基于SRM-Ⅳ型眩暈診療系統的BPPV 患者臨床特征分析

楊俊影，徐鵬程，張 群，云宗金

（安徽醫科大學附屬阜陽醫院神經內科，安徽 阜陽 236000）

眩暈（vertigo）是一大類疾病群，良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）亦稱“耳石癥”，是一種最常見的前庭周圍性眩暈，中老年人群高發[1]。未經復位的患者常常因眩暈反復發作被迫限制體位，部分患者出現劇吐，至消化道出血，老年人因眩暈致跌倒屢見不鮮；長期反復頭暈，亦可引發睡眠障礙、焦慮、抑郁；傳統手法復位治療受醫生經驗、個人手法差異等影響，其復位的角度和速度難以精確及統一，因此復位效果不佳。SRM-Ⅳ型全自動眩暈診療系統克服了上述缺點，其運動的速度和角度受計算機控制精準可控，本研究旨在使用SRM-Ⅳ型眩暈診療系統進行BPPV 診斷和治療，分析各類BPPV 的臨床特征，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年8 月24 日-2021 年8 月24 日就診于安徽醫科大學附屬阜陽醫院眩暈診療室并明確診斷為良性陣發性位置性眩暈的227 例，所有患者均通過SRM-Ⅳ型眩暈診療系統進行診斷和復位。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合良性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）的診斷標準[2]：①相對于重力方向頭位發生變化（如起臥、左右轉頭、低頭或抬頭等）時出現發作性的、短暫的頭暈（通常持續時間＜1 min）伴或不伴有視物旋及自主神經功能紊亂癥狀；②位置性試驗出現特征性眼震。排除標準：①梅尼埃病、前庭性偏頭痛、中樞性位置性眩暈、前庭神經炎、外傷等繼發性BPPV；②頸腰椎疾病手術或其他系統手術未穩定期；③嚴重的心腦血管疾病未穩定期；④血壓高于140/90 mmHg，經降壓治療仍控制不佳；⑤對暗視野恐懼或有精神類疾病不能配合檢查；⑥有眼科疾病無法通過視頻眼震電圖瞄記眼震；⑦妊娠期女性、有暈厥史、極度虛弱及臨床資料記錄不完整者的失訪者。

1.3 方法 收集研究對象性別、年齡、BPPV 類型、眼震強度、復位次數、復位效果。

1.3.1 BPPV 的診斷性試驗 參照最新BPPV 診療指南[2]，由SRM-Ⅳ型眩暈診療系統完成誘發試驗，每個動作的速度為90°/s。①Dix-Hallpike 試驗（DHT）：將患者妥善固定于轉椅上、此時患者處于坐位，即原點，以左側半規管誘發試驗為例，轉椅帶動患者先向右側轉45°，繼而后仰120°，觀察有無誘發眼震及眩暈，如出現帶扭轉成分的垂直上跳性誘發眼震，該眼震垂直成分向上、扭轉成分為順時針、朝下位耳，同時伴有眩暈，經過60 s 左右或待眩暈及眼震消失，由誘發體位恢復坐位時可出現眼震逆轉，可判定為左后半規管BPPV；在右后半規管誘發試驗中，患者由原點先向左轉45°，后操作同前述，如觀察到扭轉成分為逆時針的垂直上跳性眼震，判定為右側半規管耳石；②仰臥側翻試驗（SRT）：轉椅帶動處于端坐位原點的患者右轉90°，同時沿冠狀位順時針旋轉90°，此時患者處于平臥位，繼而左側翻身90°，觀察有無眩暈及眼震，如出現眼震，待眩暈及眼震消失后再右側翻轉90°回到平臥位，停留一段時間待眼震消失后，再右側翻身90°，觀察有無誘發眼震及頭暈，待眼震消失后，左側翻身回到平臥位，機器帶動患者左側90°、沿冠狀位逆時針旋轉90°，回到原點。

