不同切口超聲乳化術治療白內障的效果及對術后干眼癥狀、淚膜功能的影響

李曉東

(鄭州人民醫院鄭東院區 眼科，河南 鄭州 450000)

白內障位居全球致盲眼疾之首，發病率與年齡成正比，在高齡人群中有著極高的發病率，隨著我國人口老齡化加重，白內障逐漸成為社會的重大衛生問題[1]。白內障超聲乳化術聯合人工晶體植入術是目前臨床上的首選治療方案，且與以往治療相比具有創傷小、手術時間短以及療效好、術后恢復快的優點[2-3]，但其術后可引起干眼癥、視力功能減弱、基礎淚液分泌異常等并發癥，嚴重影響患者的術后生活質量[4]。有研究表明，手術方式不同或手術切口大小均可對分泌淚液的神經環路造成影響，從而導致角膜知覺減退，使淚液分泌減少，術后干眼癥狀的出現、淚膜功能的變化與手術切口有關，不同切口的療效也有著明顯差異[5]。為進一步探究不同切口超聲乳化術治療白內障的效果以及對術后干眼癥狀、淚膜功能的影響，本研究將對比透明角膜切口與角鞏膜緣切口兩種術式的臨床治療效果和術后影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州人民醫院鄭東院區2018年12月至2019年11月收治的86例白內障患者(141眼)，按隨機編號法分成對照組43例(70眼)和觀察組43例(71眼)。對照組男24例，女19例；年齡54～82歲，平均(65.43±8.75)歲；單眼患病16例，雙眼患病27例。觀察組男26例，女17例；年齡55～82歲，平均(65.72±8.91)歲，單眼患病15例，雙眼患病28例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲醫院醫學倫理委員會準許，參與人員均為自愿入組。

1.2 納入和排除標準(1)納入標準：①符合白內障相關診斷標準[6]；②符合白內障超聲乳化術相關指征；③接受手術治療，對手術無禁忌且可耐受；④精神狀態和認知功能正常。(2)排除標準：①合并其他眼部病變或高血壓、糖尿病等；②此前行過眼部手術；③近期使用過可能對本研究觀察指標產生影響的藥物；④依從性差，或他因無法配合本研究。

1.3 治療方法所有患眼均于術前完善各項檢查，如裸眼視力、眼底檢查、眼B超檢查等，術前3 d開始用左氧氟沙星滴眼液(參天制藥，國藥準字J20150106)點術眼，每日4次，確認適宜手術后采用復方托吡卡胺滴眼液(沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準字H20123453)點眼散瞳，術前1 h開始，每隔10 min點1次，共點4次。充分散瞳后術區常規鋪巾消毒，采用鹽酸丙美卡因滴眼液(ALCON，批準文號H20090082)點眼充分眼球表面麻醉。對照組接受透明角膜切口超聲乳化術治療，顳側約11點位3 mm穿刺刀做上方透明角膜梯形切口進入前房，注入黏彈劑，3點鐘做側切口，環形撕去晶體前囊膜，注水分離，啟動超聲乳化儀吸出晶狀體，清潔皮質，注入黏彈劑，置入人工晶狀體放置于囊袋內，并清除多余黏彈劑，水密切口，術眼涂典必殊眼膏包扎。觀察組接受角鞏膜緣切口超聲乳化術治療，上方角鞏膜緣切口做以穹隆為基底的結膜瓣，3 mm穿刺刀于角膜緣后1 mm處做板層垂直角鞏膜緣切口，再向前平行至透明角膜緣內約2 mm處穿刺進入前房，其余操作同對照組，兩組患者手術均由同一專業眼科醫生完成。兩組患者術后均常規接受妥布霉素地塞米松滴眼液(ALCON，批準文號H20150119)點眼。

1.4 觀察指標比較兩組患者術后裸眼視力以及術后干眼癥狀、淚膜功能的差異。通過干眼癥狀評分評估干眼癥狀，患者無任何干澀、燒灼等癥狀為0；患者偶爾出現干澀、燒灼等癥狀為1分；患者出現輕度干澀、燒灼等癥狀為2分；患者明顯出現干澀、燒灼等癥狀為3分，分值0～9分，評分越高表示干眼癥狀越嚴重[7-8]。通過淚膜破裂時間(break-up time，BUT)、基礎淚液分泌試驗(Schirmer Ⅰ test，SIt)和角膜熒光素染色(corneal fluorescein staining，CFS)綜合評估淚膜功能，通過鈷藍光觀察BUT，通過淚液分泌檢測試紙堿性測驗SIt，通過角膜不同區域熒光素染色程度評估CFS，BUT>10 s、SIt>10 mm·5-1min-1為正常，CFS分值越低越好[9-10]。

