護理專案行動對提高門診慢性乙型肝炎患者自我管理能力的影響

王丹熙 周妮妮 張仁霞

有統計數據表明，我們國家在2017年時乙肝病毒攜帶者的數量大概在9000萬左右，其中慢性乙型病毒肝炎（簡稱乙肝）約有2800萬例[1-2]。有研究指出，乙肝患者自我管理能力普遍不高，主要是定期復查率偏低、遵醫囑用藥依從性偏低等[3]。從國內有關研究可知，對慢性病患者的此項能力進行提升，可以使其生理指標有所好轉，對其身體和心理健康都有幫助，同時還會使病情發展有所減慢[4-5]。我科從2017年開始落實護理專案行動（主題為提升門診慢性乙肝輕中度肝功能損傷患者自我管理能力），參照護理研究領域運用頻率較高的“主題專案”改善形式[6]展開系統化的分析，從而對門診慢性乙肝患者護理方案予以持續優化，收獲了較佳的成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1—12月在我院接受治療的門診慢性乙型肝炎患者328例為研究對象，按照組間匹配的原則分為對照組和觀察組，每組164例。納入條件：符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》有關診斷標準[7]；符合《病毒性肝炎防治方案》中對中度及輕度肝功能損傷的闡述[8]；年齡不小于18周歲；無酒精性、免疫性、藥物性肝損傷；未合并其他類型肝炎病毒感染；門診治療時間不少于6個月；認知功能正常，無意識障礙，能夠與人正常溝通；可以自己單獨或是在他人幫助下填完調查問卷；知曉且自愿加入此次研究。排除條件：行動期隨訪時間小于6個月；行動過程中對治療方案有所更改。對照組中男110例，女54例；年齡20～63歲，平均39.23±25.01歲；病程6～48個月，平均23.84±19.18個月；受教育程度：小學及以下10例，初中32例，高中98例，大專及以上24例。觀察組中男108例，女56例；年齡22～63歲，平均39.58±23.97歲；病程6～49個月，平均23.11±18.78個月；受教育程度：小學及以下11例，初中33例，高中97例，大專及以上23例。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

對照組患者接受傳統門診慢性乙型肝炎患者干預方案，觀察組實施護理專案行動方案，具體步驟如下。

1.2.1 設立護理專案行動團隊 團隊人員共9名，其中感染科護士長1名，任團隊組長，主要對科室醫護人員工作進行統籌協調，督促項目落實以及評價等；感染科醫生3名，主要評估檢驗結果，調整藥品使用，安排會診，編制健康宣教資料，運營公眾號等，而且還要加入到隨訪工作當中；感染科護士3名，主要對患者及其家屬展開健康教育，并做好隨訪管理、問卷管理工作，科學評估其自我管理能力等；營養師2名，主要評估和監測患者的營養情況和飲食習慣，將飲食計劃設立好，配合完成隨訪和健康教育工作。

1.2.2 分析患者自我管理能力的現狀及其成因 護理專案行動前，團隊成員首先對慢性乙肝患者的管理方法以及入選研究對象的訪談結果進行了匯總和整理，采用“魚骨分析法”將主題定為“慢性乙肝輕中度肝功能損傷患者自我管理能力差”，并分析其原因，大致得出了15條原因。隨后，誠邀12名專家，通過問卷方式完成原因篩選和權重賦值，其中肝病主任醫師、副主任醫師、感染科主任護師分別有2名、4名、6名，在相關領域中實踐經驗均頗為豐富。通過專家研判，現如今以門診或者咨詢或者電話隨訪方式進行信息交流，醫患溝通途徑較為順暢，把醫療環境原因里的“醫患溝通平臺沒有建立”篩除掉，將另外的14條留下。借助層次分析法(AHP法)完成對“目標(Z)-準則(A)-方案(B)”結構模型的設立，從而明確慢性乙肝輕中度肝功能損傷患者自我管理能力差的原因和權重。原因如下：①醫護人員方面，權重為0.2490，沒有強調作息或者效果不好、沒有強調復診或者效果不好、沒有強調飲食改善或者效果不好分別是0.0250、0.1321、0.0596，專科護士和營養師不足0.0321；②患者自身方面，權重為0.5997，生活作息、飲食、心理自我管理能力差分別為0.1249、0.1596、0.0651，沒有及時復診及檢查0.2498；③醫療環境方面，權重為0.0519，乙肝專病門診還沒設立、病患管理系統尚存不足分別為0.0259、0.0259 ；④護理方法方面，權重為0.0990，患者隨訪治療管理、隨訪信息記錄不到位分別為0.0104、0.0445，患者健康教育工具及資料不足、依從性評價指標不足分別為0.0256、0.0181。

1.2.3 提升自我管理能力的應對策略 基于上述原因進行分析，整合出應對策略，具體內容如下：

（1）開展醫護聯合管理：關鍵策略有3個，①醫生聯合診斷。設立聯合科室，涵蓋了康復科、營養科和感染科的醫生。安排醫護工作者定時出診。若是聯合診室難以應對問題，則要協助患者與有關科室聯系，使其得到及時診療。②護士長監督與協調。行動期就診過程要對“醫生聯合診斷-護士宣教指導”步驟加以嚴格落實，護士長按月開展監督控制工作，對醫生的出診進行協調，并安排人員對患者依從性評價進行收集，對其乙肝5項指標等進行整理。③護士宣傳教育指導。將宣教室設于聯合診室旁邊，依照醫生的診斷對患者藥品服用、平日飲食、生活習慣等做書面材料導讀指導，使患者真正地認識到藥品服務、飲食和隨訪依從性的關鍵性，同時將與其疾病有關的自我管理材料無償提供給他們。

