臨床護理路徑在缺血性腦卒中康復護理中的應用研究

梁媛媛

棗莊礦業集團棗莊醫院輸液室，山東棗莊 277100

缺血性腦卒中（IS）是神經系統的頻發性疾病，可能誘發肢體問題或是認知障礙，對生活質量具有嚴重影響[1-2]。若患者病情進展極快，可能會造成癡呆或是自理能力喪失等后果。每年IS的發病率約8.8%，而護理費用更是超400億/年。為提高該病的護理效率，西方國家于上世紀后期開始執行臨床護理路徑（CNP）護理，研究證實其能夠縮減醫療費用。CNP針對某種術式或是某類疾病展開，從入院開始制訂護理措施，直至患者出院后，極具預見性與個體性特征[3]。其在開展之初，需要循證醫學作為支撐，且需要全方位了解護理現狀，工作量較大，前期投入較多，因此推廣性欠佳。但在護理技術的日益優化下，CNP被我國諸多學者認可并推行，逐漸成為神經科等多科室的護理常用技術[4]。該研究選取2018年5月—2020年6月間于院內診治的99例IS患者，分析為IS患者實行CNP的康復效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取99例IS患者為研究對象。根據摸球法分組后，A組51例，男28例、女23例；年齡44～78歲，平均年齡（52.62±2.11）歲；左側梗死24例、右側梗死27例。B組48例，男27例、女21例；年齡42～75歲，平均年齡（52.40±2.34）歲；左側梗死25例、右側梗死23例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫學倫理委員會審核通過。納入標準：年齡超30歲者；初次發病而且合并肢體障礙者；可獨立進行量表測評，定時完成相關診療內容者；對研究知情而且完全同意者。排除標準：心肝腎病癥者；因相同病癥近1個月內多次入院者；合并出血性或是腔隙性腦梗死者；伴癡呆或是精神病史者。

1.2 方法

B組予以常規護理，如病情監測、用藥監督、飲食個體化宣教等。A組予以CNP護理，具體如下。

1.2.1創建小組組建指導小組，組長為副院長1名，組員為護士長6名，職責為開發與實施CNP，對其護理路徑進行審核，并組織培訓，定時分析實施問題，給出整改意見。組建實施小組，組長為科主任，組員為科室副主任、康復師、醫療組長和心理治療師等。其職責為開發與制定路徑表，講解CNP的實施流程和填寫規范，講明管理辦法，指出變異處理方案。收集以及整理資料，匯總組員的修改建議。評估變異原因和修正方法，每周進行匯總和討論，于科室內講評，積極落實指導小組意見。同時任命科室副主任為個案管理員，職責為聯絡兩組間成員，起草路徑表，并組織相關會議，登記與整理信息或是資料。

1.2.2制定CNP路徑表在相關數據庫上檢索IS文獻，并匯總文獻重點，擬定其康復護理常用項目，借鑒臨床實踐指南和實踐報告等高級資料制定路徑表。查閱其制定標準，參照現有文獻和醫院信息系統總結病歷，明確IS的護理重點和需求，利用小組討論等形式擬定初稿，經2～3輪預試驗后制定最終表格。

1.2.3實施路徑表①入院時：收集患者信息后整理護理問題，評估患者信息后給予個體化解答。整個住院全程需與患者交流6次左右，30 min/次。病情穩定后可予以康復指導，為其變換體位并監測體征變化，告知其定時服藥。②入院后1周：IS患者的康復時間長，可能出現后遺癥，加之病情變化快，可能會出現負面情緒。為此，應予以動機性訪談，以實施動機干預。先與患者積極溝通，引導其主訴想法，評價其情緒波動。針對患者性格等特點進行疏導，引導其堅持康復訓練，合理控制運動時間和強度，確保其耐受。③入院后2周：協助患者復查CT，觀察病情變化并評估階段性療效。告知其康復訓練和規范用藥的必要性，提高其健康意識。講明康復訓練的要點和方法，可強化床上訓練，循序漸進的提高訓練難度。④入院后3～4周：評估康復訓練效果和整改環節，反饋訓練效果，并修正原有計劃。指導患者進行如廁等日常訓練，練習吞咽功能，可在輔助器引導下進行行走練習，觀察肌肉有無痙攣。全方位復查后制定下一步康復計劃，講明肢體訓練法，并告知家屬監督和陪同。⑤出院前：對家屬進行宣教，使其具備護理技能，可引導患者堅持訓練和規范生活行為。以微信或是家訪等方式隨訪，定時評價病情轉歸情況，并予以健康指導。

1.3 觀察指標

①經簡易智能量表（MMSE）測評認知功能，含定向力（單領域評分10分）、記憶力（單領域評分3分）、回憶力（單領域評分3分）、注意力與計算力（單領域評分5分）、語言能力（單領域評分9分），共計30分，認知功能和分數之間呈現出正相關性。②經Fugl-Meyer評分（FMA）測評運功功能，含上肢功能（33個項目的分值計為66分）、下肢功能（17個項目的分值計為34分），共計100分，運功功能和分數之間呈現出正相關性。③經生活自理能力量表（ADL）測評生活能力，含進食、洗澡以及自我修飾等條目，共計100分，生活能力和分數之間呈現出正相關性。以上項目的測評時間均為護理前和護理3個月后。④經自制評價表測評知識掌握度，含IS病因、疾病危害、高危因素、典型癥狀、治療方案、康復措施、健康方式、藥物注意事項等，每項20分，掌握度與分數之間呈現出正相關性。⑤記錄壓力性損傷、肺炎、肌肉痙攣等并發癥發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，計量資料的表達方式為（±s），組間差異比較采用t檢驗；計數資料的表達方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 認知功能評分對比