2 結果

2.1 術后裸眼視力對照組70眼的裸眼視力為4.73±0.18，觀察組71眼的裸眼視力為4.82±0.26，觀察組術后裸眼視力高于對照組，差異有統計學意義(t=2.387，P=0.018)。

2.2 術后干眼癥狀對照組70眼的干眼癥狀評分為(1.42±0.67)分，觀察組71眼的干眼癥狀評分為(0.98±0.53)分，觀察組術后干眼癥狀評分低于對照組，差異有統計學意義(t=4.328，P<0.001)。

2.3 術后淚膜功能觀察組術后BUT長于對照組、SIt長于對照組、CFS低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后淚膜功能比較

3 討論

隨著人口老齡化逐漸加劇，白內障的發病率也逐年遞增，故選擇一種較好的手術方案來保障患者良好預后勢在必行。超聲乳化術因屈光更為精細，在臨床治療白內障患者具有顯著優勢，但手術會機械性損傷眼部上皮組織，造成角膜組織水腫，術中切口也會減弱淚膜中黏膜蛋白層的黏附作用，引起淚膜穩定性下降，導致患者出現眼表疾病[11-12]。與此同時，該手術會阻斷切口周圍神經突觸中的乙酰膽堿神經遞質的傳遞，導致角膜知覺和角膜神經受損，使角膜敏感度降低，而角膜知覺降低會引起淚液分泌減少，淚液蒸發增多，最終出現干眼癥，臨床上常表現為眼部干澀、畏光、燒灼感、視力疲勞等。干眼癥的發生與淚腺、眼表以及相關神經等的結構或功能失常有關[13]，白內障患者眼部在行超聲乳化術后多見干眼等不適癥狀，主要原因是術后淚膜發生改變，使基礎淚液生成減少、質量下降、蒸發過快，導致結膜、角膜干燥[7,14]。已有研究證實，白內障超聲乳化術后早期淚膜穩定性會明顯下降，術后4周仍有部分患者未恢復至正常，最終會發展為干眼癥。

本研究結果顯示，觀察組的術后裸眼視力高于對照組，術后干眼癥狀和CFS評分均低于對照組，術后BUT和SIt均多于對照組，表明角鞏膜緣切口超聲乳化術的治療效果更好，對術后干眼癥狀和淚膜功能的影響較低，這與多項研究結果[15-16]一致。與透明角膜切口相比，角鞏膜緣切口不需水化即可密閉，術后視力恢復更快，手術源性散光的發生率更低，而且角鞏膜緣切口離角膜中央區較遠，加上球結膜的覆蓋，對內皮細胞、神經的損傷較小，因此，對角膜上皮、基質層、角膜知覺、結膜以及淚膜穩定性的影響均較低，術后刺激和眼內感染的發生率也較低[11-13]，且術中前房穩定性更好，而一般認為人眼屈光系統散光與角膜表面曲度的改變有關，切口越小，引發散光的風險就越低，前房穩定可防止前房涌動而引起散光度改變。透明角膜切口會改變眼表形態及損傷角膜上皮絨毛、微皺襞，導致患者術后眼表角膜呈不規則性增加，但角鞏膜緣切口位于角膜與鞏膜移行區，故術后引起的角膜不規則性增加較少，角膜的規則性對淚膜附著于眼表的意義非凡，若角膜不規則，則黏附蛋白不易黏附，淚膜表面張力增大，進而引起淚膜破裂。另角鞏膜切口鄰近周圍血管，雖然手術過程中難度有所增大，但對切口愈合有促進作用，而透明角膜切口過大且涉及角膜全層，愈合后形成的瘢痕對患者視力可能造成不良影響。本研究結果也提示角鞏膜切口對淚腺組織的刺激較小，安全性更高。淚腺是分泌淚液的主要腺體，深藏于眼瞼較深處，代償性分泌淚液可有效降低內眼手術后干眼癥風險，維持眼表穩態。角鞏膜切口小能有效避免破壞相關神經組織造成眼表穩態機制紊亂，從而降低術后并發癥發生的風險。

綜上，角鞏膜緣切口超聲乳化術對白內障的療效較透明角膜切口超聲乳化術好，且術后干眼癥狀和對淚膜功能的影響較輕。