加減參苓白術(shù)散治療兒童特應(yīng)性皮炎脾虛蘊(yùn)濕證20例

周 晨，張虹亞，王建鋒

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，安徽 合肥 230031)

特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis, AD)是一種慢性的炎癥性皮膚病，與遺傳過(guò)敏性相關(guān)。研究表明，AD可以由免疫、遺傳、環(huán)境、生理等多種因素相互作用引起。臨床上常見(jiàn)的兒童AD，皮損主要為顏色發(fā)紅的丘疹或丘皰疹，部分浸潤(rùn)伴有苔蘚化，皮膚干燥，上可覆有鱗屑，皮損多發(fā)生于頸外側(cè)、肘窩、膝窩及四肢。據(jù)報(bào)道，中國(guó)兒童AD的發(fā)病率呈逐步上升趨勢(shì)。兒童AD西醫(yī)治療以外用糖皮質(zhì)激素藥膏為主，根據(jù)皮損的嚴(yán)重程度及年齡選擇不同強(qiáng)度作用的糖皮質(zhì)激素藥膏。中醫(yī)將AD稱(chēng)為“四彎風(fēng)”，其外部原因多為風(fēng)、濕、熱，其主要內(nèi)因則是脾虛濕盛、脾經(jīng)濕熱。中醫(yī)藥治療皮膚病有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，有著廣泛的應(yīng)用。本研究采用加減參苓白術(shù)散治療兒童AD脾虛蘊(yùn)濕證，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 AD的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療指南(2020版)》關(guān)于AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①呈對(duì)稱(chēng)分布的慢性濕疹表現(xiàn)，病程在6個(gè)月以上；②個(gè)人或家族有變應(yīng)性鼻炎、哮喘或變應(yīng)性結(jié)膜炎等變應(yīng)性疾病史；③血清總免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE)上升和(或)外周血嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophils,EOS)上升和(或)過(guò)敏原陽(yáng)性，其中過(guò)敏原陽(yáng)性為特異性IgE檢測(cè)2級(jí)或2級(jí)以上。具備①②條或①③條均可確診。

1.1.2 脾虛蘊(yùn)濕證診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)》中四彎風(fēng)脾虛蘊(yùn)濕證診斷標(biāo)準(zhǔn)：四肢、肘窩、膝窩散在的丘疹或丘皰疹，伴有神疲乏力、納差、腹脹便溏，舌質(zhì)淡胖，苔白或膩，脈濡緩。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡5～11歲；患兒法定監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 近2周使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者；有嚴(yán)重的其他疾病者；參加其他臨床藥物試驗(yàn)者。

1.4 一般資料 選取2020年1月至2021年1月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科門(mén)診就醫(yī)的40例AD脾虛蘊(yùn)濕證患兒，治療組男12例,女8例，對(duì)照組男7例,女13例。兩組患兒年齡5～11歲，治療組平均年齡(8.30±1.75)歲，對(duì)照組平均年齡(8.20±1.67)歲，治療組病程0.8～7.3年，平均病程(3.20±1.84)年，對(duì)照組病程0.9～8.6年，平均病程(3.34±2.00)年。兩組性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：

χ

=2

.

506，

P

=0

.

113；年齡：

t

=0

.

185，

P

=0

.

854；病程：

t

=-0

.

230，

P

=0

.

819)。

2 方法

2.1 治療方法 治療組患兒給予加減參苓白術(shù)散口服，每日1劑，加入100 mL水,早晚飯后0.5 h分服。同時(shí)，每晚口服地氯雷他定糖漿[萬(wàn)特制藥(海南)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100009,每瓶100 mL，含藥50 mg]，初始劑量為每晚5 mL,若口服5～7 d瘙癢癥狀好轉(zhuǎn)可減至每晚3 mL，以此類(lèi)推至每晚口服1.5 mL，1個(gè)月后停服。加減參苓白術(shù)散為單味顆粒劑(廣東一方制藥有限公司)，方藥組成：太子參、白扁豆、薏苡仁各15 g，白術(shù)、茯苓、山藥各10 g，蟬蛻6 g,甘草3 g。臨床可隨證加減，瘙癢明顯者，加地膚子、徐長(zhǎng)卿各10 g，以祛風(fēng)除濕止癢；皮膚干燥者，加生地黃10 g，以滋陰潤(rùn)膚；皮膚浸潤(rùn)明顯者，加雞血藤15 g、當(dāng)歸10 g，以養(yǎng)血活血；納差者，加雞內(nèi)金10 g，以健脾和胃消食。對(duì)照組每晚口服地氯雷他定糖漿，用藥方法同治療組。兩組患兒均外涂玉澤皮膚屏障修護(hù)乳(主要成分為水、甘油；批準(zhǔn)文號(hào)：滬G妝網(wǎng)備字2017036618)，每日1次，療程為4周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 特應(yīng)性皮炎評(píng)分(scoring atopic dermatitis,SCORAD) 由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科醫(yī)生(非研究者本人)使用SCORAD對(duì)患兒治療前、治療2周及治療4周后的臨床癥狀及體征進(jìn)行評(píng)分。SCORAD分為3個(gè)部分，分別為體表受累面積評(píng)分(A)、皮損嚴(yán)重程度評(píng)分(B)、主觀癥狀評(píng)分(C)。