護理前，兩組認知功能評分差異無統計學意義（P＞0.05）。護理后，A組認知功能評分高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者認知功能評分對比[（±s），分]

表1 兩組患者認知功能評分對比[（±s），分]

時間護理前護理后組別A組（n=51）B組（n=48）t值P值A組（n=51）B組（n=48）t值P值定向力記憶力回憶力5.26±0.48 5.30±0.41 0.444 0.658 7.95±0.67 6.44±0.62 11.619＜0.001 1.23±0.15 1.25±0.22 0.531 0.596 2.54±0.26 2.01±0.21 11.116＜0.001 1.12±0.33 1.13±0.24 0.172 0.864 2.49±0.41 2.10±0.38 4.900＜0.001注意力與計算力 語言能力2.15±0.36 2.20±0.33 0.719 0.473 3.96±0.47 3.02±0.42 10.469＜0.001 5.19±1.02 5.22±1.04 0.145 0.885 7.48±1.18 6.10±1.12 5.960＜0.001

2.2 運功功能評分對比

護理前，兩組運功功能評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）。護理后，A組運功功能評分高于B組后，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者運功功能評分對比[（±s），分]

表2 兩組患者運功功能評分對比[（±s），分]

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2.3 生活自理能力評分對比

護理前，兩組自理能力評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）。護理后，A組的生活自理能力高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者生活自理能力評分對比[（±s），分]

表3 兩組患者生活自理能力評分對比[（±s），分]

組別護理前 護理后A組（n=51）B組（n=48）t值P值71.26±5.58 71.34±5.47 0.072 0.943 86.47±6.21 80.49±6.14 4.815＜0.001

2.4 知識掌握度對比

護理后，A組的各項知識掌握度維度高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者知識掌握度對比[（±s），分]

表4 兩組患者知識掌握度對比[（±s），分]

組別A組（n=51）B組（n=48）t值P值IS病因16.58±2.66 13.25±2.47 6.444＜0.001疾病危害17.33±2.41 13.85±2.34 7.282＜0.001高危因素16.05±2.08 13.46±2.04 6.250＜0.001典型癥狀17.86±2.11 14.79±2.14 7.185＜0.001治療方案17.46±1.58 15.01±1.42 8.097＜0.001康復措施15.76±2.40 11.86±2.21 8.396＜0.001健康方式 藥物注意事項15.92±2.82 12.09±2.77 6.812＜0.001 16.75±2.43 14.06±2.39 5.549＜0.001

2.5 并發癥發生情況對比

A組并發癥發生率低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發癥發生情況對比[n（%）]

3 討論

處在急性期的IS患者病死率高，經系統化救治后可獲得較高生存率，但是可能伴有后遺癥，如認知和意識障礙等[5-6]。其高發群體是中老年人，患者多合并其他病癥，在康復訓練期間需要加用護理服務。CNP護理的目的是調節患者的生活能力和神經功能，使患者保持積極心態等[7]，其根據入院時間進行階段性護理，可以保證康復效果，更加合理且安全。CNP護理的基礎是循證醫學，并整合整體護理，力求在護理期間做到持續性改進[8-9]。實施過程分為指導以及實施小組，每組具有明確分工，但路徑表由兩組組員共同研制、分析和制訂，可以保證路徑表的實用性和標準化。該護理方法將護理全程分解為多個小環節，并在各個時間段上制訂服務操作標準，保證護理環節的精細化和開放化[10]。每個CNP組內成員均有明確職責，可計劃性執行護理服務，且循證醫學所歸納的護理重點可以指導護理人員進行針對性服務，篩查高危因素，使護理更具預見性[11-12]。IS患者在病情基本康復后會因生活能力受限等因素出現冷漠情緒，因此CNP護理的重點之一是提高患者的生活主動性和耐心度。患者入院后由護理人員與其交流，且要求在護理全程的總交流次數≥6次，這種高頻率的交流可以及時評估患者情緒變化，了解其個人需求，進而及時調整路徑表[13]。在常規化的護理評估和護理項目實施基礎上，CNP護理加用康復訓練指導，在不同時期引導患者接受相應訓練，可以持續性提升患者的訓練意識[14-15]。

護理后，A組定向力評分為（7.95±0.67）分，記憶力分評分為（2.54±0.26）分，回憶力評分為（2.49±0.41）分，注意力與計算力評分為（3.96±0.47）分，語言能力評分為（7.48±1.18）分，均高于B組（P<0.05）；A組生活自理能力力評分為（86.47±6.21）分，知識掌握度高于B組（P<0.05）；A組并發癥發生率（3.92%）更低（P<0.05）。說明CNP護理能夠恢復患者的認知功能，使其基本可自理生活，進而提升自我認同感[16]。同時能夠使其高效掌握相關知識，認識到并發癥的危險性因素，進而積極規避和應對，減少相關并發癥[17]。護理前，A組的運動功能評分為（55.47±2.34）分，與B組（55.26±2.41）分相比差異無統計學意義（P＞0.05）。護理后，A組的運動功能評分為（82.74±3.16）分，高于B組（74.66±3.21）分（P<0.05）。與陳艷艷等[18]研究結果基本一致：干預前，試驗組的Fugl-Meyer評分為（56.47±4.82）分，與對照組（56.96±5.11）分對比差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，A組評分計為（83.75±4.03）分，高于B組（75.21±4.18）分（P<0.05）。說明該研究的信度高，可以指導臨床護理工作。

綜上所述，IS患者實施CNP護理能夠改善病情，盡快恢復其認知以及運動功能，并能使患者高度掌握相關知識，積極預防并發癥，利于醫患關系的穩定發展，可行性高。