實(shí)脾散源流、方義及應(yīng)用考

王領(lǐng)弟，陳 雯，吳東盼，朱 麗，王麗霞

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100053；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河北 承德 067000)

水腫一般由一些重要系統(tǒng)或器官的疾病所引起，如心力衰竭、腎功能衰竭、腎病綜合征及肝硬化，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，尚未有統(tǒng)一的治療方法。西醫(yī)治療水腫一般是根據(jù)病因給予利尿劑、激素等對(duì)癥治療，無法從根本上解決問題，且病情容易反復(fù)。從經(jīng)方入手，探索以中醫(yī)藥為主的治療水腫的方劑將是解決這一難題的有效方法。

實(shí)脾散為《嚴(yán)氏濟(jì)生方·水腫論治篇》第一方,被國家中醫(yī)藥管理局收錄于2018年《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》，其臨床應(yīng)用十分廣泛，療效確切，但目前并未轉(zhuǎn)化成中成藥制劑。目前關(guān)于實(shí)脾散的研究多局限于其臨床應(yīng)用方面，鮮有關(guān)于該方劑的文獻(xiàn)考證研究，而從古籍文獻(xiàn)入手考證經(jīng)典名方是研發(fā)名方制劑的首要步驟，故本研究從處方源流、病機(jī)辨析、方義演變、組方原理、臨床應(yīng)用等方面出發(fā)，對(duì)實(shí)脾散古今文獻(xiàn)的相關(guān)記載進(jìn)行全面梳理考辨分析，以期為經(jīng)典名方實(shí)脾散的臨床應(yīng)用、制劑開發(fā)等提供更準(zhǔn)確的文獻(xiàn)證據(jù)。

1 實(shí)脾散源流及方義考辨

早在南宋許叔微《普濟(jì)本事方》就有“實(shí)脾散”記載：“實(shí)脾散，治脾虛浮腫，大附子(一個(gè))、木瓜(一個(gè)，去穰，切)、甘草(一兩)、大腹皮(連皮，六個(gè))、草果、干姜(各二兩)。上用水于砂鍋內(nèi)，同煮去水一半，以劈開干姜心內(nèi)不白為度，不得全令水干，恐近底焦。取出，剉，焙為末。每空心日午，沸湯點(diǎn)服一二錢。”

可見，嚴(yán)用和在治療水腫病時(shí)提出先實(shí)脾土、次溫腎水的治療原則，當(dāng)是受《普濟(jì)本事方》中實(shí)脾散啟發(fā)，加厚樸、木香行氣導(dǎo)滯，令氣化則濕化，氣順則脹消，又加茯苓、白術(shù)健脾滲濕，使水濕從小便去，即在《普濟(jì)本事方》實(shí)脾散基礎(chǔ)上更注重溫補(bǔ)脾土、行氣導(dǎo)滯。方中附子善于溫腎陽而助氣化以行水，干姜偏于溫脾陽而助運(yùn)化以制水，二藥相合，溫腎暖脾、扶陽抑陰。木瓜除濕醒脾和中；大腹子、草果行氣導(dǎo)滯，氣順則脹消。甘草、生姜益脾和中，生姜兼能溫散水氣，甘草還可調(diào)和諸藥。全方諸藥相伍，脾腎同治，而以溫脾陽為主；寓行氣于溫利之中，令氣行則濕化。故從成方年代、主治病證及處方組成等判斷，《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中實(shí)脾散的創(chuàng)制應(yīng)是受到了《普濟(jì)本事方》中實(shí)脾散較為直接的影響，加厚樸、木香、白術(shù)、茯苓而來。此后歷代諸多醫(yī)著中，凡論及陰水發(fā)腫、脾虛水腫等，皆多有摘錄和引用嚴(yán)氏實(shí)脾散，在藥物組成、功效主治上也多直接照搬，但也有部分同名方與嚴(yán)氏原方有較明顯的差異。

