托拉塞米聯合葡萄糖快速利尿后超聲技術診斷在役飛行員腎微小結石的臨床價值

康 麗 李 碩 熊 穎 郭瑞君*

(1.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院超聲醫學科，北京 100020； 2.民航總醫院超聲醫學科，北京 100123)

腎結石是臨床常見疾病，通常無癥狀者采取觀察或者保守治療，但是對于飛行員這一特殊群體，特別是現役飛行員，這一疾病對他們的職業安全存在影響，對飛行員健康狀況的檢查和追蹤是很有必要的[1]。美國聯邦航空管理局[2]醫療記錄顯示，腎結石是影響飛行員健康的三大疾病之一。我國有關于殲擊機飛行員住院疾病譜的調查[3]顯示，泌尿系結石位于疾病譜的第7位。在航空飛行過程中一旦飛行員因腎結石誘發腎絞痛，有可能導致巨大災難[4]。超聲檢查對診斷腎結石非常敏感，但是腎臟微小結石(<5 mm)由于直徑小，聲像圖典型特征不明顯，常規超聲不易發現，臨床診斷較為困難。Mosli等[5]研究發現甘露醇誘導的利尿可通過增加結石周圍的液體量產生效果更好的超聲顯像。采用托拉塞米聯合50%(質量分數)葡萄糖快速利尿法，同樣可以在短時間內使腎集合系統分離，從而形成良好的聲學對比。2016年3月至2020年2月，采用此種檢查方法對在役飛行員進行檢查，并與輸尿管軟鏡技術的檢查結果進行對比，探討此方法在輸尿管軟鏡技術支持下診斷飛行人員腎微小結石的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年3月-2020年2月各航空公司在民航總醫院體檢的飛行員及飛行學員189例，年齡21～53歲，平均年齡(32.2±5.65)歲。入選標準：常規超聲不能明確診斷，臨床懷疑腎微小結石和腎鈣化灶(直徑<5 mm)的病例 。排除標準：糖尿病患者；截石體位困難的患者。所有患者均簽署知情同意書，本研究經倫理委員會審批通過，倫理審批號：2016KY23。

1.2 儀器與方法

1.2.1 行利尿超聲檢查

圖像采集采用彩色多普勒超聲診斷儀(Phillips公司，美國)，探頭頻率3.5～5.0 MHz。所有受檢者排空尿液后取俯臥位，常規超聲掃查雙側腎臟，測量腎下極處腎實質厚度，觀察有無腎結石，并記錄相關圖像。然后取仰臥位，于下腹左右側各置1.5 kg鹽袋壓迫輸尿管進入骨盆入口處的體表投影部位，并用腹帶包裹加壓。隨后將10 mg托拉塞米溶解于50%(質量分數)葡萄糖40 mL后經肘靜脈快速推注，然后取俯臥位以受檢者自身體質量，將輸尿管壓迫在鹽袋與骨盆后壁之間，使之形成輸尿管梗阻。于即刻、5 min、10 min、15 min、20 min、30 min 行超聲多切面掃查，相同部位測量腎實質厚度，觀察腎盂腎盞分離情況，記錄其寬度，并著重尋找快速積水的集合系統內有無微小結石及結石的位置、大小及數目。30 min后，解除壓迫，排尿后再次行雙腎掃查，了解集合系統擴張后恢復情況。均在超聲工作站保存圖片。

1.2.2 行輸尿管軟鏡檢查

靜脈復合麻醉取截石位，應用F8/9.5Storz輸尿管硬鏡探查患側輸尿管全程至腎盂，確認輸尿管無狹窄后留置斑馬導絲，沿導絲置入7.5F Storz Flex-X2輸尿管軟鏡，在超聲引導下尋找結石，并用套石籃取出，對于腎下盞結石，先應用套石籃將之從下盞移至上盞，再取出。手術結束前仔細檢查各腎盞，退出輸尿管軟鏡，留置雙J管1周左右。所有資料均錄像刻錄光盤。術后2周復查常規超聲。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行處理分析，計數資料應用卡方檢驗(Chi-square test)進行分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 利尿前后腎臟實質比較