1.3.2 BPPV 類型判定 ①半規管BPPV：在DHT 中，出現相應特征性眼震及眩暈，可判定為后半規管耳石；②水平半規管BPPV：○a 水平管石：在SRT 中，如出現水平向地性眼震，也即在雙側滾轉試驗中均出現水平向地的眼震，伴有眩暈，持續時間＜1 min，判定為水平管石，則眼震強度大、持續時間長的一側為患側，相反側為健側；○b 嵴帽結石：在SRT 中，如出現水平離地性眼震，即在雙側滾轉試驗中出現水平背離地面的眼震，伴有眩暈感，持續時間長（＞1 min），則眼震強度小、持續時間短的一側為患側，相反側為健側；○c 在DHT 中出現帶扭轉成分的垂直下跳性眼震，垂直成分向下、扭轉成分向患耳，則判定為上半規管耳石；○d 多管BPPV：在誘發試驗中出現兩種以上的特征性誘發眼震和眩暈，可判定為多管BPPV；本研究將多管耳石細分為：單側多管和雙側多管BPPV；③SRM-IV 眩暈診療系統復位治療[3]：○a 后半規管BPPV 復位方式：采用360°滾轉復位法，以左后半規管耳石癥為例，首先儀器帶動患者右轉45°、后仰120°，此時處于激發頭位，停留1 min 左右待誘發眼震及眩暈消失，繼續轉動130°，此位置停留90s左右待眼震消失，轉回原點；○b 水平管石BPPV 復位方式：采用水平翻滾復位法，這是手法復位難以做到的：以左側水平管耳石癥為例，轉椅帶動處于原點的患者右轉90°、沿冠狀位順時針旋轉90°至平臥位，頭抬高30°使得水平半規管垂直于水平面，然后左轉90°，此時處于激發頭位，待誘發眼震及眩暈消失后，依次向右側側翻90°，每次停留60 s，直至再次回到平臥位，繼續轉動轉椅回到原點；○c 水平嵴帽BPPV 復位方式采用Gufoin 法，以左側嵴帽結石為例，患者處于坐位，轉椅沿冠狀面順時針旋轉90°，此時患者處于左側臥位，如出現眼震及眩暈，待眼震消失后全身右轉90°至平臥位，此位置停留60 s 左右，轉動轉椅使患者坐起并轉回原點；○d 多管耳石復位方法：選擇誘發眼震強度大、患者眩暈感受明顯的責任管先復位，再復位其他責任管。

1.4 療效的判定及隨訪 復位治療后次日再次行誘發試驗，如眩暈和眼震完全消失為治愈[2]，反之需再次行復位治療，2 次治療間隔時間為1 d，必要時多次治療（多次復位率）；隨訪治療周期為1 周，如1 周后眩暈和眼震仍未完全消失則判定為未愈。

1.5 統計學方法 所有數據均采用SPSS 22.0 軟件處理分析，計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的，以（）表示。計數資料以[n（%）]表示，符合χ2檢驗條件的采用χ2檢驗；不符合χ2檢驗條件的采用概似比或秩和檢驗。P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象人口學特征分析 就診于我院眩暈診療室的頭暈患者897 例中確診BPPV 227 例，占比25.30%；其中男性患者76 例、女性患者151 例，男女比例約1∶1.98；年齡17～87 歲，平均年齡（56.41±13.72）歲，主要集中在50～59 歲年齡段，見圖1。

圖1 BPPV 患者年齡分布

2.2 BPPV 各類型分布及1 周內治愈率比較 BPPV類型包括水平管石、嵴帽結石、后半規管耳石、多管耳石，其中后半規BPPV 最多見，其次是水平管石，未見典型前半規管耳石；多管耳石中有6 例為單側水平管合并后半規管BPPV、4 例為雙側后半規管BPPV；1 周內總體治愈率為97.35%，4 種類型BPPV 1 周內治愈率比較，差異無統計學意義（χ2=7.550，P=0.056），見表1。

表1 患者BPPV 類型分布及復位效果[n（%）]

2.3 BPPV 各類型所需復位次數比較 BPPV 各類型所需復位次數為1～7 次，4 種類型BPPV 1 周內需多次復位率比較，差異有統計學意義（χ2=27.066，P=0.001）；多管耳石多次復位率更高，其次是水平管耳石，見表2。

表2 各類型BPPV 復位次數比較[n（%）]

2.4 復位過程中耳石異常移位情況 共發生7 例耳石異位（3.08%），后半規管耳石移位至同側水平半規管，發生數量最多；其次是水平嵴帽結石移至水平管、水平管石移至后半規管；復位過程中發生2 次位移1 例，其耳石從水平嵴帽轉移至水平管，在水平半規管復位過程中，再次漂移至后半規管，見表3。

表3 復位過程中耳石漂移情況分布（n，°/s）

3 討論

BPPV 是由于體位變動誘發的短暫、易反復發作的一類眩暈疾病，耳鼻喉科、神經內科、骨科及急診科等均可涉此病。隨著對該病認識不斷提高，診斷及治療不斷趨于規范化。BPPV 占所有眩暈約30%[4]，本研究中發現在897 例頭暈和眩暈患者中有227 例最終確診為BPPV，占25.30%，其中男女比為1∶1.98，年齡17～87 歲，50～59 歲年齡段發病數最高，與既往研究結果接近。多數認為BPPV 發病機制是橢圓囊斑上的耳石顆粒脫落或脫落后粘附于半規管壺腹嵴，衰老是其常見的危險因素[5]，可能與骨質疏松、內淋巴pH 值及鈣離子濃度改變、耳石器老化有關[6]。近年，Kim HJ 等[7]對9000 余例年齡＞65 歲的頭暈及眩暈患者的病因學研究發現，BPPV 居首位、占28.2%，老年人癥狀不典型，以頭暈為主，可能與老年人合并心腦血管病等多種致暈疾病有關。因此，老年人即便無典型位置性眩暈臨床表現，也應行DHT、SRT。女性BPPV 發病率高的原因尚不明確，目前研究主要集中在性激素及其受體表達，認為可能與性別差異有關。有研究發現，圍絕經期女性中BPPV 患者雌二醇和孕酮水平較健康對照組下降[8]，低雌激素水平患者復發率更高[9，10]，可能是女性占比高的原因。

