CT引導下腹腔穿刺引流術治療急性胰腺炎患者的效果

張鵬，焦守哲

(安陽市第五人民醫院 介入科，河南 安陽 455000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是肝膽外科常見病、多發病，發病率、死亡率較高。研究指出，AP年發病率為13/100 000～45/100 000，總體死亡率約為4.6%，而重癥AP患者死亡率可達15.6%～30.0%，嚴重危害患者健康及生命安全[1]。開腹引流術是目前常用的治療手段，可有效引流腹腔或胰周積液，緩解炎癥反應，減輕臨床癥狀，降低病死風險，但該術式創傷大，并發癥多，存在一定治療風險[2]。隨著影像學技術及微創技術進步，CT引導下腹腔穿刺引流術得到逐漸開展，并取得顯著成效[3]。本研究回顧性選取74例AP患者，旨在探討CT引導下腹腔穿刺引流術的應用效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料回顧性選取2018年4月至2020年10月安陽市第五人民醫院收治的74例AP患者，根據手術方法分為兩組，各37例。開腹組女17例，男20例，年齡20～63歲，平均(41.28±10.35)歲，體質量指數(body mass index，BMI)19～26 kg·m-2，平均(22.34±1.47)kg·m-2，原發病為15例特發性、6例創傷性、7例膽源性、9例脂源性，發病距手術時間6～47 d，平均(25.37±9.85)d，病情程度為22例中癥、15例重癥(Ranson評分≥3分)。CT組女14例，男23例，年齡19～64歲，平均(41.79±10.96)歲，BMI 18～27 kg·m-2，平均(22.73±2.01)kg·m-2，原發病為12例特發性，4例創傷性，10例膽源性，11例脂源性，發病距手術時間7～46 d，平均(26.84±9.28)d，病情程度為25例中癥、12例重癥。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)實驗室檢查、體格檢查明確為AP，符合《中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)》[4]中AP診斷標準；(2)CT或超聲證實伴有腹腔或胰周積液；(3)發病時間<72 h。排除標準：(1)腹腔高壓導致多發器官功能障礙需行早期手術；(2)合并糖尿病、惡性腫瘤、心腦血管病、呼吸系統病；(3)合并胰周膿腫、胰腺膿腫及胰腺假性囊腫；(4)處于妊娠期、哺乳期。

1.2 治療方法兩組均接受基礎治療，包括禁食、抗感染、營養支持、胃腸減壓、水電解質紊亂糾正等。開腹組接受開腹引流術治療，全麻，開腹清除壞死組織，切開腸胃韌帶、胰腺被膜、胃結腸韌帶，術中以9 g·L-1氯化鈉注射液反復沖洗胰周、腹腔組織，術后常規沖洗腹腔并引流，待生命體征穩定，拔出引流管。CT組接受CT引導下腹腔穿刺引流術，儀器為64排螺旋CT機(德國飛利浦公司，Brilliance 64)，行增強CT檢查，評估胰周情況，螺旋CT下探查積液區情況，選擇最佳穿刺路徑、穿刺點，常規消毒，腹壁以20 g·L-1利多卡因(神威藥業集團有限公司，國藥準字H13021490)逐層麻醉，切開后實時CT定位，垂直進針至病灶處，查探積液情況，退針，針芯接注射器，行積液抽取；連接引流袋，妥善固定，取引流液行細菌培養、藥敏試驗，積液區以9 g·L-1氯化鈉注射液沖洗，壞死組織多、黏稠易堵管者，以三腔引流管低負壓持續沖洗引流；積液區積液完全消失，引流管形成竇道，患者生命體征穩定，拔出引流管。

1.3 觀察指標(1)C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、血清淀粉酶恢復正常時間、癥狀消失時間及住院時間。以2-氯-對硝基苯麥芽三糖苷法檢測血清淀粉酶，試劑盒購自北京康思潤業生物技術公司；以乳膠凝集法檢測CRP，試劑盒購自北京利德曼公司。(2)術后1、3、5、7 d急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)，總分2～71分，評分越高，提示病情越重，死亡風險越高。(3)并發癥(胰腺假性囊腫、消化道瘺、出血、膽漏)發生率。

