集體頸肩操鍛煉應用于甲狀腺癌術后患者早期康復中的效果

張 勤 裴艷紅

臨床中，甲狀腺癌根治術是治療甲狀腺的常用手術方式，但術后瘢痕組織攣縮不利于頸部外觀及頸部肌群功能的恢復[1]。有研究[2]提出，甲狀腺癌患者術后早期開展頸部功能鍛煉，可以降低發生瘢痕攣縮、頸部僵硬的概率。甲狀腺癌根治術后有效預防組織瘢痕攣縮是當今的熱點探究方向。筆者所在醫院從2018年起以圍術期快速康復理念為基礎，對甲狀腺癌術后患者進行早期集體頸肩操鍛煉，收獲了比較好的成效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2019年10月甲狀腺外科收治的82例甲狀腺手術患者作為研究對象，入選標準：(1)經開放手術病理明確證實為分化性甲狀腺癌；(2)頸肩部沒有器質性疾病；(3)術后沒有傷口出血征兆，臂叢神經沒有受損；(4)無認知功能障礙，能夠與人正常交流；(5)患者及其家屬知情且自愿加入此次研究。排除標準：(1)術后傷口有潛在出血；(2)有精神病史。根據入院時間將其分為2組，將2018年3-12月收治的41例患者作為對照組，其中男性25例，女性16例；年齡為23～81歲，平均年齡(41.6±10.3)歲；發病部位為雙側15例，單側26例；手術方式為甲狀腺癌擴大根治術12例，甲狀腺癌根治術29例。將2019年1-10月收治的41例患者作為觀察組，其中男性27例，女性14例；年齡為24～79歲，平均年齡(42.3±10.8)歲；發病部位為雙側15例，單側26例；手術方式為甲狀腺癌擴大根治術12例，甲狀腺癌根治術29例。2組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組給予術后常規康復護理，即手術后第1天，對患者的進食狀況進行評估，并對其展開相應的指導，使其知曉具體的方法和適宜的食物種類，以免發生嗆咳、誤吸等；告知患者切不可將頭頸部過度后仰，以免發生術后出血；術后第2天，指導患者下床活動，按照其實際狀況指導其做聳肩、頸部低頭、手臂上抬運動；術后第3天到出院，護理人員督促患者完成要求次數的頸肩鍛煉，并告訴他們在出院以后仍需堅持鍛煉，出院1個月后復查時評估其頸肩功能。觀察組通過集體頸肩操鍛煉的方法進行早期功能康復，具體如下。

1.2.1 制定集體頸肩操

2016年開始，筆者所在科室在頭頸多學科協助團隊下設立了專科護理團隊[3]，并成立了甲狀腺俱樂部，專門面對甲狀腺癌術后患者，目前已有220余位成員。專科團隊成員對患者進行面對面訪談，通過訪談評估患者對術后關鍵功能部位相關知識掌握情況[4]。另外專科護理團隊聯合康復護理工作者共同編制術后頸肩操，明確了鍛煉的方式、時間，在邀請頭頸 MDT團隊予以確認之后加以落實。

1.2.2 干預措施

手術前1～2 d，安排1位責任護士完成集體頸肩操的解說、領操工作，采用動作分解組合多次演示、講解的方式指導患者鍛煉，另外1位護士在現場及時指導動作有誤的患者，從而使本組所有患者都能夠熟練掌握整套操的動作要點。患者取坐位進行訓練，具體如下。(1)面部操。第1節，在同側面部用雙手大魚際順著下頜角沿線進行按摩，方向是從上到下；第2節，合攏無名指、中指和示指，再以指腹順著對側下頜骨沿線按摩，方向為從下到上；第3節，兩手掌大小魚際一同對面部咬肌進行拍擊。此操最適宜的訓練時間為手術后1～2 d。(2)頸部操。第1節，下頜角分別向5個方向做低頭運動，即胸骨柄正中、左側90°、左前45°、右側90°、右前45°；第2節，下頜靠向左右肩部做180°旋轉運動，反復交替。(3)肩部操。第1節，聳肩運動，左肩部和右肩部來回交替；第2節，肩關節進行360°旋轉，左右反復交替；第3節，兩手握拳屈肘 90°，自胸前分別在左右兩邊進行擴胸。(4)放松運動。術后第3天，將拳頭握緊，分別以小魚際對另外1只手的合谷進行敲打。每小節分別按照廣播操4個8拍完成。訓練時間為工作日下午14∶00-15∶00。出院前，對患者頸肩部功能狀況進行評估，告知患者出院以后每天的訓練不得少于1次，一直到其自己感覺到舒適方可停止。若患者訓練依從性比較低，則責任護士需在出院后3 d內對其展開隨訪，并對其提出的問題及時予以解答。

