益氣活血方聯合心臟康復治療慢性心力衰竭療效觀察

章 燕，張聞東，丁 麗，鄧 坤，李廣兵，朱 濤，周 婧

(安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230061)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病的嚴重階段或者終末期構成的一組復雜的臨床綜合征。中國心力衰竭患者注冊登記研究顯示，49.6%的冠心病患者、50.9%的高血壓病患者、24.4%的心房顫動患者合并心力衰竭。以心臟運動為核心的心臟康復療法能顯著改善CHF患者的運動耐力，進而從根本上降低再住院的風險，提高患者的生活質量，改善臨床的預后。CHF屬于中醫學“喘證”“水腫”等范疇，屬本虛標實之證。本虛有氣虛、陰虛、陽虛，標實主要有血瘀，常兼見痰、飲等。治療上，常以益氣、養陰、溫陽固本，以活血、化痰、利水治標。中醫藥在心力衰竭治療中發揮著重要的作用，對比常規西藥治療優勢較明顯，可減輕西藥的不良反應，保護靶器官。本研究采用益氣活血方聯合心臟康復治療CHF，臨床療效顯著，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 臨床診斷標準

1.1.1 西醫臨床診斷標準 所有CHF患者均符合2018年版《中國心力衰竭診斷和治療指南》診斷標準，患者心功能可依據紐約心臟協會(New York Heart Association，NYHA)標準進行分級。

1.1.2 中醫臨床診斷標準 參考《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》、《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》，擬定氣虛血瘀證診斷標準。主癥：氣短、乏力、心悸。次癥：倦怠懶言，活動易勞累；自汗；語聲低微；口唇發紺；舌質暗紅，舌體瘦，苔白，脈細數無力。

1.2 納入標準 符合CHF疾病相關診斷標準；中醫辨證判斷為氣虛血瘀證患者；年齡50～80歲；心功能分級均達到NYHA Ⅱ～Ⅲ級；患者均自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準 處于急性冠狀動脈綜合征早期的患者；各種惡性心律失常患者；血流動力學不穩定的急性心力衰竭患者；不愿意接受中藥治療的患者；高度房室傳導阻滯者；妊娠及哺乳期患者；阿爾茨海默病患者及腦卒中后遺癥者；急性全身性疾病患者；不能清楚表達自己意愿的患者。

1.4 一般資料 將安徽中醫藥大學第二附屬醫院心血管內科2020年1月至2020年12月收治的80例CHF患者作為研究對象，以隨機數字表法進行分組研究，對照組納入40例，男性和女性患者分別有23例和17例，平均年齡(72.28±3.52)歲，平均病程(12.13±3.17)年。治療組納入40例，男性和女性患者分別有28例和12例，平均年齡(70.73±3.80)歲，平均病程(11.25±2.80)年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義(性別：

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=1

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352，

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245；年齡：

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893，

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.

062；病程：

t

=-1

.

308，

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=0

.

195)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 根據患者臨床癥狀并參考《中國心力衰竭診斷與治療指南》，采取科學且合理的藥物進行治療。主要藥物：沙庫巴曲纈沙坦(北京諾華制藥有限公司，批號SDN044，每片100 mg)，每次50 mg，每日2次；琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司，批號SXFP-2108033，每片47.5 mg)，每次23.75 mg，每日1次；螺內酯(上海衡山藥業有限公司，批號210405，每片20 mg)，每次20 mg，每次1次；呋塞米片(上海朝暉藥業有限公司，批號20210802，每片20 mg)，每次20 mg，每日1次；少數患者合并房顫伴快速心室率，則服用地高辛片(上海信誼制藥有限公司，批號123201004，每片0.25 mg)，每次0.125 mg，每日1次。