明代《奇效良方》和《景岳全書·古方八陣》較嚴(yán)氏實(shí)脾散少白術(shù)、茯苓。且《景岳全書》提出實(shí)脾散治水腫須先知“塞因塞用”之理：“要知從治、塞因塞用之理，然后可以語水腫之治耳。”張景岳認(rèn)為水腫乃肺、脾、腎三臟氣虛不能化，水道不通而為水腫。治則以主張?zhí)钛a(bǔ)、補(bǔ)而不滯、利而不伐為法，故在嚴(yán)氏實(shí)脾散的基礎(chǔ)上去白術(shù)和茯苓，以防其滲利太過而削減補(bǔ)力。《幼科折衷》所載實(shí)脾散在嚴(yán)氏方基礎(chǔ)上加香附，去厚樸、附子，當(dāng)是考慮小兒臟腑柔脆且陽氣充足，去辛熱有毒之附子和辛溫下氣力度過大之厚樸，換用性平之香附以理氣調(diào)中。《萬病回春》所載實(shí)脾散為“治水腫。蒼術(shù)(米泔制)、白術(shù)(土炒)、厚樸(姜汁炒)、茯苓(連皮用)、豬苓、澤瀉、香附、砂仁、枳殼(麩炒)、陳皮、大腹皮、木香(各等份)。”即較嚴(yán)氏方去木瓜、草果仁、附子、干姜、甘草，增加了蒼術(shù)、豬苓、澤瀉、香附、砂仁、枳殼、陳皮，處方組成差異較大，加大了利水滲濕、理氣調(diào)中的作用，主治病證也從“治陰水”擴(kuò)展到“治水腫”。清代《醫(yī)宗金鑒》在嚴(yán)氏原方基礎(chǔ)上增加了人參以益氣健脾，鼓舞脾胃清陽之氣。《醫(yī)學(xué)妙諦》去白術(shù)、附子、茯苓，加蒼術(shù)、香附，更偏重實(shí)脾燥濕、理氣調(diào)中。《理瀹駢文》則在嚴(yán)氏方上去茯苓、甘草，加蒼術(shù)、車前子以滲濕燥濕。《沈氏尊生書》僅去除甘草，當(dāng)是考慮其甘緩之性滯礙行水通利之功，于水腫不合。

嚴(yán)氏實(shí)脾散以溫脾陽為主，脾腎同治，氣行濕化。然《醫(yī)門法律》卻對(duì)方中厚樸、大腹子的應(yīng)用提出質(zhì)疑：“治水以實(shí)土為先務(wù)，不但陰水為然，方下所云治陰水發(fā)腫，用此先實(shí)脾土，然則其后將用何藥耶？……方中不用桂，而用厚樸、檳榔，尚有可議耳。”喻嘉言認(rèn)為陰水者腎中之真陽衰微，命門火衰，應(yīng)先用肉桂溫補(bǔ)腎陽，助腎氣化，且能溫里散寒，通達(dá)陽氣，以治根本。

由上可知，《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》中實(shí)脾散出自南宋嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方》，其源頭可追溯至南宋許叔微《普濟(jì)本事方》中的實(shí)脾散。后世發(fā)展的實(shí)脾散同名方有多首，然其與嚴(yán)氏方的聯(lián)系和差異主要有兩點(diǎn)，一是在嚴(yán)氏方基礎(chǔ)上味數(shù)的加減，體現(xiàn)后人對(duì)嚴(yán)氏方思想的繼承和發(fā)展；二是方名相同而主治病證和處方組成相差懸殊，應(yīng)為只取“實(shí)脾”之意。歷代醫(yī)家對(duì)實(shí)脾散方義論述的總體方向?yàn)椴捎靡匝a(bǔ)開塞治療水濕內(nèi)停之陰水的塞因塞用之法，溫腎暖脾，扶陽抑陰，并佐行氣利水、益脾和中之藥，諸藥相伍，共奏實(shí)脾利水之功。

2 實(shí)脾散病機(jī)辨析

《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中對(duì)實(shí)脾散的記載為“治陰水，先實(shí)脾土”，可拆分為兩個(gè)層次進(jìn)行病機(jī)分析。