189例受檢者于利尿前及利尿后分別測量腎實質厚度對比。利尿前腎實質厚度為1.5～1.8 cm，利尿后10～15 min腎實質厚度達1.8～2.1 cm，腎實質回聲在利尿后有所減低，此時聲窗對比明顯，腎乳頭結構顯示清晰，有利于微小結石顯示(圖1、圖2)。

圖1 利尿前腎臟超聲圖像及腎實質厚度測量Fig.1 Pre-diuretic renal ultrasound images and renal parenchyma thickness measurements

圖2 利尿后腎臟超聲圖像及腎實質厚度測量Fig.2 Post-diuretic renal ultrasound images and renal parenchyma thickness measurements

2.2 利尿后超聲圖像特點

經用托拉塞米10 mg+50%(質量分數)葡萄糖40 mL腎盂集合系統分離，內可見液性暗區，10～15 min達最寬，約1.0～1.6 cm，參考常規超聲檢查結果，沿集合系統邊緣可見到散在的伴有線樣無回聲環的點狀強回聲，構成“魚眼狀”特征性圖像，直徑在2～5 mm，部分伴有弱聲影，少部分患者同時顯示腎盂內見到移動的點狀強回聲(圖3)。

圖3 腎盂內移動的點狀強回聲Fig.3 Punctate strong echo in the renal pelvis

2.3 常規超聲、利尿后超聲與輸尿管軟鏡診斷微小結石對比

189例飛行人員，常規超聲診斷腎微小結石160例176枚，鈣化灶10例20枚，不能明確診斷19例19枚。利尿后診斷腎微小結石155例307枚，其中10枚懷疑腎盞憩室結石，鈣化灶34例45枚。應用常規超聲和利尿后超聲兩種方法在腎微小結石的診斷中差異有統計學意義(P<0.05，χ2=14.210，表1)。診斷腎微小結石者均進行藥物排石或激光碎石，半年后復查，20例90枚結石消失，其余169例飛行人員均入院接受輸尿管軟鏡手術，發現腎盞內結石139例210枚，其中腎憩室結石8枚，結石均在超聲引導下由輸尿管軟鏡取出，腎鈣化灶30例52枚。應用利尿后超聲和輸尿管軟鏡兩種方法在腎微小結石的診斷中差異無統計學意義(P>0.05，χ2=0.025，表2)。常規超聲診斷腎臟微小結石敏感度為58.7%，特異度為75.0%。托拉塞米聯合50%(質量分數)葡萄糖快速利尿后超聲診斷腎臟微小結石敏感度為97.7%，特異度為86.5%(表3)。

表1 常規超聲與利尿后超聲診斷結果

常規超聲與輸尿管軟鏡結果比較，差異有統計學意義(χ2=4.973，P=0.026)。利尿后超聲與輸尿管軟鏡結果比較，差異無統計學意義(χ2=0.025，P=0.874，表2)。

表2 常規超聲、利尿后超聲與輸尿管軟鏡診斷結果

常規超聲診斷腎臟微小結石的敏感度為58.7%，特異度為75.0%。利尿后超聲診斷腎臟微小結石的敏感度為97.7%，特異度為86.5%(表3)。

表3 常規超聲與利尿后超聲診斷結果與輸尿管軟鏡結果比較

3 討論

腎臟微小結石通常是指常規超聲不易確診的直徑<5 mm的結石，與典型結石相比，微小結石的聲像圖特征主要是腎內強回聲，后方伴或不伴淡聲影[6-7]，常位于集合系統周邊，如腎小盞、腎乳頭位置處，腎臟乳頭與腎盞相連處有許多皺襞，微小結石亦常隱藏在其中。但由于腎盂、腎盞和周圍的神經、血管、淋巴及脂肪組織構成的腎竇從腎門處向腎內突入，形成強回聲界面，與微小結石的強回聲聲像對比不良，結石后方聲影被掩蓋，診斷較困難。腎內鈣化灶多位于腎實質處與腎皮髓質交界處，為弓形動脈管壁鈣化所致。腎微小結石與腎內鈣化灶在超聲顯像上均表現為腎內強回聲，后方伴或不伴淡聲影，因此正確判斷與鑒別診斷尤為重要。

