晶、膠體容量預負荷降低蛛網膜下隙阻滯剖宮產術中低血壓發生率的Meta分析

賈強，李玉蘭，王瑞，王娟紅，王敏

（蘭州大學第一臨床醫學院麻醉科，甘肅蘭州 730000）

剖宮產是產科最常見的手術之一，依據國家衛生健康委員會發布的《中國婦幼健康事業發展報告（2019）》[1]顯示，2018年全國孕產婦剖宮產率為36.7%，隨著二胎政策的確立，高齡產婦日益增多。因麻醉效果良好、對母嬰安全可靠，80%～90%的擇期剖宮產術均采用蛛網膜下隙阻滯麻醉[2]。術中低血壓及惡心、嘔吐是此類麻醉方式最常見的并發癥，特別是嚴重低血壓可危及母親、胎兒的生命安全[3]。有研究表明，施行蛛網膜下隙阻滯前10～30 min 或麻醉同時預先輸注一定容量的晶體或膠體液可有效防止發生術中低血壓[4]。《中國產科麻醉專家共識（2017）》[5]亦建議麻醉前或麻醉時適當靜脈補液以降低麻醉引起的產婦低血壓，但對于預負荷何種液體、補液時機及補液量的選擇專家共識中未明確提及。本研究基于19 篇相關臨床隨機對照研究，采用Meta 分析進行系統評價，為產科剖宮產患者圍手術期補液策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 搜索策略

選取PubMed、EMBASE、Research Gate 及Cochrane Library 外文數據庫，無發表時間及語言的限制。搜索策略采用主題詞與自由詞結合的方式：Cesarean Section/Delivery, Spinal Anesthesia, Colloid/Crystalloid 及Preload/Coload；剖宮產術、蛛網膜下隙阻滯麻醉、腰麻、林格液、膠體以及輸液、補液策略。搜索于2017年12月進行，2019年1月截止。

1.2 方法

目標人群：計劃在蛛網膜下隙阻滯下進行擇期剖宮產手術的患者。干預措施：在麻醉前10～30 min 或麻醉同時給予晶體或膠體預負荷。主要結果：術中發生低血壓的人數；次要結果：術中發生惡心、嘔吐的人數。試驗類型：隨機對照試驗。

2 位獨立的調查人員通過文章標題及摘要初步篩選符合標準的文獻，在符合納入標準的文獻中進一步閱讀全文并提取進相應信息。文獻的選取以及數據的提取基于2 位調查人員的共識。如出現分歧由第3 位調查員加入共同評估、協商。2 位調查人員按PRISMA 說明來獨立評估偏倚風險。

1.3 數據提取及質量評估

提取數據如下：患者特征、美國麻醉協會（ASA）分級、術中低血壓發生率、術中惡心、嘔吐發生率。根據Cochrane 手冊對每一例臨床隨機對照試驗進行質量評估：隨機化、盲法、隱藏分配、選擇性報告、結果完整性及其他偏倚。

1.4 統計學方法

采用Stata 12.0 軟件進行Meta 分析，主要及次要結果采用比值比（）及95%可信區間（95% CI）表示。根據考克蘭手冊，采用Q檢驗，當I2＞50%認為結果存在顯著異質性。如異質性顯著采用Meta 回歸模型尋找異質性原因。通過逐一考察單個研究對總體效應和異質性的影響對每個結果進行敏感性分析。

2 結果

根據預先設定的檢索策略，數據庫篩選出1993年～2019年的400 篇相關研究，依標準納入19項隨機對照研究（見圖1）。

圖1 文獻篩選流程圖

所有19 項隨機對照研究中患者均為ASAⅠ、Ⅱ級并在蛛網膜下隙阻滯下接受剖宮產手術。術中患者均發生低血壓、惡心、嘔吐等并發癥。其中5 項研究評估術前輸注晶、膠混合液體在降低術中低血壓發生率的效果，剩余14 項研究評估預先輸注膠體液的效果，全部19 項研究的對照組均為晶體液。入選實驗均實現了充分的隨機化原則，其中有10 項研究在實驗方法中詳細描述雙盲法的具體實施細節，其余研究雖未詳細描述雙盲法實施程序，但并不影響實驗結果的可靠性。見表1。

表1 納入研究基本情況及質量評估表

續表1

與晶體液相比，蛛網膜下隙阻滯下行剖宮產術同等量膠體預負荷可使術中低血壓發生率降低[=0.40（95% CI：0.27，0.59）]（見圖2），I2＜50%，Egger 漏斗圖中Pr＞｜z｜=0.586、P=0.223，提示各研究間異質性在可接受范圍內，無選擇偏倚（見圖3）。

圖2 膠體組與對照組低血壓發生率的Meta分析森林圖

圖3 膠體組與對照組降低低血壓發生率的Eagger漏斗圖

剔除膠體補液量＞500 ml 的研究，麻醉前10～30 min 或麻醉同時快速輸注500 ml 膠體液可使術中低血壓發生率降低[=0.45（95% CI：0.31，0.66）]（見圖4）。I2＜50%，Egger 漏斗圖中Pr ＞｜z｜=0.280，P=0.245，提示各研究間異質性在可接受范圍內，無選擇偏倚（見圖5）。