2.1.2 治療組 在對照組療法基礎上予以益氣活血方內服聯合心臟康復治療，采用意大利COSMED公司生產的心肺功能設備(國械注進20172216108)進行心肺運動試驗，測量患者無氧閾時攝氧量(anaerobic threshold, AT)、峰值攝氧量(peak oxygen uptake, peak VO)，醫院運動方式以跑臺進行有氧運動，家庭康復以太極拳為主，運動目標心率=(最大心率-靜態心率)×強度百分比+靜息心率，從低強度逐漸增加到中等強度，每次運動30 min(熱身5 min，運動20 min，恢復5 min)，每周3～5次，運動強度調整時間為第4周，12周后復測運動試驗，配合營養處方、心理處方、戒煙處方。益氣活血方(黃芪、紅參各20 g，桃仁、當歸、川芎、紅花各10 g，甘草、川牛膝各6 g)中藥飲片由安徽中醫藥大學第二附屬醫院煎藥室統一采購、煎制，每日1劑，共400 mL，分早、晚兩次溫服，12周為1個療程。治療過程中，患者若不能耐受，無法繼續接受治療，則退出觀察；若出現藥物不良反應，則予以對癥處理。

2.2 指標觀察方法

2.2.1 心臟功能檢測 利用德國Simens公司生產的多普勒彩色心臟超聲儀檢測心臟功能，在標準的胸骨旁左室長軸切面、二尖瓣腱索水平，取樣線垂直于室間隔和左室后壁，測量左室舒張末內徑(the left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)，按照校正立方體積法計算左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

2.2.2 血漿N末端腦利鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)檢測 采用QMT 8000免疫定量分析儀(由武漢明德生物科技股份有限公司研發)對血漿NT-proBNP 進行檢測，于清晨采集患者肘正中靜脈血2 mL，置于PT管內，用加樣槍抽80 μL放入試劑卡加樣孔中，采取雙向測流免疫法檢測NT-proBNP水平。

2.2.3 6分鐘步行測試(6-minute walking test, 6MWT) 每位患者在心電監護下，排除禁忌證，進行6MWT試驗，向患者介紹試驗過程，測量患者6 min內最大步行距離。

2.2.4 中醫證候積分標準 根據《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則》制定中醫證候積分標準。按“輕度”“中度”“重度”進行分級，主癥分別計2、4、6分，次癥分別計1、3、5分，見表1。舌象脈象不計分。分值越高代表癥狀越重。中醫證候積分減少率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。

表1 癥狀評分標準

2.2.5 安全性指標 主要有血常規、大便常規、尿常規、凝血功能、肝功能、腎功能、心電圖及電解質。

2.3 療效判定標準

2.3.1 中醫證候療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》擬定。顯效：主癥、次癥大部分或全部消失，中醫證候積分減少率≥70%；有效：30%≤中醫證候積分減少率<70%；無效：中醫證候積分減少率<30%；加重：治療后積分超過治療前。

2.3.2 心功能療效判定標準 參照NYHA心功能分級方案評定心功能療效。惡化：心功能惡化1級或1級以上；無效：心功能提高不到1級；有效：心功能升高1級，但不及2級；顯效：心力衰竭基本控制或者心功能升高2級以上。

3 結果

3.1 安全性觀察 兩組患者依從性良好，平穩完成本臨床試驗，無脫落病例。治療過程中均未出現不良反應,安全性良好。兩組患者肝功能、腎功能、血常規、尿常規、大便常規、凝血功能、電解質均無明顯變化。

3.2 兩組患者中醫證候療效比較 兩組中醫證候療效比較，差異有統計學意義(

P

<0

.

05),治療組中醫證候療效顯著優于對照組。見表2。

表2 兩組中醫證候療效比較

3.3 兩組患者心功能療效比較 兩組心功能療效比較，差異有統計學意義(

P

<0

.

05)，治療組心功能明顯優于對照組。見表3。

表3 兩組心功能療效比較

3.4 兩組患者治療前后NT-ProBNP、6MWT比較 兩組患者治療前NT-ProBNP、6MWT比較，差異均無統計學意義(

P

>0

.

05)。與治療前比較，治療后兩組患者NT-ProBNP均顯著下降(

P

<0

.

05)，6MWT均顯著增加(

P

<0

.

05)，且治療組NT-ProBNP下降程度和6MWT增加程度均明顯大于對照組(

P

<0

.