（2）促進患者進行自我管理：關鍵策略有3個，①給予聯系方式。印有門診微信公眾號二維碼、門診醫護工作者電話、就診時間等信息的隨診卡發給患者。②記錄健康日志。記錄患者居家階段的心率指標、飲食情況等，由護士在復診時對患者的生理指標、平日表現等進行摘錄，對于其出現的反醫囑事件也要如實記錄，并由護士對患者進行健康宣傳教育。③開設交流平臺。創立“乙肝防治”公眾號，發布疾病的病例特點、預防和治療方法等，建立就診患者微信群，在固定時間展開健康宣教。

（3）優化醫療環境：關鍵策略有2個，①開設專病門診。增設乙肝專病門診，接診、護理、隨訪等工作均由專案改善團隊的醫護人員完成。②打造良好氛圍。打造門診良好的醫護氛圍，根據“5A”護理模式，即詢問（ask）、評估（assess）、建議（advise）、幫助（assist）、安排隨訪(arrange follow-up)，對患者進行診斷、信息收集、健康教育等。

（4）完善護理方法：關鍵策略有3個，①開展患者自我管理評估。評價患者的服藥、飲食、隨訪依從性，記錄好每個時期每例患者的評估結果。對患者的年齡、接受教育水平、生活方式進行思考，若其年齡不小于40歲，則健康教育的開展主要運用面對面和紙質的方式，反之則主要運用網絡媒體和無紙化的方式。②編寫宣教材料。完成對健康教育手冊的編制(電子版亦涵蓋在內)，隨診時向患者發送或者發放，內容以乙肝的臨床表現、防治手段、傳播方式以及患者平日飲食和生活里需要重點關注的事項等為主。③設立復診提醒機制。設立復診提醒系統，由護士復診前1周向患者發送短信，若7 d內患者沒有復診，則要與其電話聯系，詢問有關情況，詳細做好隨訪記錄。

1.3 觀察指標

（1）隨訪依從性：即患者在1個統計周期(1個月)中是否遵照醫囑進行隨訪[9]。

（2）飲食依從性：采用飲食依從性調查問卷[10]評價，涵蓋飲食類型、進食方式、營養、禁忌4個維度12個條目，總分0～36分，總分>24分為飲食依從性好、12～24分為飲食依從性一般、<12分為飲食依從性差。調查每季度進行1次。

（3）服藥依從性：采用Morisky服藥依從性問卷(MMAS-8)[11]評價，問題總數8個，滿分8分，總分8分為服藥依從性好、6～7分為服藥依從性中等、<6分為服藥依從性差。調查每季度進行1次。

（4）病情發展情況：抽取患者靜脈血，檢驗肝功能指標和乙肝5項指標[12]，檢測每季度進行1次,由醫生將檢測所得結果同上次檢查結果做對比，同時結合患者其他的臨床表現、精神狀態等做出病情好轉或者惡化的整體評估。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，計數資料構成比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同季度隨訪依從情況比較

第1季度兩組患者隨訪依從情況比較差異無統計學意義（P>0.05）；第2,3,4季度觀察組患者隨訪依從情況高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者不同季度隨訪依從情況比較 例（%）

2.2 兩組患者不同季度飲食依從性比較

第1,2,3,4季度觀察組患者飲食依從性高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同季度飲食依從性比較（分）

2.3 兩組患者不同季度服藥依從性比較

第1,2,3,4季度觀察組患者服藥依從性均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者不同季度服藥依從性比較

2.4 兩組患者不同季度病情好轉率比較

第1季度兩組患者病情好轉率比較差異無統計學意義（P>0.05）；第2,3,4季度觀察組病情好轉率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者不同季度病情好轉率比較

3 討論

本研究借助專家評價法和層次分析法對慢性乙肝輕度和中度肝功能損傷患者自我管理能力差的具體原因進行了分析和評估，并且從開展醫護聯合管理、促進患者參與自我管理、優化醫療環境、完善護理方法這4個方面給出了專案改善策略，以使其隨訪、飲食、服藥依從性有所提升，病情有所好轉。結果顯示，第2,3,4季度觀察組隨訪依從情況高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。究其根本，或許是因為乙肝專病門診和聯合診室的開設，可以使患者的現實需要得到更好滿足，在發現問題后可以及時得到專業解釋。再加上線上線下的宣傳，讓患者對自己所患疾病的認識更加全面，更信任醫護工作者，更愿意主動與其互動。同時，科學的管理隨訪和復診信息，可以使護士對患者的相關時間更好地把握，以免隨訪被漏掉，而且還會以短信的方式提醒未隨訪和復診的患者，并對其展開電話隨訪，使其了解隨訪對疾病治療的關鍵作用。在飲食上，借助健康教育手冊對相關知識進行宣傳，并在微信公眾號中多次發布此方面注意事項，營養師還會結合患者的飲食習慣設立營養方案，使其科學飲食，從而提升其飲食依從性[13-15]。囑患者記錄好健康日志，可以更好地提醒其平日服用藥品。行動落實階段要基于其檢查結果和問卷所獲分值等對其進行健康宣教，在隨訪和復診時多次說明服藥的關鍵作用，以使其服藥依從性有所提高[16-17]。從此次研究結果可以看出，專案行動實施后，患者隨訪、飲食、服藥依從性都有所提高，第2,3,4季度觀察組病情好轉率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

總之，對慢性乙肝輕度、中度肝功能損傷患者實施護理專案行動，可提高其隨訪、飲食、服藥依從性。