血漿置換血流速對治療慢加急性肝衰竭不良反應(yīng)的影響及相應(yīng)護(hù)理對策

植亮媚，賴麗梅

貴港市人民醫(yī)院，廣西貴港 537100

血漿置換（plasma exchange，PE）是引出患者血液，通過血漿分離器分離細(xì)胞成分與血漿，排除致病血漿或其中的某些致病因子，回輸凈化后的血漿、細(xì)胞成分及所需補充的置換液入體內(nèi)[1]。近年來該科在進(jìn)行血漿置換治療慢加急性肝衰竭（ACLF）過程中常見的不良反應(yīng)主要有過敏反應(yīng)、低血壓、低鈣血癥、凝血、破膜等。為探討不同血流速在血漿置換治療慢加急性肝衰竭（ACLF）中不良反應(yīng)發(fā)生率的影響，了解血漿置換的血流速個體化護(hù)理是否可以減少并發(fā)癥的發(fā)生、縮短治療時間，提高臨床效率，增加社會效益。該研究選取2017年1月—2019年11月在貴港市人民醫(yī)院血透凈化中心住院，并按照病情預(yù)計接受血漿置換治療3次以上的ACLF患者146例，比較不同血流速對血漿置換治療慢加急性肝衰竭不良反應(yīng)的影響及護(hù)理措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

146例ACLF患者中男93例，女53例；年齡21～73歲，平均（50.27±13.64）歲。其中肝炎病毒感染101例（包括乙肝感染93例，戊肝感染8例）、酒精性肝炎18例、化學(xué)制劑性損害5例、藥物性肝炎14例、膽道疾病5例、自身免疫性肝炎3例；納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲，符合肝衰竭診治指南中慢加急性肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。擬行連續(xù)血漿置換治療3次及以上患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18周歲，人工肝血漿置換禁忌，合并肝癌或伴有肝外器官衰竭者，半個月內(nèi)曾使用抗凝劑或促凝藥物的患者。該研究方案已獲得貴港市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者均在研究前簽署知情同意書。

1.2 方法

國外學(xué)者認(rèn)為血漿置換的血流速需要保持在5 0~150 mL/min可安全有效進(jìn)行[3-4]，我國血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)[5]建議血流速保持在80~150 mL/min，該研究使用持續(xù)徐緩式血液凈化裝置ACH-10，其說明書注明該機器血泵速度調(diào)整范圍在15~250 mL/min，因此該研究綜合上述建議按照患者置換次數(shù)順序，將第1、2、3次置換治療分為A組（血流速80 mL/min）、B組（血流速110 mL/min）、C組（血流速140 mL/min）3組。所有患者均在除接受常規(guī)護(hù)肝、退黃、降酶治療外，行連續(xù)3次以上的血漿置換。首選留置股靜脈單針雙腔管的循環(huán)通路，使用低分子肝素鈣（60~80 U/kg）抗凝。用生理鹽水500 mL開動血泵以100 mL/min的速度沖洗血漿濾過器及動靜脈管路,再用20 mg肝素鹽水500 mL開放沖洗血漿濾過器及動靜脈管路后引血。治療起始血泵以50 mL/min的血流速引流出血液，并連接靜脈端血管回路,建立體外血循環(huán)。觀察3~5 min，患者如無不適反應(yīng)，根據(jù)次序組別的設(shè)置要求逐步提高血流速。患者置換新鮮血漿量為2 000～3 000 mL。術(shù)中持續(xù)使用心電監(jiān)測及中心吸氧,并密切觀察生命體征和血漿置換儀器各項壓力指標(biāo)，及時詢問患者主觀感受等。

1.3 觀察指標(biāo)

①檢測每次治療前后總膽紅素（TBiL）、膽汁酸（TBA）、轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）；②記錄3組不同血流速患者在血漿置換治療中發(fā)生過敏反應(yīng)、低血壓、低鈣血癥、凝血、破膜等不良反應(yīng)情況；③血漿置換過程時間。判斷標(biāo)準(zhǔn)：過敏反應(yīng)多表現(xiàn)為頭面部、四肢、軀干的皮疹、皮膚瘙癢，部分患者可表現(xiàn)為畏寒發(fā)熱、血管神經(jīng)性水腫，病情嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)過敏性休克。低血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)：置換中血壓比置換前下降20%以上，或出現(xiàn)心悸、脈速加快、出冷汗、頭暈眼花等體征；低鈣血癥臨床表現(xiàn)：有口周及舌麻木、皮膚出現(xiàn)“蟻爬樣”感覺或緊繃感甚至手足抽搐等，嚴(yán)重者可發(fā)展為整個頭面部和四肢麻木等癥狀；判斷血漿分離器和血路管道凝血的分級指標(biāo)[6]：0級為抗凝好，沒有纖維凝血；Ⅰ級為少部分凝血或少有幾條纖維凝血；Ⅱ級為血漿濾過器明顯凝血或半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級為嚴(yán)重凝血，必須更換血漿濾過器及管路；如血漿分離器濾出的血漿顏色為淡紅或紅色則為破膜。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者肝功能指標(biāo)變化情況比較

