有所不同，針對(duì)一組混合膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的鍛煉方案可能不如針對(duì)一組膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的鍛煉方案那么有效，因此，作者只能對(duì)一組患有膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的參與者做出結(jié)論。在另一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中［39］，受限于納入文獻(xiàn)數(shù)量，異質(zhì)性偏大等原因，水療同控制組相比，兩者在疼痛和生活質(zhì)量方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而水療同陸基組相比，兩者在KOA患者疼痛、身體功能以及生活質(zhì)量方面同樣無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

研究局限性：①受實(shí)驗(yàn)類型影響，實(shí)施者和參與者雙盲難以實(shí)現(xiàn)，偏倚無法避免。②從各實(shí)驗(yàn)干預(yù)方案來看，多數(shù)實(shí)驗(yàn)干預(yù)頻率為2－3次／周，練習(xí)內(nèi)容、手段等各不相同，部分實(shí)驗(yàn)未給出詳盡干預(yù)方案，不同患病程度KOA患者進(jìn)行相同干預(yù)措施。基于現(xiàn)有文獻(xiàn)干預(yù)方案，尚無法就不同程度KOA患者提供一套切實(shí)可行的訓(xùn)練計(jì)劃。③隨訪研究數(shù)量偏少且納入指標(biāo)不一致，難以探究水療對(duì)KOA患者的長(zhǎng)期作用。

4 結(jié)論

基于納入文獻(xiàn)的中等質(zhì)量，研究表明在短期干預(yù)后，相對(duì)于控制組而言，水療對(duì)KOA患者疼痛、身體功能以及生活質(zhì)量方面都有良好的改善，且相比于陸基組，水療也有助于減輕KOA患者疼痛表現(xiàn)。未來研究應(yīng)盡可能統(tǒng)一實(shí)驗(yàn)測(cè)量指標(biāo)，將患者年齡、性別、BMI（身體質(zhì)量指數(shù)）、患病程度及干預(yù)方案進(jìn)行詳細(xì)報(bào)道。