1.3 觀察指標

比較2組術后第3 d頸部傷口引流量、術后1周頸部運動度、術后3個月頸部瘢痕變化情況、住院時間及住院期間肩臂綜合征發生率。肩臂綜合征采用X線檢查及肌電圖聯合診斷。(1)頸部運動度。使用平面照相法[5]，借助數碼相機從多個角度對患者進行拍照，并把照片輸到電腦中，再通過圖像分析軟件測量及分析照片，對患者頸部向健側側屈、向健側旋轉活動情況進行測量。(2)頸部瘢痕。通過溫哥華瘢痕量表[6]評價患者頸部瘢痕等級。色澤：色澤比較深、混合、比較淺、與膚色接近分別計為3分、2分、1分、0分。血管分布：瘢痕膚色偏紫、偏紅、偏粉紅色、接近身體正常部位顏色分別計為3分、2分、1分、0分。瘢痕厚度：>4 mm、2～4 mm、<2 mm、<1 mm、正常分別計為4分、3分、2分、1分、0分。柔軟度：攣縮(瘢痕永久性縮短造成扭曲及殘廢)、彎曲(組織表現為繩狀，瘢痕伸展的時候會退縮)、硬的(形狀無法改變，移動表現為塊狀，對壓力會產生阻力)、柔順的(在壓力下形狀可以改變的)、柔軟的(在阻力最小的情況下，皮膚形狀會變得有所不同)、正常分別計為5、4、3、2、1及0分，總分是各項分數相加之和，總分0～15分，所獲分值愈低則提示瘢痕愈輕。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組術后不同時間點頸部傷口引流量比較(表1)

表1 2組術后不同時間點頸部傷口引流量比較

2.2 2組頸部運動度比較(表2)

表2 2組術后1周頸部運動度比較

2.3 2組術后瘢痕評分比較(表3)

表3 2組術后瘢痕評分比較分)

2.4 2組肩臂綜合征發生率、住院時間以及住院費用比較 (表4)

表4 2組肩臂綜合征發生率、住院時間比較

3 討論

臨床中，甲狀腺癌通常都要及早展開手術治療，不僅要將甲狀腺腫瘤切除，還要做甲狀腺癌根治術，從而將肉眼無法看見的早期癌細胞完全清除掉。頸部淋巴結清掃術會加大術后組織滲出，頸周部組織會出現顯著的水腫，手術創傷以及術后瘢痕攣縮及長時間不活動易使肌肉發生萎縮、關節不靈活、頸肩部疼痛且難以正常轉動等[7]。所以，應鼓勵患者進行早期功能訓練，從而使其頸部肌群功能得到有效的鍛煉，使頸肩功能盡可能恢復到手術之前的狀態。

有研究[8]指出，術后早期康復鍛煉能夠降低患者水腫發生概率，并對因制動導致的關節粘連性病變進行預防。此次研究中所用的頸肩操是通過對患者的調查及循證之后編制的，并且是在多學科團隊的指導及改進之后實施的。在手術之前對患者展開功能操鍛煉，護理人員在現場進行領操，并及時對患者不規范的動作進行糾正，可使患者更快地學習和掌握。手術之后，在下午2∶00治療完成之后對患者展開坐位集體訓練，能夠使其因術后疼痛等原因更好的確保運動質量，并使其訓練依從性得以提升，同時也可以促進患者彼此間的互動，有助于提高患者恢復的自信心。從此次研究結果可以看出，通過集體頸肩操鍛煉，觀察組患者的頸部向患側側屈、健側側屈及向健側旋轉運動度較對照組都有所提升(P<0.05)。究其根本，或許是因為對照組患者的運動受制于瘢痕柔軟度及肩部僵硬、酸痛而無法大幅運動，而觀察組通過頸肩操可促進淋巴液及血液循環，有助于促進瘢痕愈合，并改善肩頸部僵硬、酸痛等癥狀。本組頸肩操都沒有頸部后伸動作，這是由于早期鍛煉如果后仰過度，會使頸部張力加大，崩斷結扎線，從而造成術后出血。

頸部淋巴結清掃術會對患者造成較大的創傷，同時還會影響到手術區域靜脈和淋巴回流，手術后局部的滲液、水腫都會更明顯[9-10]。此次研究對象均運用高負壓持續引流，由研究結果可知，2組術后72 h內的引流量比較，差異無統計學意義，術后也沒有明顯的出血癥狀出現，提示頸肩操鍛煉相對安全，不會導致術后出血。手術瘢痕的形成和縫合技術之間存在緊密關系，受傷位置、醫治方式、個人體質等均會對瘢痕產生影響。從此次研究結果看出，2組患者術后1周內的瘢痕得分比較，差異無統計學意義，提示肌肉運動與瘢痕增生并無密切相關性。相較于術后1周而言，兩組患者術后1、3個月的瘢痕得分都相對較高。同時，觀察組肩臂綜合征發生率、住院時間均顯著低于對照組，提示集體頸肩操鍛煉可顯著降低肩臂綜合征發生率，促進了患者康復。

綜上所述，在常規早期康復功能訓練基礎上給予集體頸肩操鍛煉，可促進甲狀腺癌手術患者早期康復，值得臨床重視。