每次血漿置換后總膽紅素 （TBiL）、膽汁酸（TBA）、轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平較前次明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），白蛋白（ALB）水平較前次升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 3組患者肝功能指標(biāo)變化情況比較（±s）

表1 3組患者肝功能指標(biāo)變化情況比較（±s）

組別時間TBiL（mol/L）TBA（g/L）ALT(U/L)ALB（U/L）A組（n=146）B組（n=146）C組（n=146）治療前治療后治療前治療后治療前治療后361.8±23.8 239.3±14.6 267.2±18.4 202.8±17.1 263.0±20.1 206.3±19.5 255.1±16.4 210.4±14.3 226.3±18.3 197.5±17.3 214.4±22.6 186.7±16.3 282.3±27.8 183.9±23.9 202.3±25.8 113.4±14.2 132.8±19.1 90.8±10.7 28.1±0.5 30.2±0.6 30.8±0.7 33.5±0.6 31.4±0.9 33.0±0.6

2.2 3組患者血漿置換治療時發(fā)生不良反應(yīng)情況比較

3組患者過敏反應(yīng)、低血壓、低鈣血癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），凝血的發(fā)生率為C組2.74%，B組為8.90%，A組為17.12%，C組的發(fā)生率均明顯低于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；B組的發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），破膜的發(fā)生率C組明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但A組與B組、B組與C組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組患者血漿置換治療時發(fā)生不良反應(yīng)的情況[n（%）]

2.3 3組血漿置換過程時長比較

C組血漿置換時間為（2.26±0.52）h，B組為（2.71±0.49）h，A組為（3.27±0.61）h，C組時間均明顯比A、B組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；B組時間也比A組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 血漿置換治療慢加急性肝衰竭效果

慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償稱為慢加急性肝衰竭（acute chronic liver failure，ACLF）[7]，以黃疸（血清膽紅素171 mol/L）和凝血障礙[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.5或凝血酶原活動度（PTA）＜40%]為主要表現(xiàn)。肝衰竭導(dǎo)致肝細(xì)胞的生物合成、毒素代謝和物質(zhì)轉(zhuǎn)化等功能嚴(yán)重障礙，致使毒性物質(zhì)積累、代謝調(diào)節(jié)功能紊亂[8]，從而導(dǎo)致全身多個器官并發(fā)癥[9]。肝移植是目前唯一有效的治療手段，但因為供體肝缺乏而限制了其臨床應(yīng)用。人工肝支持系統(tǒng)因而在臨床廣泛應(yīng)用，是目前慢加急性肝衰竭患者重要的支持治療手段[10]，血漿置換（plasmaexchange，PE）治療是我國開展最廣泛的人工肝支持系統(tǒng)之一,2016年美國血漿置換實踐指南[11]同樣推薦血漿置換用于治療肝衰竭，其不僅可清除患者體內(nèi)中、小分子毒物及蛋白、免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì),且能為患者體內(nèi)補充缺少的凝血因子、血漿活性因子、白蛋白等物質(zhì),代替了肝臟部分功能[12],提高患者的生存率[13]。該研究中采用同一患者使用3種不同流速治療慢加急性肝衰竭，每次血漿置換后TBil、ALT、TBA水平明顯降低，ALB水平升高（P<0.05），肝功能改善，連續(xù)血漿置換更有助于肝功能恢復(fù)。程晶晶等[14]研究發(fā)現(xiàn)置換頻次為平均3～5 d，連續(xù)1～5次,結(jié)果72.09%的早期慢加急性肝衰竭患者血漿置換后病情好轉(zhuǎn)，包括乏力改善、精神好轉(zhuǎn)，以及肝功能、凝血功能生化指標(biāo)顯著改善。該研究中C組的血流速最高，且置換時間為（2.26±0.52）h，較A、B組的（2.71±0.49）h、（3.27±0.61）h明顯減少（P<0.05），可見增加血流速能保證臨床效果的同時顯著縮短置換治療的時間，提高臨床工作效率。