2 結果

2.1 手術指標CT組癥狀消失時間、血清淀粉酶及CRP恢復時間、住院時間較開腹組短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 APACHEⅡ評分術后1 d 兩組APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但術后3、5、7 d CT組APACHEⅡ評分較開腹組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組APACHEⅡ評分比較分)

2.3 并發癥發生率CT組并發癥發生率(5.41%)低于開腹組(24.32%)(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

AP是一種炎癥性急性腹部疾病，不僅可累及胰腺，且重癥者還可能累及腎、肺、腸道、循環系統等。有研究表明，15%～20% AP患者可進展為重癥AP，病因復雜，病情兇險，并發癥多，易與原發病形成惡性循環，病死率高，預后差[5]。因此，選取一種安全、高效的治療方案，迅速控制病情，降低病死風險顯得尤為重要。

開腹引流術是AP常規治療方法，雖能完全清除壞死組織、胰周膿腫，但多數AP患者，尤其是重癥AP患者機體狀態差，此時行開腹引流術可進一步增加腹腔壓力，促使血液吸納毒素，加重病情，加之開腹引流術創傷大，易引發嚴重并發癥，故應用有一定限制[6]。影像學引導下穿刺引流術是目前基于早期控制損傷的外科理念，如CT或超聲引導，其中超聲引導下手術雖能達到理想效果，但其易受腸道氣體干擾，可能出現無法準確定位、進針路線顯示不清情況，加之胰腺周圍解剖復雜，可能引發腹膜炎、出血、引流不暢、器官損傷或膿腫復發[7]。為避免腸管、胃、脾、腹部血管損傷，此時可于CT引導下穿刺引流，其針對腹膜后、胰尾部穿刺有明顯優勢，能完全避開胸膜腔、腹腔器官[8]。本研究顯示，CT組血清淀粉酶、CRP恢復時間、癥狀消失時間、住院時間短于開腹組，術后3、5、7 d APACHEⅡ評分低于開腹組，并發癥發生率低于開腹組，提示CT引導下腹腔穿刺引流術治療AP效果顯著，可迅速緩解臨床癥狀，控制病情，縮短病程，且安全性相對較高。CT引導下手術不易誤傷腸管、血管、臟器，且具有可重復性、不受氣體影響優點[9]。(1)CT有準確定位作用，能精確定位目標位置，實施一系列縱橫斜切，穿刺過程經CT動態成像明確穿刺距離、方向，利于及時調整進針點、方向及角度，減少副損傷。(2)手術過程腹腔無需打開，能盡可能保護腹腔，防止壞死物質進入，避免加重病情。(3)CT引導能清楚呈現壞死組織、腹腔積液，可為多引流管置入、多點穿刺提供有利條件，便于徹底處理壞死組織、引流積液[10]。(4)CT引導穿刺能減輕局部炎癥積液壓力對周圍組織的損傷，從而為組織自我修復、新生肉芽生長提供良好環境。因此，CT引導下穿刺引流術能迅速減輕臨床癥狀，促進恢復，減少并發癥發生。另外行CT引導下腹腔穿刺引流術還需注意：針對高度疑似穿刺所致消化道瘺者，宜進行逐步退管，并更換有效、通暢引流管，假性胰腺囊腫壁成熟后依照囊腫性質經皮穿刺引流治愈；膽漏、出血常見于后期清除壞死組織時，需注意維持充分引流，保證引流管暢通，從而預防并發癥。

綜上，對AP患者行CT引導下腹腔穿刺引流術符合“損傷控制”外科理念，可迅速緩解臨床癥狀，控制病情，縮短病程，促進術后恢復，且治療安全性相對較高。