復位治療是BPPV 的有效治療方式，近年來儀器輔助耳石復位逐漸興起，SRM-Ⅳ型眩暈診療系統，擁有受計算機控制的、可在三維空間運動的轉椅，將研究對象固定在轉椅上，佩戴適配的無線視屏眼震電圖儀，可完成超過360°旋轉運動，顯示屏可清晰展示眼球的運動、描記患者體位、半規管所處位置及眼震等參數及其變化。本研究采用SRM-Ⅳ型眩暈診療系統進行規范化診治，發現后半規BPPV 最多見，其次是水平管石，水平嵴帽結石，未見典型前半規管耳石；此外,發現多管耳石中有6 例為一側水平半規管合并后半規管BPPV、4 例為雙側后半規管BPPV，與既往的研究相符[11]。當人處于直立位時，解剖上后半規管垂直于水平面，水平半規管與水平面夾角為30°，前半規管雖為垂直管但處于橢圓囊斑上方，故重力作用下耳石較多的流入后半規管，較少停留在前半規管；林金生等[12]分析了神經內科BPPV 的臨床特點，發現后半規管受累最多、其次為水平管，且右側半規管多發。本研究218 例單管BPPV 中右側管耳石更多（61.46%），目前尚無法解釋這一現象，但有文獻表明BPPV 具有偏側效應[11]，認為這可能與人睡眠時更喜右側臥[13]有關。

本研究多管耳石發生率為3.96%、低于既往研究中的8.99～21.70%[14，15]，此外，各型BPPV 1 周內總體復位治愈率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但多管耳石多次復位率更高，其次是水平半規管，提示這兩種類型復位難度較大。多管耳石提示耳石負荷過多，常需2 次以上復位，提高了復位難度；水平半規管出口和入口管徑不同，在鄰近壺腹和非壺腹部存在兩處峽部，耳石在此處不易通過，可能是本研究中水平半規管BPPV 治療難度僅次于多管耳石的原因。

SRM-Ⅳ型眩暈診療系統對運動角度及速度的可控、可重復性高、解放醫生雙手的特點，彌補了手法復位的不足，提高了科研的準確性；全身整體運動使肥胖、頸腰椎疾病不宜轉頸轉體的病人獲得治療機會，研究表明該系統提高治療效率、縮短治療時間、減輕復位過程中的不適感[16-19]；本研究1 周內總體治愈率為97.35%，與既往手法復位研究近似，可能與研究隨訪時間短有關，延長研究時間、通過多次復位，治愈率可能會進一步提高。

耳石異常移位是指在復位過程中，耳石未遵循預想的軌道從背離半規管壺腹的方向逐漸移動至橢圓囊，而是進入同側相鄰半規管，或出現壺腹嵴帽結石與管結石間相互轉換及耳石折返[20]，此時患者眩暈可突然加重，眼震發生變化；目前關于耳石異常移位的文獻報道不多，可能因傳統手法復位主要關注體位固定，無法準確及時觀察眼震變化，眩暈加重時因患者出現閉眼動作、影響觀察，無法識別耳石位置。可能是部分患者多次復位效果差的原因。因此，在復位中及復位后均應仔細觀察、并正確識別眼震變化，以便及時發現并處理耳石異常移位的情況[21]。

Anagnostou E 等[22]發現管結石異常移位發生率為8%。陳志凌等[23]發現365 例BPPV 患者中有17例發生移位，總發生率為4.78%，其中管異常移位發生10 例、嵴帽結石變為管石有3 例，折返的有4 例。由于解剖學上兩垂直半規管匯成總腳，開口于橢圓囊，水平半規管非壺腹側與總腳相鄰，如復位過程如出現頭位改變，耳石可能在重力的作用下誤入相應處于懸垂位的相鄰半規管；這可能與復位手法不當、復位后立即再次行誘發試驗（DHT 和SRT）、復位后頭位不當有關[23，24]。本研究采用儀器復位，適配的視頻眼震電圖儀無線連接電腦顯示屏，可實時監控眼震變化，共發現耳石異常移位7 例（3.08%），低于既往研究，這可能與儀器復位角度更精準有關；其中管異常移位有4 例，水平嵴帽結石移至水平管2 例，值得注意的是，有1 例患者復位過程中發生2 次位移；通過及時變更復位方式后這7 例患者均成功復位。

本研究還發現這7 為患者初始誘發眼震相對較強烈、眩暈體驗重，可能為這些患者耳石流動性較好、不易嵌頓，對管壁的損傷可能較小，復位治療可能更易成功。儀器復位在保證角度正確的情況下，針對誘發眼震強度較高的患者采取慢速的復位方式，減少對耳石刺激，或可減少耳石異常移位的發生率；其發病機制、防治策略仍有待進一步研究。