肺癌術后靜脈血栓栓塞影響因素的Logistic回歸模型構建及臨床預測價值

陳國連 張小芳 趙志瑩 葉將霞 陳瑩瑩 石佑玉 黃鈺清

靜脈血栓栓塞（VTE）是臨床常見靜脈回流障礙性疾病，包括下肢深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）兩種類型，屬于同一疾病在不同階段和部位形成的兩種表現形式[1]。研究證實，VTE是外科手術患者常見并發癥之一，但相比其他實質臟器腫瘤患者，肺癌手術患者更易發生VTE[2-3]，發生率達0.2%～20.0%，增加治療難度，成為影響預后的重要因素之一[4-5]。另有研究顯示，多數VTE出現在術后早期，可能持續至術后30 d[6]。由于肺部切除術后患者住院時間較短，出院后依然存在VTE風險。鑒于此，本研究分析肺癌術后VTE的影響因素，并進一步探索其臨床預測價值，以期為防控肺癌術后VTE的發生提供理論及數據支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫院2017年1月—2020年10月肺癌患者226例作為研究對象，選取條件：均為于醫院接受治療的肺癌患者，病例資料完整，預計生存期≥3個月。排除條件:合并其他惡性腫瘤者；確診肺癌1個月內有VTE史者；肝腎功能嚴重障礙者。

1.2 研究方法

（1）一般資料調查：征得相關部門同意，查閱醫院電子病歷系統，收集本組病例的性別、年齡、身高、體質量指數（BMI）、發病位置、病理類型、表皮生長因子受體（EFGR）突變情況、臨床分期、吸煙史、飲酒史、冠心病、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、術前是否接受放療、術前是否接受化療、術前卡氏功能狀態量表（KPS）評分、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、手術方式、手術時間、術前血小板（PLT）、術前白細胞計數（WBC）、術前D-二聚體（D-D）。

（2）VTE診斷：DVT診斷參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[7],表現為下肢腫脹、疼痛,下肢深靜脈造影和下肢深靜脈多普勒超聲證實為DVT；PE診斷參照《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》[8]，經肺泡灌注掃描與CT診斷為PE。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理，計數資料組間構成比的比較采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-WhitneyU檢驗，肺癌術后VTE的危險因素采用Logistic回歸分析，采用似然比χ2、Waldχ2、擬合優度檢驗評價Logistic回歸模型，受試者工作特征（ROC）曲線評價Logistic回歸模型預測價值。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 肺癌術后VTE的單因素分析

226例均順利完成肺癌根治術，其中198例術后未發生VTE，為非VTE組；28例術后發生VTE，發生率為12.39%（28/226），為VTE組。兩組年齡、高血壓、術前接受化療、COPD、術前D-D、肺癌臨床分期、手術時間是肺癌術后VTE的影響因素（P<0.05），見表1。

表1 肺癌術后VTE的單因素分析

續表

2.2 肺癌術后VTE的多因素分析

以肺癌術后是否發生VTE作為因變量（否=0，是=1），將單因素分析中P<0.05的年齡、高血壓、術前接受化療、COPD、術前D-D、臨床分期、手術時間作為自變量（賦值方法見表2），構建Logistic回歸模型，結果顯示，年齡≥60歲、手術時間≥3 h不是肺癌術后VTE的獨立危險因素（P>0.05）；高血壓（OR=3.585，95%CI為1.065～12.071）、術 前 接受化療（OR=1.896，95%CI為1.168～3.075）、COPD（OR=20.334，95%CI為4.023～102.772）、術前D-D異 常（OR=25.636，95%CI為5.784～115.038）、肺癌臨床分期Ⅲ～Ⅳ期（OR=18.145，95%CI為3.751～94.209）是肺癌術后VTE的獨立危險因素（P<0.05），見表3。Logistic回歸方程：Logistic（P）=-14.155+1.277×高血壓+0.640×術前接受化療+3.012×COPD+4.750×術前D-D+4.231×臨床分期。

表2 自變量賦值方法

表3 肺癌術后VTE的多因素Logistic分析

2.3 Logistic回歸模型評價對Logistic回歸模型進行評價

似然比χ2（Likelihood ratio chi-square）=122.463，DF=8，P<0.001，即模型建立具有統計學意義。Waldχ2（Wald chi-square）=130.779，DF=6，P<0.001，即回歸方程的系數有統計學意義。采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗顯示模型擬合效果較好，Chi-Square=8.762，DF=6，P=0.629。