體表受累面積評(píng)分：1%體表受累面積計(jì)1分，14歲以下兒童頭頸部面積為9%，雙上肢面積為18%，軀干(包括前后)、雙下肢面積分別為36%，生殖器面積為1%。

皮損嚴(yán)重程度評(píng)分：采用四級(jí)評(píng)分法，對(duì)患兒皮損處的紅斑、丘疹等6項(xiàng)體征進(jìn)行評(píng)分，見(jiàn)表1。每項(xiàng)評(píng)分為0～3分，總分為18分。

表1 皮損嚴(yán)重程度評(píng)分

主觀癥狀評(píng)分：為瘙癢和睡眠影響程度兩項(xiàng)分?jǐn)?shù)之和(根據(jù)最近3晝夜的平均情況評(píng)分)。二者分?jǐn)?shù)均為0～10分，總分為20分，分?jǐn)?shù)越高，程度越嚴(yán)重。瘙癢程度：0分為無(wú)瘙癢；1～2分為可自覺(jué)的偶爾瘙癢；3～4分為經(jīng)常搔抓，瘙癢可忍受；5～6分為明顯感覺(jué)瘙癢，經(jīng)常搔抓；7～8分為頻繁搔抓，嚴(yán)重影響生活；9～10分為持續(xù)搔抓。睡眠影響程度：0分為睡眠無(wú)影響；1～2分為睡眠稍受困擾；3～4分為入睡受影響但無(wú)早醒；5～6分為入睡困難，早醒明顯；7～8分為入睡困難，夜間醒3～4次；9～10分為幾乎無(wú)法入睡。由患兒及其監(jiān)護(hù)人共同敘述瘙癢及睡眠影響情況。

SCORAD積分=A/5+7B/2+C，范圍為0～103分。

2.2.2 外周血EOS計(jì)數(shù) 兩組患兒均在治療前及治療4周后在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行血常規(guī)檢查，進(jìn)行外周血EOS計(jì)數(shù)。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按照文獻(xiàn)[8]判定療效。痊愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：60%≤療效指數(shù)<90%；好轉(zhuǎn)：20%≤療效指數(shù)<60%；無(wú)效：療效指數(shù)<20%。療效指數(shù)=(治療前SCORAD總分-治療后SCORAD總分)/治療前SCORAD總分×100%。

2.4 復(fù)發(fā)的判定 若隨訪時(shí)點(diǎn)的SCORAD積分大于療程(4周)結(jié)束后的SCORAD積分，視為復(fù)發(fā)。

3 結(jié)果

3.1 兩組患兒治療前后SCORAD評(píng)分比較 治療前，兩組患兒SCORAD評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0

.

05)。治療4周后，兩組患兒SCORAD評(píng)分均顯著降低，且治療組顯著低于對(duì)照組(

P

<0

.

05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后SCORAD評(píng)分比較

3.2 兩組患者治療前后外周血EOS計(jì)數(shù)比較 治療4周后，兩組患者EOS計(jì)數(shù)均顯著降低(

P

<0

.

05)，治療組外周血EOS計(jì)數(shù)降低程度顯著大于對(duì)照組(

P

<0

.

05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后EOS計(jì)數(shù)比較

3.3 兩組基于SCORAD評(píng)分的臨床療效比較 兩組基于SCORAD的臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0

.

05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組基于SCORAD評(píng)分的臨床療效比較

3.4 兩組復(fù)發(fā)率比較 隨訪2個(gè)月后，對(duì)照組復(fù)發(fā)8例，總復(fù)發(fā)率為61.54%，治療組復(fù)發(fā)3例，總復(fù)發(fā)率為15.79%。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

=0

.

