CBL教學方法在本科生脊柱退行性疾病臨床教學中的應用

黃曉文 劉久翔

（南京醫科大學第一附屬醫院<江蘇省人民醫院>骨科，江蘇 南京210029）

隨著人口老齡化時代的到來，腰腿痛，頸肩痛等脊柱退行性疾病發病率逐年升高，已成為骨科門診的重要病種。既往骨科教學中側重于對四肢骨折的講解，隨著教學改革的深入，脊柱退行性疾病的教學學時明顯增加，教學重要性顯著提高。既往脊柱退行性疾病的臨床教學中，由于脊柱疾病的診斷涉及神經系統查體和定位，對系統解剖，局部解剖，神經內科理論，影像學讀片要求較高，臨床教學中老師不愿深入教學，學生學習畏難情緒較重，嚴重影響教學質量。究其根本在于傳統的課堂教學，以教師為主題，進行填鴨式教學，學生在課堂上被動的接受專業知識，缺乏學習的興趣，導致教學質量較低，難以實現理論到實踐的轉化。隨著醫學教學改革的進行，各大醫學院校逐漸在臨床教學中開展以案例為基礎的教學方法（Case—Based Learning，CBL），取得了較好的教學效果，加強了學生理論知識的轉化，鍛煉和提高了臨床思維能力[1-4]。為了提高臨床教學效果，我們在脊柱退行性疾病的臨床教學中引入了CBL教學方法。通過對比和觀察，CBL教學方法可以顯著提高學生對脊柱退行性疾病的知識點的掌握，激發學生的學習興趣，提高臨床思維能力，提高了臨床教學質量。

1 方法

1.1 教學對象

選擇2020年6月在南京醫科大學第一附屬醫院（江蘇省人民醫院）骨科學習的臨床醫學專業本科生共40人，按隨機化原則，分為兩組，每組20人。教學內容為脊柱退行性疾病，包括頸椎病，腰椎間盤突出癥，腰椎管狹窄癥等。A組采用CBL教學方法，B組采用傳統的班級講課+臨床見習的教學方法，教學學時均為6學時。A、B兩組在年齡、性別、既往臨床骨干課程教學進度等方面比較，差異無統計學意義。

1.2 教學分組和方法

南京醫科大學骨科臨床教學團隊由南京醫科大學骨科教研室高年資主治及以上醫師擔任，主要成員為長期參與教學工作的凡進、劉久翔、王前、黃曉文、左強、唐鵬宇等。脊柱退行性疾病是骨科門診最常見的病種，特別是頸椎病和腰椎間盤突出癥，為中老年人頸肩腰腿痛的主要原因。臨床醫學本科生必須掌握脊柱退行性疾病的發病機制、臨床表現（癥狀和體征）、診斷、治療原則等。骨科教研室在在臨床教學前2天由進行統一的集體備課，并挑選典型的神經根型頸椎病、單節段腰椎間盤突出和脊髓型脊椎病病例，要求患者積極配合臨床教學工作。

A組采用CBL教學方法。帶教教師提前1天向本組學生發送脊柱退行性疾病的背景知識和參考閱讀材料，供學生課前預習。選取3個典型的脊柱退行性疾病病例包括神經根型頸椎病、單節段腰椎間盤突出和脊髓型脊椎病。每個病例教學時間控制在2學時。具體教學過程：（1）明確以學生為主體，由學生扮演管床醫生對典型病例進行病史采集和神經系統?？企w格檢查，根據病史和體格檢查結果給出可能的初步診斷，并提出需要完善的X線、CT、MRI等影像學和實驗室檢查項目；（2）學生回到教室進行小組討論，并和帶教老師展開互動，帶教老師根據學生提出的需求給出相應的影像學和實驗室檢查結果；（3）學生根據帶教老師給出的輔助檢查結果，結合病史和神經系統體格檢查結果，再次進行充分的病例討論并現場查閱相關資料，最終給出明確的初步診斷、診斷依據、鑒別診斷和治療原則等；（4）帶教老師根據學生對典型病例分析和討論的情況，對討論中的難點和不足之處進行點評和講解，促使學生進行反思，培養學生的臨床思維能力，并引導學生課后完成住院大病歷書寫（選擇1個病例）。整個臨床教學過程在學生主導下進行。

B組采用傳統的班級講課+臨床見習教學方法，各3個學時。理論學習以教師利用PPT對脊柱退行性疾病進行系統的課堂教學，按病種進行講解。床邊教學將本組學生帶到患者床邊，教師進行示范教學，協助學生進行詢問病史，示范神經系統體格檢查、影像學讀片并協助學生給出初步診斷、診斷依據、鑒別診斷和治療原則等，為患者書寫住院大病歷。整個臨床教學過程在帶教老師主導下進行。

1.3 教學效果評價

脊柱退行性疾病臨床教學結束后，教學團隊對學生進行客觀和主觀教學效果評價。

客觀教學效果評價：通過評價住院大病歷書寫和標準化理論考核方式進行。住院大病歷從書寫項目，書寫格式，書寫質量等進行賦分評價。標準化理論考核包括對常見的脊柱退行性疾病的發病機制、臨床表現（癥狀和體征）、診斷、治療原則等理論知識進行考核，全部采用客觀題形式，包括單選和病例分析題，共30題。住院大病歷書寫占40分，標準化理論考核占60分，共100分。