圖4 500 ml膠體組與對照組低血壓發生率的Meta分析森林圖

圖5 500ml膠體組與對照組降低低血壓發生率的Egger漏斗圖

蛛網膜下隙阻滯下行剖宮產術，同等量晶、膠體容量預負荷在降低術中惡心、嘔吐方面則無明顯差異，均可使術中惡心、嘔吐幾率降低[=0.72（95% CI：0.43，1.19）]（見圖6）。I2＜50%，Egger漏斗圖中Pr＞｜z｜=0.938，P=0.628，提示各研究間異質性在可接受范圍內，無選擇偏倚（見圖7）。

圖6 膠體組與對照組惡心嘔吐發生率的的Meta分析森林圖

圖7 膠體組與對照組降低惡心嘔吐發生率的Egger漏斗圖

對主要結局指標，通過考察單個研究對總合并效應量的影響分析，逐個剔除納入研究，敏感性分析前后結果并無本質性改變，此Meta 分析結論較為穩健（見圖8）。

圖8 低血壓發生率的敏感性分析

3 討論

本研究結果顯示，與晶體液相比，同等量膠體容量預負荷可有效降低術中低血壓的發生率，是預防蛛網膜下隙阻滯剖宮產術中麻醉并發癥發生的理想液體。

膠體或晶體預負荷對于在蛛網膜下隙阻滯下預防剖宮產術中低血壓的作用觀點不一。SUN 等[25]回顧了26 例術中發生并發癥的患者，認為晶體或膠體容量預負荷在預防圍手術期低血壓、嘔吐、惡心等并發癥的發生并無明顯差異。LOUBERT等[26]考察可降低術中低血壓發生率的術前補液的最小用量，認為與晶體相比，膠體用量更少，且膠體在血管中停留時間更長，在有效保持血壓的同時也可以避免過量的液體攝入所造成的循環負擔或肺及組織水腫。RILEY 等[6]則認為林格氏液結合羥乙基淀粉預負荷的維持血壓效果優于單純使用晶體或膠體。本研究總結19 例相關隨機對照研究，發現膠體容量預負荷更具優勢。

在剖宮產術中，靜脈預負荷液體的時機對預防產婦低血壓至關重要。在臨床上廣泛采用兩種預負荷方式：麻醉前10～30 min 前接受液體預負荷；或在實施蛛網膜下隙阻滯同時進行液體預負荷，這兩種補液策略均可有效的預防術中低血壓的發生。盡管BANERJEE 等[27]的Meta 分析中認為麻醉前10～30 min 前接受液體預負荷可以更有效的降低術中低血壓的發生率。現在普遍認為在輸入同等容量液體的情況下，在實施蛛網膜下隙阻滯同時進行液體預負荷更具優勢[28]，隨后RIPOLLéS等[29]總結11 例隨機對照研究實驗進行Meta 分析證明了上述觀點。

剖宮產麻醉前預負荷液體的容量選擇，DAVIES 等[30]考察了6%戊淀粉的使用情況，認為在預防剖宮產術中低血壓時，10 ml/kg 比5 ml/kg 更有效。TAWFIK 等[24]采用序貫分配設實驗，逐漸增加預負荷液體量，認為輸注700 ml 6%羥乙基淀粉即可以減少50%產婦術中低血壓。由于不同濃度和類型的膠體較多，因此很難確定用于液體治療的膠體的適當數量。本研究經構建Meta 分析模型得出，輸注500 ml 膠體液即可顯著降低術中低血壓發生率，輸注更多膠體未見明顯優勢，且過量輸注膠體液，急性腎損傷及嚴重膠體過敏反應的風險不應被忽視[31]。

此外，有研究指出晶、膠混合溶液預負荷在蛛網膜下隙阻滯剖宮產術中維持血壓作用等同或優于晶體液[6，19，21-23]，由于實驗研究數量較少，補液量由0.5～1.5 L 不等，且無晶、膠體混合溶液與膠體容量預負荷直接結果的比較，采用Meta 分析方法評估晶、膠混合溶液與膠體或晶體預負荷在降低術中低血壓方面的作用，很難得出穩定、可靠的結果。

擇期剖宮產術選擇蛛網膜下隙阻滯麻醉時，同時快速輸注500 ml 膠體液可有效減少產婦術中低血壓及術中、術后惡心、嘔吐的發生率。在預防術中低血壓及術中、術后惡心、嘔吐并發癥方面，麻醉同時補充膠體液，優于麻醉前10～30 min 預先補充晶體液；與麻醉時快速補充500 ml 膠體液相比，補充額外超量液體以及混合輸入晶、膠體溶液在預防圍術期并發癥方面并未表現出明顯的優勢。

本研究不足之處：①術中定義低血壓標準的多樣性：如低血壓在一些研究中被定義為收縮壓低于100 mmHg 或入室基線值的80%，而在另一些研究中被定義為血壓低于基線值的75%；②關注預負荷液體預防產婦術中低血壓的效果，試圖確定最佳的液體治療策略，優化靜脈預輸液的類型和容量，雖然麻醉前單純的液體治療是有效的，但術中血管加壓素等血管活性藥物的使用亦是治療產婦術中低血壓的重要手段。

綜上所述，未來仍需要臨床大樣本、多中心、隨機對照試驗來進一步確立最佳的圍術期液體治療策略，包括不同麻醉、手術階段的具體容量和適當的靜脈輸注時機，本研究結果明確支持在蛛網膜下隙阻滯剖宮產時，實施麻醉時快速輸注500 ml 膠體液即可有效的降低產婦術中低血壓及術中、術后惡心、嘔吐的發生率。