021)。

4 討論

AD是一種反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥性皮膚疾病，好發(fā)于兒童。AD可與免疫、遺傳等多種因素有關(guān)，其中與血清總IgE以及外周血EOS計(jì)數(shù)密切相關(guān)。外界抗原與血清總IgE結(jié)合之后刺激肥大細(xì)胞釋放的EOS趨化因子導(dǎo)致EOS計(jì)數(shù)增多，EOS進(jìn)一步釋放堿性蛋白，機(jī)體組織因此受到損傷，從而引發(fā)AD。研究發(fā)現(xiàn)，AD患者EOS計(jì)數(shù)明顯增多。EOS與變態(tài)反應(yīng)密切相關(guān)，AD作為一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，在其變態(tài)反應(yīng)過(guò)程中，EOS被激活,釋放各種遞質(zhì)以及細(xì)胞因子,加重了炎癥反應(yīng)。因此，當(dāng)患者皮損好轉(zhuǎn)，炎癥反應(yīng)減弱，EOS計(jì)數(shù)隨之下降。另外，皮膚屏障受損也是AD的病因之一，AD患者皮損部位由于神經(jīng)酰胺含量減少及中間絲相關(guān)蛋白表達(dá)異常，導(dǎo)致皮膚水分丟失、皮膚干燥。玉澤皮膚屏障修護(hù)乳中主要成分為水、甘油，可補(bǔ)充皮膚所需水分及脂質(zhì)成分，恢復(fù)角質(zhì)層儲(chǔ)水功能，增強(qiáng)皮膚對(duì)外界刺激的耐受性，促進(jìn)皮膚修復(fù)。

中醫(yī)將AD稱(chēng)為“四彎風(fēng)”。中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)、濕、熱為AD的主要外部原因，脾虛濕盛、脾經(jīng)濕熱為其主要內(nèi)因。脾虛蘊(yùn)濕型AD患者大多先天不足，脾胃形態(tài)與功能尚未完善成熟，或飲食不當(dāng)，損傷脾胃。故而脾氣虛弱，不能滿(mǎn)足兒童生長(zhǎng)發(fā)育的需求。脾主運(yùn)化，脾氣虛弱，運(yùn)化無(wú)力，而使津液匯聚成濕，濕邪上泛肌膚，因此可出現(xiàn)皮膚瘙癢、神疲乏力、納差等癥狀。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，主要功效為健脾益氣、和胃滲濕，主要治療脾胃氣虛夾濕出現(xiàn)的神疲乏力、納差、嘔吐泄瀉等癥。方中人參、茯苓、白術(shù)具有健脾滲濕的功效；山藥健脾益氣、止瀉；白扁豆、薏苡仁均入脾、胃二經(jīng)，可加強(qiáng)茯苓、白術(shù)健脾滲濕的功效；蟬蛻疏風(fēng)止癢；甘草健脾和中、調(diào)和諸藥。因小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，人參過(guò)于大補(bǔ)恐會(huì)傷及小兒嬌嫩之體，故本研究中改人參為太子參，用以益氣健脾。研究表明，太子參、茯苓、山藥中含有的太子參多糖、茯苓多糖、山藥多糖具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)的作用，可保護(hù)機(jī)體細(xì)胞，從而使機(jī)體免疫力進(jìn)一步增強(qiáng)。瘙癢明顯者，加地膚子、徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)除濕止癢。地膚子所含的皂苷成分可有效抗炎、止癢、并抑制Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。徐長(zhǎng)卿中含有丹皮酚等成分，亦可用于抗炎及抗過(guò)敏反應(yīng)。皮膚干燥者，加生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰潤(rùn)膚；納差者，加雞內(nèi)金健脾和胃消食。全方在健脾除濕的基礎(chǔ)上，臨床隨證加減，對(duì)治療兒童AD脾虛蘊(yùn)濕證具有較高價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，治療組的臨床癥狀及體征明顯改善，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(

P

<0

.

05)。治療組的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(

P

<0

.

05)。參苓白術(shù)散的臨床應(yīng)用十分廣泛，且具有一定的安全性。

綜上所述，加減參苓白術(shù)散治療兒童AD脾虛蘊(yùn)濕證能有效控制和改善臨床癥狀，降低臨床復(fù)發(fā)率，穩(wěn)定療效。