主觀教學效果評價：采用微信提供的課后問卷調查方式進行，包括激發學習興趣和學習主動性、加深課本知識點的理解和掌握、臨床思維能力的提高、增強了團隊協作能力、教學方法滿意度等5個方面，每項分“很不滿意，不滿意，比較滿意，滿意，很滿意”5個等級，按1-5分進行賦值。

1.4 統計方法

運用STATA 15.0軟件進行統計分析，計量資料均以“均數±標準差”表示，滿足正態分布的兩組連續數值變量行獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 客觀教學效果評價

A組學生較B組學生在住院大病歷書寫和對脊柱退行性疾病的發病機制、臨床表現（癥狀和體征）、診斷、治療原則等理論知識的掌握程度上有明顯優勢，差異有統計學意義（P＜0.05，詳見表1）

表1 A組與B組關于客觀教學效果評價的比較（x±s，分）

2.2 主觀教學效果評價

主觀教學效果評價通過課后微信小程序發送問卷調查方式進行?？傆嫲l送40份問卷，回收40份，回收率100%。結果顯示，A組學生較B組學生對激發學習興趣和學習主動性、加深課本知識點的理解和掌握、臨床思維能力的提高、增強了團隊協作能力、教學方法滿意度等5個方面認可度更高，對CBL教學方法更容易接受，差異有統計學意義（P＜0.05，詳見表2）。

表2 A組與B組關于主觀教學效果評價的比較（x±s,分）

3 討論

臨床教學的特點是理論聯系實際，教師要教會學生如何將學到的理論知識迅速轉化為處理臨床問題的能力。傳統的臨床教學大多通過教師反復多次對知識點的講解，促使學生掌握相關知識，但由于沒有臨床實踐的反復刺激和傳統填鴨式教學缺乏學生的參與，導致出現學生上課不專心，下課就忘，教學效率低下等突出問題。因此在教學改革中，一系列新的教學方法被引入課堂，如PBL和CBL教學方法。希望通過新的教學方法提高學生參與度，調動學生的學習積極性，深度挖掘學生的自主能動性，達到提高教學效果的目的PBL教學過分強調獨立自主學習能力的培養。但是由于臨床教學的特殊性，于傳統學科相比，臨床教學具有經驗性和實踐性的特點，教師的引導作用非常重要。通過教師的正確引導，可以促進學生對教科書中深奧晦澀的專業知識的理解，并能結合臨床經驗對知識點進行分析。如果過度強調學生的獨立自主學習，很可能是另一種形式的死記硬背，而不能深刻掌握知識的精髓，臨床實際運用能力較差，因此在臨床教學中僅僅依靠PBL教學方法是不能夠滿足人才培養的要求[2，4-6]。

而CBL教學方法在臨床教學中有著獨特的優勢，成為臨床教學改革的亮點。醫學的CBL教學方法由美國Barrows教授提出，最先在加拿大的麥克馬斯特醫學院運用，取得了良好的教學效果。CBL教學的核心是“以案例為基礎、以問題為導向、以臨床思路為主線、以小組互動為手段”的案例教學法，突出以學生為主體的觀念，教師作為領路人和引導者。CBL教學以床邊的典型案例為對象，重點培養學生發現、分析和解決問題的能力，激發學生的學習興趣，通過對案例的思考促進學生對疾病的病因、診斷和治療的認知，從而加深對知識點的掌握，提高了學生的臨床思維能力[1，2，4，5，7]。CBL教學方法強調了理論知識和臨床實踐相結合，通過活生生的病例更能激發學生的主觀能動性，較PBL教學方法在臨床教學中有明顯優勢。

在脊柱退行性疾病的臨床教學中，由于脊柱疾病的診斷涉及神經系統查體和定位，對系統解剖，局部解剖，神經內科理論，影像學讀片要求較高，對教師的教學能力和學生的學習能力要求均較高。作者探索在脊柱退行性疾病的臨床教學中采用了CBL教學方法，確立以學生為主導，充分調動學生的學習興趣和自主能動性。在預習和提前閱讀相關資料后，教師以典型案例為模板，促進學生將理論知識和臨床實踐緊密結合，引導他們運用學到的理論知識去解決臨床上的實際問題。在3個脊柱退行性疾病的典型病例的教學中，學生以臨床醫生的身份接觸患者，親自詢問病史并進行神經系統體格檢查，然后學生進行小組討論，分析并明確患者的初步診斷和治療原則。教師也要充分發揮指路人的作用，當學生遇到較大的疑問和困惑時，教師需要引導并鼓勵學生檢索文獻、翻閱經典教材、向老師請教等方法進行思考。在充分的討論后，學生們再次回顧患者的病史和神經系統體格檢查結果，同時結合影像學和實驗室檢查結果，給出自己的診斷和診斷依據，并進行鑒別診斷，提出后續的治療方案。通過真實的病例，教師可以充分調動學生的興趣，讓學生深度參與到疾病的病因、診斷和治療中，促進學生將所學知識歸納整合、融會貫通，提高對脊柱退行性疾病的理解，培養了正確的臨床思維。在臨床教學中應用CBL教學方法，可以學生真實的融入臨床診療中，帶著臨床問題去思考和學習，鍛煉了臨床思維能力，顯著提高了教學效果。

綜上所述，在脊柱退行性疾病的臨床教學中運用CBL教學方法可以激發學生的學習興趣，加深學生對課本知識的理解，增加了團隊協作能力，促進學生臨床思維能力的培養，有助于提高臨床教學質量，值得在臨床教學中進行推廣。