第一層次分析“先實(shí)脾土”。《嚴(yán)氏濟(jì)生方·水腫論治》：“水腫為病，皆由真陽怯少，勞傷脾胃，脾胃既寒，積寒化水。蓋脾者土也，腎者水也……”“真陽怯少，勞傷脾胃”，即脾腎陽虛，但本方側(cè)重于脾陽虛累及腎陽虛，最終脾腎陽虛，意為脾腎同病，以脾為主。《景岳全書·腫脹》：“蓋脾氣虛極而腫，愈下愈虛，雖劫目前之快，而陰損正氣，禍不旋踵。大法只宜補(bǔ)中宮為主。”《醫(yī)方論·卷三·利濕之劑》也言：“實(shí)脾飲(散)，主治條下，有色悴聲短、口不渴、二便利數(shù)語，則此癥乃脾腎虛寒。”故實(shí)脾散的第一層基本病機(jī)為“脾腎陽虛，以脾為主”。

第二層次分析“陰水”。《嚴(yán)氏濟(jì)生方》主張水腫論治需辨陰陽：“經(jīng)云：治水之法，腰以上腫宜發(fā)汗，腰以下腫宜利小便，此至當(dāng)之論。然腫滿最慎于下，當(dāng)辨其陰陽。”即嚴(yán)用和提出，水腫分陰水和陽水，當(dāng)辨證論治。而關(guān)于陰水的病因，《沈氏尊生書》言：“陰水多內(nèi)因，因飲水及茶酒，饑飽勞役房勞，其腫先現(xiàn)下體，其脈沉遲，其證兼身涼不渴，溲清便利或溏。”《蒼生司命》：“嚴(yán)氏實(shí)脾散，治水氣肌膚浮腫，口不渴，大小便不秘澀，此陰水也。”《類證治裁》：“寒濕，實(shí)脾飲。”上述醫(yī)學(xué)著作均指出陰水證多為寒濕引起的陽氣不足、水不化氣，最終造成水濕內(nèi)停、泛濫體表造成水腫，說明實(shí)脾散的第二層基本病機(jī)為“陰水阻滯氣機(jī)”。

綜上可知，實(shí)脾散的主治病機(jī)可以概括為“脾腎陽虛，以脾為主；陰水阻滯氣機(jī)”。

3 實(shí)脾散應(yīng)用考辨

本研究通過搜索中醫(yī)古籍?dāng)?shù)據(jù)庫、中醫(yī)古籍文獻(xiàn)知識(shí)庫及中醫(yī)智庫等，以及實(shí)地查閱古籍和文獻(xiàn)，采集有明確主治記載的實(shí)脾散記錄，篩掉轉(zhuǎn)引文獻(xiàn)，剔除同名異方，按照成書年代對(duì)各古籍記載的主治病證逐一進(jìn)行梳理，共22部古籍，見表1。

由表1可知，自《嚴(yán)氏濟(jì)生方》記載實(shí)脾散“治陰水，先實(shí)脾土”以來，后世醫(yī)家對(duì)此方主治病證多有創(chuàng)新和發(fā)展，主治病證范圍由內(nèi)科擴(kuò)展至兒科、產(chǎn)科等；主治病位由脾腎擴(kuò)展至胃腸、心肺等；疾病類型也由“陰水”擴(kuò)展到痰病、脾胃病、泄瀉、蟲脹等一切腫脹。盡管后世運(yùn)用實(shí)脾散所治病證的范圍有所擴(kuò)大，但是其病機(jī)相同，多屬“脾腎陽虛，以脾為主；陰水阻滯氣機(jī)”，因病邪產(chǎn)生部位不同才產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)，這正是中醫(yī)學(xué)“異病同治”思想的體現(xiàn)。

表1 實(shí)脾散主治病證

4 結(jié)語

綜上所述，實(shí)脾散出自南宋嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方》，由厚樸、白術(shù)、木瓜、木香、草果仁、大腹子、附子、白茯苓、干姜、甘草10味藥物組成，其源頭可追溯至南宋許叔微《普濟(jì)本事方》中的“實(shí)脾散”。本方主治病機(jī)可以概括為“脾腎陽虛，以脾為主；陰水阻滯氣機(jī)”。方中陰水病位為脾腎同病，以脾為主，主要表現(xiàn)為水濕內(nèi)停泛濫之水腫。古籍記載的實(shí)脾散主治病證范圍涉及內(nèi)科、兒科、產(chǎn)科等；主治病位由脾腎擴(kuò)展至胃腸、心肺等；疾病類型由“陰水”擴(kuò)展到痰病、脾胃病、泄瀉、痘后浮腫、蟲脹諸病。