2.4 Logistic回歸模型對肺癌術后VTE的預測價值

采用Logistic回歸模型統計分析數據集，得到個體肺癌術后VTE的預測概率P。根據預測值和真實值繪制ROC曲線，當Logistic（P）>0.206時，AUC為0.906，95%CI為0.830～0.982，Z統 計=10.470，P<0.001，預測敏感度為78.57%，特異度為96.46%，見圖1。

圖1 Logistic回歸模型對肺癌術后VTE的預測價值

3 討論

肺癌是發病率和死亡率增長最快、對人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，也是VTE發生率較高的腫瘤。研究證實[9]，肺癌患者發生VTE的風險較一般人群高出22倍。杜暉等[10]研究顯示，肺癌患者VTE發生率達13.9%。本研究顯示，肺癌術后VTE發生率為12.39%，與上述研究相近。為此，本研究探討肺癌術后患者VTE風險的影響因素，進一步為VTE高風險患者早期防治提供理論依據。

腫瘤與心血管疾病存在多種共同危險因素，腫瘤患者通常合并一種甚至多種心血管疾病，研究報道，43%的肺癌伴有不同類型和不同程度的心血管疾病[11]。高血壓是臨床較為常見的心血管疾病，本研究中57.14%的VTE患者存在高血壓，表明高血壓是肺癌患者常見合并癥，但對于高血壓是否會增加VTE風險，一直存在不同觀點。袁會軍等[12]研究發現，高血壓與VTE事件的發生呈負相關。但另有研究指出，高血壓是VTE發生的獨立危險因素[13-14]。本研究經多因素分析顯示，高血壓屬于肺癌患者出現VTE的獨立危險因素，與上述研究相近，但高血壓病與VTE相關性還需從不同危險分層和角度進一步深入探討和論證。中心靜脈置管（CVC）是腫瘤患者營養支持、化療常選擇的靜脈輸液方式，已廣泛應用于惡性腫瘤治療中，而VTE是CVC常見并發癥之一[15-16]。本研究證實，術前化療是發生VTE的危險因素。靜脈穿刺造成的血管內皮損傷、腫瘤患者長期臥床伴高凝狀態、腫瘤本身所釋放的有關血栓形成因子均是促進血栓形成的常見原因。CVC應用為患者提供了方便，但隨之而來的導管相關血栓風險應予以充分重視，需加強置管患者的導管規范性維護，有效降低VTE發生風險，確?；颊叩呐R床治療安全。此外，D-D是含有2個交聯D片段的纖維蛋白降解產物，當機體處于高凝狀態和繼發性纖溶亢進時D-D濃度會明顯增高，是評估凝血機能和血栓形成的有效生物標志物之一[17-18]。研究報道，接受化療的肺癌患者D-D水平≥1.5 mg/L時發生VTE的風險明顯上升，且VTE患者的D-D水平隨病程延長而濃度逐漸增加[19]。本研究結果表明，術前D-D異常是肺癌患者發生VTE的危險因素。因此，臨床醫師應高度重視肺癌患者治療期間D-D動態監測，警惕高水平D-D患者VTE發生風險，應及時采取抗凝防治措施，以降低VTE發生率。研究顯示，Ⅳ期患者VTE發生率71.7%明顯高于I期、Ⅱ期和Ⅲ期患者的28.3%，屬于VTE的高危因素[20]。本研究結果同樣提示Ⅲ～Ⅳ期是肺癌患者VTE的危險因素，晚期肺癌患者常出現多臟器轉移，加之臥床時間長，處于高凝狀態，成為VTE的高危因素，臨床應給予足夠重視，及時防治。另外，本研究還發現，COPD是肺癌術后患者VTE事件的危險因素，加重VTE發生風險，臨床對于合并COPD的肺癌患者需加強監護，給予合理的防控措施，避免VTE的形成。

本研究根據預測值與真實值繪制ROC曲線，結果顯示，預測VTE發生的敏感度為78.57%，特異度為96.46%，Logistic回歸模型在早期肺癌術后是一種無創性、簡單易行，但漏診率較高（21%），臨床應用還存在一些問題。本研究只是初步應用和探討，諸多問題有待進一步研究和探討。

綜上所述，高血壓、術前接受化療、COPD、術前D-D異常、臨床分期Ⅲ～Ⅳ期是肺癌術后VTE的獨立危險因素，在臨床工作中，對于存在上述風險的高危肺癌患者，應加強對患者VTE形成的預防，以降低我國肺癌患者VTE發生率。