3.2 血流速對不良反應(yīng)發(fā)生的影響

血漿置換的治療往往需要數(shù)小時，這個過程對護(hù)理人員要求很高，需要密切觀察患者病情，及時采取針對性措施。其常見的不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)、低鈣血癥、血壓下降、凝血、破膜等[15-17]。該研究中不同血流速過敏反應(yīng)發(fā)生率中，A組為18.49%，B組為15.75%，C組17.81%，3組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3種不同血流速的血漿置換方式其過敏反應(yīng)發(fā)生率相近，因此考慮其發(fā)生與血流速無明顯相關(guān)性，由于輸入的血漿造成過敏反應(yīng)的可能性較大，當(dāng)輸入的血漿到達(dá)一定量時，體內(nèi)堆積的異性蛋白便會引起過敏反應(yīng)。黃菊等[18]對407例次血漿置換觀察，患者出現(xiàn)皮疹或皮疹+瘙癢32例次，全身蕁麻疹4例次，過敏性休克5例次，認(rèn)為該反應(yīng)可能與患者在置換過程中輸入大量來自不同的捐獻(xiàn)者的異體血漿有關(guān)。郭會敏等[19]統(tǒng)計了44例次人工肝血漿置換治療患者數(shù)據(jù)，其中出現(xiàn)皮疹者8人例（18.1%），皮膚瘙癢者3人例（6.8%），并指出過敏患者中有80%在置換過程中期及結(jié)束后30 min內(nèi)出現(xiàn),考慮存在兩種可能：①大量的異體血漿進(jìn)入人體被動產(chǎn)生抗體；②隨著置換的進(jìn)行抗過敏藥物的濃度逐步下降。該研究中不同血流速3組患者發(fā)生低血壓均在治療開始的30 min內(nèi)，A組發(fā)生率為13.01%，B組為15.07%，C組為11.64%，3組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。可見低血壓的發(fā)生與血流速的大小無明顯相關(guān)性，主要原因為患者血漿置換過程中隨著血液引出體外，血容量下降所致。肖巧玲等[20]學(xué)者認(rèn)為低血壓常發(fā)生在血漿置換的初始階段,隨著患者血液被引出，約有300 mL血液在體外循環(huán)中,加上緊張、恐懼等心理而導(dǎo)致頭暈、胸悶、大汗、煩躁不安等低血壓表現(xiàn)，這也與有關(guān)文獻(xiàn)資料的報道相一致[21]。國內(nèi)學(xué)者采用超聲稀釋法在線監(jiān)測BFR提高對心功能的影響，研究表明，透析血流量在200～300 mL/min范圍內(nèi)增加血流速對血液透析過程中心臟功能無明顯影響[22]。該研究中低血鈣癥狀A(yù)組發(fā)生率為8.90%，B組為9.59%，C組為6.85%，3組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在未調(diào)整血流速的情況下，使用靜脈注射葡萄糖酸鈣后癥狀好轉(zhuǎn)，說明血流速與低血鈣不良反應(yīng)無明顯相關(guān)性，考慮由于輸入血漿中含有的枸櫞酸與血液中的鈣離子結(jié)合導(dǎo)致血鈣降低。董九香等[23]觀察116例患者行血漿置換治療，發(fā)現(xiàn)置換前后血鈣濃度由（1.92±0.16）mmol/L降至（1.04±0.21）mmol/L。目前學(xué)者認(rèn)為由于輸注大量冰凍血漿,其內(nèi)的枸櫞酸會與血中的鈣離子結(jié)合生成枸櫞酸鈣，從而出現(xiàn)低血鈣[24-26]。該研究中C組凝血的發(fā)生率為2.74%，均明顯低于A組的17.12%及B組的8.90%（P<0.05），C組破膜的發(fā)生率為1.37%明顯低于A組的6.85%（P<0.05）。血漿置換時患者的血液與體外循環(huán)管道內(nèi)部表面持續(xù)接觸，在非生理環(huán)境下，可引起不同程度的管路凝血，影響濾器的正常使用壽命，凝血嚴(yán)重的可以阻塞透析管路，體外循環(huán)中止[27]。A組的凝血、破膜發(fā)生率較高考慮由于因血流速較小，且<100 mL/min，導(dǎo)致血液離體的時間相對延長，增加血液在體外循環(huán)的停留時間，增加濾器的堵塞率。孫桂云[28]報道血流速<100 mL/min，可使濾器發(fā)生凝血的情況增加。鄧會英等[29]回顧性分析應(yīng)用BM25連續(xù)腎臟替代治療機配合血漿分離器對14例患兒進(jìn)行27次血漿置換治療的臨床資料,發(fā)現(xiàn)1例次因患兒血流緩慢堵塞濾器濾過膜后未能順利完成。周甜芬[26]認(rèn)為血流速度慢可導(dǎo)致堵管甚至破膜。

