非血栓性髂靜脈受壓程度與靜脈曲張臨床分級的相關性

井元虎，梁 冰，王豪杰，劉偉超，韋潤澤

（1.河南大學淮河醫院血管外科，河南 開封 475000；2.揚州大學臨床醫學院血管外科，江蘇 揚州 225001）

髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）系因髂靜脈受壓導致下肢靜脈壓持續增高而引起的一系列疾病[1-3]。研究證實[4-6]，髂靜脈受壓（iliac compression，IC）是下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的獨立危險因素。但髂靜脈受壓程度與靜脈曲張CEAP 臨床分級之間是否有相關性尚不明確。有研究顯示[7]，左髂靜脈狹窄、閉塞的存在與下肢靜脈曲張的程度及下肢靜脈潰瘍的發生無關，與左、右側下肢靜脈曲張復發率無顯著性差異，但相關文獻中并沒有對髂靜脈狹窄、閉塞的程度進行分級。為此，本研究通過對患者靜脈曲張程度進行分級，旨在探討髂靜脈受壓程度與靜脈曲張臨床表現嚴重程度的相關性，從而為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年9 月-2017 年9月蘇北人民醫院血管外科103 例下肢慢性靜脈功能不全（CVI）患者的臨床資料，其中男性60 例，女性43 例，年齡32～77 歲，平均年齡（58.39±9.49）歲，左髂靜脈受壓程度2.27%～85.14%，平均受壓程度為（54.00%±18.00%）。納入標準：①患者臨床癥狀和體征符合CVI 的特點；②均行患肢CTV 檢查；③深靜脈通暢。排除標準：①對造影劑有過敏反應；②有血管畸形、深靜脈血栓形成病史或患肢有淋巴水腫病史；③布加綜合征等下腔靜脈狹窄或受壓；④盆腔腫物或有壓迫病史和盆腔接受放射治療的病例；⑤臨床表現符合左下肢CVI，但同時伴有右下肢CVI 的患者；⑥孕婦或備孕的患者；⑦顯影條件差者。

1.2 方法 靜脈造影采取一致標準：所有CVI 患者均于16 排螺旋CT 下行下肢靜脈造影，造影前均排空膀胱，減少盆腔壓力。由2 名有經驗醫師各自根據CT 成像結果，獨立進行髂靜脈受壓程度的影像學評估，計算髂靜脈狹窄率，判斷是否有側枝形成。利用CT 直徑測量工具對于右髂總動脈（right common iliac artery，RCIA）跨越左髂總靜脈（right common iliac vein，RCIV）水平壓迫最明顯處，測量LCIV 的短徑，并以健側同一平面（或同一平面前后斷層平面）右髂總靜脈的短徑作為正常參考值來評估髂靜脈狹窄程度[8]。LCIV 受壓程度=（RCIV 短徑-LCIV 短徑）/RCIV 短徑×100%[8，9]。若不同醫師對同一患者測量結果有偏差，則舍棄本組數據或重新測量。

1.3 分級標準 對髂靜脈受壓程度及靜脈曲張臨床表現程度進行分級，參考相關文獻，將髂靜脈受壓程度分為4 個等級：1 級：30%以下；2 級：30%～50%；3級：50%～70%；4 級：70%以上。靜脈曲張臨床表現程度參考CEAP 分級，分為6 個級別：C1：毛細血管擴張；C2：下肢淺靜脈曲張；C3：靜脈曲張伴肢體腫脹；C4：伴有肢體皮膚改變，如色素沉著、濕疹或硬皮病；C5：合并已愈合的潰瘍；C6：伴有活動性潰瘍。

1.4 評價方法 統計患者髂靜脈受壓后側枝形成情況，以髂靜脈受壓程度、CEAP 臨床分級、側枝形成情況、性別、年齡等臨床數據為樣本，分析髂靜脈受壓與靜脈曲張臨床表現的相關性。

1.5 統計學處理 運用SPSS 20.0 統計軟件進行統計學處理。計數資料以[n（%）]表示，比較行χ2檢驗；計量資料以（）表示，比較采用t檢驗；相關性采用皮爾森相關系數和ROC 曲線分析，其中曲線下面積（AUC）＞0.5 表示有意義，0.5～0.7 表示準確性低，0.7～0.9 表示準確性一般，0.7～0.9 表示準確性較好。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者髂靜脈受壓情況臨床特征的關系 患者髂靜脈受壓情況與靜脈曲張患者CEAP 臨床分級的相關數據見表1，其中C4 級患者最多，狹窄程度主要集中在2～3 級；患者髂靜脈受壓情況與側枝形成情況的相關數據見表2，其中狹窄程度3 級的側枝形成最多；不同性別、年齡、髂靜脈受壓情況與側枝形成的數據見表3，其中男性與女性基本一致；CEAP臨床分級與側枝形成的數據見表4，其中C4 級的患者側枝形成最多。