部分無癥狀性腎盞微小結石可以自行排出，所以是否需要積極診斷、治療及干預的時機目前尚存在爭議。但是在飛行人員這一特殊群體中，突發腎絞痛對飛行安全影響巨大，況且，一項隨訪時間28個月的研究[8]顯示高達26.3%的患者出現了腎絞痛急性發作，而另一項隨訪時間46個月的研究[9]顯示無癥狀性腎微小結石進展率可以高達45.9%。因此，對飛行人員無癥狀性腎微小結石的積極診斷及治療是保證航空安全的重要手段。飛行人員腎結石的治療有兩個基本要求：(1)徹底清除腎結石，避免航空飛行期間腎絞痛發作；(2)創傷小，恢復快，利于其迅速康復回到工作崗位，以減少對個人及社會的經濟損失。

常規超聲檢查對腎結石的敏感度及特異性均較低，分別為24%～69%、82%～91%，而且與CT檢查相比，超聲檢查對結石直徑的估計常常過高，約為2～3 mm[10-11]。同時超聲對3 mm的結石診斷靈敏性更低，因為結石可能不會產生聲影，超聲往往難以區分結石性回聲和腎臟中央竇性脂肪性回聲，導致微小結石的漏診[12]。在基于超聲的方法基礎上一些較新的超聲成像方法已經被用于克服結石的檢測和大小的限制。本研究是在超聲診斷飛行人員腎微小結石中，采用托拉塞米聯合50%(質量分數)葡萄糖快速利尿，鹽袋壓迫輸尿管進入骨盆入口處使梗阻以上的輸尿管及腎盂引流不暢造成暫時性腎盂及輸尿管積水加重，使腎盂和腎盞有效地分開，腎盂集合系統可以在短時間內積水，進而通過積水的液性暗區作為透聲窗，使對比度更加清晰，因此，更易清楚顯示腎微小結石的直徑、數目與部位。在腎微小結石診斷中，托拉塞米聯合50%(質量分數)葡萄糖快速利尿方法明顯高于常規超聲，差異有統計學意義(P<0.05)。輸尿管軟鏡已成為臨床診斷與治療腎結石的主要方法，施柳輝等[13]研究發現輸尿管軟鏡對飛行員的微小結石能夠及時、準確診斷，并有助于提高清除率，降低二次手術風險。兩者結合使用，在腎微小結石的診斷中，能極大地提高診斷價值。本實驗中懷疑腎盞憩室結石5例8枚均經輸尿管軟鏡證實。腎盞憩室是位于腎實質內的囊性病變，其囊壁被覆與腎盂相似的移行上皮，與腎盂腎盞之間有細管相通，腎盞憩室內尿液引流不暢，可能并發結石[14]。由于其特殊的解剖原因，治療上較為棘手。托拉塞米聯合50%(質量分數)葡萄糖快速利尿方法可為腎盞憩室結石進行術前及術中定位[15]，能取得很好的臨床效果。

總之，本研究表明托拉塞米聯合50%(質量分數)葡萄糖快速利尿后超聲技術操作簡單，與CT檢查相比無輻射的影響，能夠進行反復檢查及病變跟蹤觀察。這種檢查方法能發現常規超聲不能發現的腎臟微小結石，可以顯著提高診斷效率，為飛行人員腎臟微小結石的早期診斷提供可靠的影像依據，為其及時治療從而縮短其停飛時間提供重要的幫助，可作為在役飛行人員腎臟微小結石早期診斷的首選方式。