3.3 不良反應(yīng)相應(yīng)護(hù)理對策

對于過敏反應(yīng)的護(hù)理，術(shù)中按照醫(yī)囑應(yīng)用生理鹽水加10%葡萄糖酸鈣20 mL，緩慢靜脈注射,或鹽酸異丙嗪、地塞米松靜脈給藥后癥狀好轉(zhuǎn)，因此血漿置換術(shù)前，應(yīng)術(shù)前評估患者的過敏史，對高敏體質(zhì)的患者在治療中尤其要注意預(yù)防過敏反應(yīng)，適當(dāng)應(yīng)用地塞米松。輸入血漿前，提前解凍血漿，嚴(yán)格“三查十對”術(shù)[30]，同時使用加溫器使血漿保持在38℃左右。術(shù)中嚴(yán)密觀察，詢問患者有無過敏反應(yīng)癥狀，如皮膚瘙癢、畏寒發(fā)熱、胸悶等不適，及時報告醫(yī)師抗過敏治療處理。對于低血壓的護(hù)理，術(shù)中應(yīng)密切關(guān)注生命監(jiān)測儀的血壓變化情況，若出現(xiàn)低血壓癥狀則通過加快血漿的輸入速度，減少或停止棄漿的速度，同時給予泵前緩慢靜脈注射50%葡萄糖措施后血壓一般可恢復(fù)正常。因此術(shù)前要全面評估患者的基礎(chǔ)血壓情況，根據(jù)個體情況予以擴(kuò)充血容量。由肝衰竭患者病情重，易反復(fù)，心理上壓力較大，易產(chǎn)生恐懼、悲觀、焦慮等心理，同時穿刺時疼痛特別敏感，可能會成為血壓下降的誘因，因此要做好心理護(hù)理，加強患者信心，解除不良情緒，為治療做好準(zhǔn)備[31]。開始引血時血流速不超過60 mL/min，讓患者逐步適應(yīng)，采取抬高下肢增加回心血量，術(shù)中要加強巡回，關(guān)注血壓變化。對于低血鈣的護(hù)理，若患者有口周及舌麻木、皮膚出現(xiàn)“蟻爬樣”感覺或緊繃感甚至手足抽搐等表現(xiàn)，應(yīng)及時補充葡萄糖酸鈣。為減少低鈣血癥的發(fā)生應(yīng)注意：①術(shù)前檢查電解質(zhì)情況，根據(jù)檢查結(jié)果常規(guī)輸注10%葡萄糖酸鈣注射液；②每置換1 000 mL血漿補充鈣劑10 mL。對于凝血、破膜的護(hù)理，董珍艷等[6]認(rèn)為術(shù)前使用肝素鹽水密閉式循環(huán)預(yù)沖可提高血漿分離器肝素化程度并降低凝血風(fēng)險。但是要注意防止肝素鹽水預(yù)沖液進(jìn)入患者體內(nèi)，保證患者不接受肝素的直接或間接輸注，又能最大限度地預(yù)防血液通道凝血情況的發(fā)生[32]。PE過程中如果血漿分離器有明顯凝血,可導(dǎo)致壓力性破膜。因此治療過程中要密切觀察體外循環(huán)有無凝血情況，如果發(fā)現(xiàn)血漿分離器及循環(huán)血管路發(fā)生Ⅰ級凝血時，應(yīng)定時給予生理鹽水100 mL沖洗體外循環(huán)血管路，并適當(dāng)提高血流速，或根據(jù)患者的病情個體化追加抗凝劑，防止凝血進(jìn)行性加重而導(dǎo)致血漿分離器破膜。總之，血漿置換治療時可采用預(yù)警式護(hù)理[33]，根據(jù)患者在護(hù)理過程可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及危險因素進(jìn)行超前的預(yù)防，并及時采取相應(yīng)措施進(jìn)行消除或降低，保證患者治療順利完成。

綜上所述，血漿置換治療ACLF效果顯著，置換過程中過敏反應(yīng)、低血壓及低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生率與血流速大小無明顯相關(guān)性，而凝血、破膜的并發(fā)癥發(fā)生率受血流速的影響，提高血流速可有效降低凝血、破膜不良反應(yīng)發(fā)生率，縮短血漿置換過程時長。臨床上血漿置換護(hù)理時要密切觀察患者的不良反應(yīng)情況并及時做出相應(yīng)護(hù)理措施，根據(jù)患者病情個體化進(jìn)行置換治療的血流速護(hù)理，能有效縮短血漿置換時間，減輕患者的負(fù)擔(dān)，提高臨床效率，增加社會效益。