表1 髂靜脈受壓情況與靜脈曲張CEAP 臨床分級的關系

表2 髂靜脈受壓情況與側枝形成的關系

表3 性別、年齡及髂靜脈受壓情況與側枝形成的關系

表4 靜脈曲張CEAP 臨床分級與側枝形成的關系

2.2 左髂靜脈受壓程度與側枝形成的關系 ROC 曲線顯示，左髂靜脈受壓程度與側枝形成相關（AUROC=0.657，P＜0.05），與患者臨床表現嚴重程度不相關（AUROC=0.432，P＞0.05）；、年齡（P＞0.05），性別（P＞0.05）不相關；另外，髂靜脈壓迫綜合癥患者臨床表現嚴重程度與性別（AUROC=0.562，P＞0.05）、年齡（AUROC=0.458，P＞0.05）、側枝形成（AUROC=0.514，P＞0.05）無相關性，且側枝形成與年齡、性別均無相關性（P＞0.05），見圖1。

圖1 左髂靜脈受壓程度與側枝形成的關系

3 討論

本文所得結論與既往文獻不盡一致，可能與單中心、數據樣本少等局限性有關。本次入組患者髂靜脈受壓程度跨度范圍較大，未采取既往文獻中排除髂靜脈狹窄程度較小的患者，且皆為住院患者，臨床癥狀相對較重，導致C1、C2 級患者的缺失；另外考慮住院患者右髂靜脈受壓相對稀少[10]，故未對相關數據進行統計，這些因素可能是導致相關結論出現的原因。

本次研究顯示，髂靜脈受壓程度女性略高于男性，但差異無統計學意義（P＞0.05），與既往文獻報道一致[11]，可能與男女骨盆形態差異及妊娠期第5 椎體和骶岬前凸明顯增加有關。本次研究發現，左髂靜脈受壓程度與側枝形成相關（AUROC=0.657，P＜0.05），與患者臨床表現嚴重程度不相關（AUROC=0.432，P＞0.05）。可以認為，在一定程度上，側枝循環的形成影響了血液動力學的改變，延緩了相關臨床表現的出現時間。既往有學者指出[12]，部分患者雖髂靜脈受壓較重，但其側支豐富，下肢癥狀并不嚴重，也有部分患者隨著盆腔側枝循環形成，臨床表現有所緩解，說明側支循環的存在對于改善患肢靜脈回流有重要意義。

本次研究還發現，髂靜脈壓迫綜合癥患者臨床表現嚴重程度與性別（AUROC=0.562，P＞0.05）、年齡（AUROC=0.458，P＞0.05）、側枝形成（AUROC=0.514，P＞0.05）無相關性，且側枝形成與年齡、性別均無相關性（P＞0.05）。這從側面說明，側枝的形成可對患者的臨床征象起到一定的緩解緩解作用，然而側枝的形成與年齡的增長及性別無關，因此髂靜脈受壓患者臨床治療方案的制定，可能更傾向于參考影像學的資料。關于髂靜脈受壓的治療，歐洲心血管和介入放射協會（CIRSE）指南指出[13]：對影像學提示髂靜脈狹窄且臨床分級C3 級及以上的患者建議行支架置入；C0～C2 級保守治療無效者行支架置入。有研究提出了介入或外科治療的適應證[14，15]：①髂靜脈狹窄率＞50%；②髂靜脈狹窄段壓力差超過2 mmHg；③狹窄的遠端大量側支存在。IVCS 患者治療的目的是為了改善髂靜脈狹窄段的血液動力學，緩解臨床征象，單一的治療方法不一定行之有效。髂靜脈側枝循環的形成在一定程度上可以改善下肢靜脈回流，緩解臨床癥狀，因此對于有大量盆腔側枝形成的IVCS 患者應結合影像學及臨床表現，制定更為合理的治療方案。另外，髂靜脈受壓可引起同側肢體下肢靜脈系統血液動力學改變，進而導致一系列臨床癥狀的產生，其臨床表現往往無特殊性，故診斷多依靠影像學確診[16]，提示其診斷應綜合評估。

綜上所述，髂靜脈受壓綜合癥病因復雜，其與下肢靜脈曲張臨床分級無明顯相關性。對于有大量盆腔側枝形成的髂靜脈受壓綜合癥患者應結合影像學及臨床表現，制定更為合理的治療方案。