血清同型半胱氨酸在兒童腎病綜合征患者中的表達情況及臨床意義

楊育才，孟磊，孫秀麗

(商丘市第一人民醫院 兒科，河南 商丘 476000)

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導致血漿內大量蛋白質從尿中丟失的臨床綜合征，其在兒童腎臟疾病中發病率僅次于急性腎炎。NS的常見并發癥有感染、電解質紊亂和低血容量性休克、急性腎衰竭及血栓形成等，嚴重危害患兒的健康。同型半胱氨酸(homoeysteine，Hcy)是蛋氨酸代謝過程中的中間產物，是心血管疾病的獨立危險因素，已經得到國內外學者的一致認可[1-2]。近年來研究發現，成人腎臟疾病如慢性腎衰竭、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎患者存在不同程度的高Hcy[3-5]。也有研究發現，成人NS患者Hcy水平高于健康成年人[6-7]。但是目前在兒童NS患者中研究Hcy水平的變化較少。為此，本研究主要在NS患兒中探討Hcy水平的變化及可能的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2020年12月在商丘市第一人民醫院住院的106例初治原發性NS患兒，參照2011年中華醫學會兒科學分會腎臟病學組制定的NS診斷治療標準[8]。另選取同期至商丘市第一人民醫院行健康體檢的兒童100例作為對照組。排除標準：(1)紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等繼發性腎臟病和先天性腎臟病；(2)嚴重的肝功能及心功能不全；(3)心血管疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等；(4)服用葉酸、維生素B6等影響Hcy水平的藥物。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準。所有研究對象的家屬或監護人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法所有研究對象均空腹8 h以上，于次日清晨采集靜脈血用于檢測臨床指標。采用全自動生化分析儀測定血脂、腎功能、血清白蛋白、血清同型半胱氨酸等；采用全自動血凝儀測定凝血功能；留取尿液測24 h尿蛋白；對所有患兒進行腎穿刺檢查明確病理分型。根據腎穿刺病理結果將NS患兒分為4組，微小病變型(MCD，31例)、膜性腎病(MN，22例)、輕度系膜增生性腎小球腎炎(MSPGN，26例)和局灶節段性腎小球硬化癥(FSGS，27例)。

2 結果

2.1 一般資料和實驗室指標與對照組相比，NS患兒總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、血肌酐、活化部分凝血酶原時間(activated partial prothrombin time，APTT)和血清Hcy水平均高于對照組，而血清白蛋白低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組年齡、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、尿素氮、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)和凝血酶時間(thrombin time，TT)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組研究對象一般資料和實驗室指標比較

2.2 不同病理類型NS患者血清Hcy水平與MCD組相比，MN組和MSPGN組血清Hcy水平升高，差異有統計學意義(P<0.05)，而MN組和MSPGN組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；MN組和MSPGN組血清Hcy水平均高于FSGS組，差異有統計學意義(P<0.05)，MCD組和FSGS組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同病理類型NS患者血清Hcy水平的比較

2.3 NS患兒中血清Hcy水平與其他指標的相關性在NS患兒中，血清Hcy水平與TC、TG、LDL-C、APTT和24 h尿蛋白呈正相關(P<0.05)，與血清白蛋白呈負相關(P<0.05)，而與年齡、HDL-C、尿素氮、血肌酐、PT和TT無明顯相關性。見表3。

表3 NS患兒中血清Hcy水平與其他指標的相關性分析

3 討論

NS是兒童常見的慢性腎臟疾病之一，典型臨床表現為“三高一低”，即大量蛋白尿、水腫、高脂血癥和低蛋白血癥。腎臟是人體的重要器官，它不僅能使終末代謝產物如尿素排除體外，而且還能合成生物活性物質如促紅細胞生成素，在維持水、電解質、酸堿平衡中發揮重要的作用。兒童腎臟雖然具備大部分成人腎臟功能，但是尚不成熟，NS患兒腎功能發生障礙，一些有害的代謝物質蓄積，嚴重危害患兒的健康，給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。

血漿Hcy是存在于血漿中的一種含硫基的非必需氨基酸，是人體內蛋氨酸分解代謝過程中的重要產物，高Hcy可通過氧化應激、內質網應激、蛋白質同型半胱氨酸化及去甲基化等多種機制損害血管內皮，是心血管疾病的獨立危險因素[9]。隨著研究者對Hcy的深入研究，發現多種腎臟病中也存在不同程度的Hcy升高。Moroni等[10]研究發現，狼瘡性腎炎患者Hcy水平高于正常對照組，活動期狼瘡性腎炎患者Hcy水平高于靜止期，高Hcy是狼瘡性腎炎活動的危險因素。Amin等[11]研究表明，Hcy與C反應蛋白、肌酐、白蛋白和鈣聯合可用作終末期腎病的預后標志物和腎衰竭風險的早期診斷標志物。楊志娜等[12]研究發現，成人NS患者血漿Hcy水平高于正常對照組，這一發現與Arumugam等[13]在兒童NS患者中研究結果一致。Orimadegun等[14]在尼日利亞人兒童NS患者中研究發現，NS患兒高Hcy發生率高達57.1%，NS患兒血漿 Hcy水平明顯高于健康兒童。目前在中國兒童NS患者中探討血漿Hcy水平變化的研究較少。本研究發現，NS患兒血漿Hcy水平高于對照組。這與Arumugam等[13]的研究結果一致。此外，本研究還發現不同病理類型NS患者血漿Hcy水平存在差異，即MN組和MSPGN組血清Hcy水平高于FSGS組和MCD組。對此可能的解釋：Hcy的代謝需要B族維生素(葉酸、維生素 B12及維生素B6)的參與。研究證實NS患兒體內維生素B12和葉酸水平降低[15]，Hcy的清除受阻，故血漿Hcy水平增高。此外，腎臟也是Hcy清除的重要器官，約有70%的Hcy通過腎臟代謝。因此，由于疾病、生化因素導致腎功能下降時，Hcy會在體內蓄積，引起高Hcy血癥[16]，具體原因和機制有待進一步研究。

本研究還顯示，NS患兒血漿Hcy水平與血清白蛋白呈負相關，與24 h尿蛋白呈正相關，高Hcy可通過氧化應激、內質網應激、蛋白質同型半胱氨酸化及去甲基化等機制引起腎小球細胞損傷，導致腎小球纖維化，進而導致尿蛋白增加，血清白蛋白降低。本研究發現，NS患兒血漿Hcy水平TC、TG、LDL-C和APTT呈正相關，這些指標是血栓、栓塞和血管硬化等心血管疾病的危險因素，故推測高Hcy還有可能參與NS患兒發生心血管疾病的病理生理過程。

綜上所述，NS患兒血漿Hcy水平升高，血漿Hcy水平與腎臟損傷標志物及心血管疾病危險因素呈正相關性，因此，降低Hcy可能延緩腎臟損害，降低NS患兒發生心血管疾病的風險。