05)。見表4。

表4 兩組治療前后NT-ProBNP、6MWT比較

3.5 兩組患者治療前后LVEF、LVDd比較 兩組患者治療前LVEF、LVDd比較，差異均無統計學意義(

P

>0

.

05)。與治療前比較，治療后兩組患者LVEF均顯著增加(

P

<0

.

05)，LVDd均顯著下降(

P

<0

.

05)，且治療組LVEF增加程度、LVDd下降程度明顯大于對照組(

P

<0

.

05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后LVEDd、LVEF比較

3.6 兩組患者治療前后AT、peak VO比較 兩組患者治療前AT、peak VO比較，差異均無統計學意義(

P

>0

.

05)。治療后兩組患者AT、peak VO均較治療前明顯增加(

P

<0

.

05)，且治療組AT、peak VO增加程度明顯大于對照組(

P

<0

.

05)。見表6。

表6 兩組患者治療前后AT、peak VO2比較

4 討論

CHF是因多種原因導致心臟結構和(或)功能的異常改變，引發射血功能受損、心室充盈及心排血量不能滿足機體組織代謝要求，呈現出器官、組織血液灌注不足及肺循環和體循環瘀血的一類臨床綜合征。通過拮抗神經體液因子的過度激活,阻止心肌肥厚，延緩心室重塑，改善舒張功能,可避免心力衰竭的發生。不少患者在經規范藥物治療后病證雖然得到好轉,但仍存在癥狀,呈現出生活質量降低、反復住院等情況，進而影響治療效果。

CHF病位在心，主要病機是臟腑虛損，同時需要依據證候特征進行區分。CHF為本虛標實之證，本虛主要是氣虛，伴發陰虛或陽虛，標實主要是血瘀，伴有痰濁等。因此，中醫治療過程中需要遵守益氣活血利水的基本原則。

益氣活血湯重用黃芪、紅參為君藥,紅參歸心、脾、肺、腎經,氣香味苦,具有益精氣、補元氣、養血安神的作用，是虛勞內傷治療的要藥；黃芪歸肺、脾經,味甘微溫,具備升陽固脫補氣健脾的作用，還具備補氣利水退腫、補氣行血通痹的作用,能固表止汗以實衛。兩種藥物聯合運用，具有振奮心陽、補中益氣的作用，祛除水飲、瘀血之邪。川芎、桃仁、當歸、紅花均是臣藥。川芎為血中之氣藥，活血行氣；當歸補血活血化瘀；紅花活血通經、散瘀止痛；桃仁活血祛瘀、止咳平喘。四者助君藥散瘀血,暢脈道，與補氣藥相伍,使補氣而不壅滯，活血而不傷正。牛膝為佐藥，逐瘀通經、利尿通淋。甘草屬于使藥，調和諸藥。本研究結果顯示，益氣活血湯能增強患者的心功能，提高患者生活質量，其作用機制可能與降低NT-proBNP、LVEDd和提高6MWT、LVEF、AT、peak VO有關。

以運動為核心的心臟康復療法能顯著改善CHF患者的運動耐力，提高生活質量，改善臨床預后，顯著降低再住院風險。通過心肺運動試驗測定AT、peak VO，是準確、安全制定患者運動處方的重要依據。太極拳運動可對下丘腦-垂體-性腺軸的功能產生良好的影響，改善CHF患者生活質量和心功能。本研究在藥物常規治療基礎上配合心臟康復，可顯著提高患者AT、peak VO水平(

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05)，其通過運動改善自主神經系統對心臟的調控，提高動脈壓力感受器敏感性，從而增強心肌的收縮功能，增加每搏輸出量和心排血量，提高心功能，提高運動時肌肉含氧量和最大耗氧量；此外，其還能進一步提高肌肉組織細胞內線粒體應用氧的能力，提高人體氧耗量耐力，從而提高AT水平。

綜上所述，自擬益氣活血方聯合心臟康復治療氣虛血瘀型CHF的療效肯定，能夠改善患者的心功能，提高其生活質量。但是本研究樣本量偏小，觀察時間偏短，未能闡明其治療CHF的內在機制，仍需進一步研究。