清單式質量控制護理干預對前交通動脈瘤患者術后深靜脈血栓發生率的影響

龔小妹 黃雪梅 梅英

顱內動脈瘤是臨床常見的急性腦血管疾病，主要由顱內動脈血管壁結構發育不良、顱壓增高等原因所致，腦血管造影顯示為動脈管壁異常突起[1-2]。前交通動脈瘤是顱內動脈瘤的主要類型，約占全部顱內動脈瘤的30%以上。前交通動脈瘤破裂后，通常會引起蛛網膜下腔出血，造成顱內腦組織嚴重損傷，易出現腦積水、再出血、癲癇等神經系統并發癥，增加深靜脈血栓的發生風險，是導致急性腦血管病患者殘疾、死亡的主要原因之一[3-4]。有統計顯示，下肢深靜脈血栓在蛛網膜下腔出血后發生率為1.5%～25%[5]。經眉弓鎖孔入路夾閉手術是治療前交通動脈瘤的有效方式，具有創傷小、安全性高、康復快等優點[6]。但手術時間較長，術后患者存在一定的下肢深靜脈血栓風險。深靜脈血栓一方面會影響治療效果，延長住院時間，另一方面會增加肺水腫、肺部感染、血管痙攣等并發癥，嚴重影響患者預后及臨床結局[7]。有文獻顯示[8]，在顱內動脈瘤患者圍術期采取合適的護理干預措施對于控制深靜脈血栓形成具有積極影響。本研究主要探討清單式質量控制護理干預對該類患者術后深靜脈血栓發生率的影響，以期為深靜脈血栓的防治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月—2020年6月在我院擬行經眉弓鎖孔入路夾閉術的前交通動脈瘤患者140例，納入條件：經數字減影血管造影檢查確診為前交通動脈瘤；發病至入院時間間隔≤6 h；行經眉弓鎖孔入路夾閉術治療；術前格拉斯哥昏迷評分（GCS）>13分，Hunt-Hess分級<Ⅲ級；術前無肢體運動障礙，四肢肌力Ⅳ～V級，關節活動度正常；術前B超檢查證實無深靜脈血栓形成；近期未服用過影響凝血功能的藥物。排除條件：合并心肝腎等器質性疾病、惡性腫瘤、血液系統異常；存在麻醉或手術禁忌證；精神系統疾病；合并腦腫瘤；有腦外傷、腦梗死病史。按組間匹配的原則分為對照組和觀察組，每組70例。對照組中男41例，女29例；年齡44～77歲，平均64.10±9.64歲。觀察組中男38例，女32例；年齡45～74歲，平均63.82±9.59歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統計學意義（P>0.05）。本次研究經我院倫理委員會審核批準，入選患者或家屬均簽訂知情同意書。

1.2 護理方法

對照組實施常規護理，即患者入院后常規宣教、協助完成各項術前檢查及準備工作，術后做好病房日常消毒，告知術后應注意的相關事項，密切監測患者生命體征變化，若有不適感，及時告知主管醫師并遵醫囑給予對癥處理。觀察組在對照組基礎上實施清單式質量控制護理干預，具體方法如下：

1.2.1 成立護理管理小組 由本科室護士長任組長，5年以上護齡、溝通能力強的6名?？谱o士為組員。管理小組根據護理質量控制標準，結合顱內動脈瘤患者病情特點及科室實際情況，共同參與顱內動脈瘤患者圍術期護理清單的設計，并征求相關專家意見后，最終定稿。

1.2.2 術前護理

（1）術前評估：患者入院后護士采用Caprini評估，評分1～2分為低危，3～4分為中危，≥5分為高危、極高危，根據評估情況進行分級干預。低危及中?；颊咝蠨-二聚體檢測，D-二聚體檢測陰性者可排除血栓風險；檢測陽性者視為存在血栓風險，繼續行雙下肢靜脈彩超。高危、極高?；颊撸o士床旁標識并上報醫生，協助醫生行Wells-DVT和Wells -PE評估，Wells評分<2分者給予D-二聚體檢測，Wells-DVT評分≥2分者行雙下肢靜脈彩超，Wells-PE評分≥2分者行肺部CTA檢測，并根據檢測結果給予相應預防、治療處理。

（2）健康教育：借助紙質資料、圖片、視頻文件等方式，向患者講解顱內動脈瘤發病原因、誘發因素等，發放健康教育知識手冊，提醒患者戒煙戒酒，提高患者對疾病相關知識的認識，養成健康行為習慣，同時介紹手術流程方法、優勢、手術配合方法、注意事項等，幫助患者認識到接受治療的必要性。

（3）心理干預：由于該病起病急、發展快，患者發病后一般表現出劇烈頭痛，對此患者會出現焦慮、抑郁情緒。因此，應主動與患者及其家屬溝通，了解患者的心理狀態及主觀訴求，針對患者進行個性化心理護理，可通過邀請術后康復較好的患者現身說法，分享康復經驗，幫助患者樹立康復信心，減輕負性情緒。

（4）病情觀察：密切觀察患者意識狀態、肢體活動、瞳孔、各項體征狀況，監測動脈瘤破裂的高危因素，如患者出現瞳孔擴張、惡心、嘔吐、頭疼等癥狀，需立即報告醫生，并遵醫囑進行相應檢查及處理，必要時合理使用甘露醇降低顱壓。

（5）胃腸道準備 ：術前1d忌食辛辣油膩食物，術前6 h禁食、2 h禁飲。

1.2.3 術后護理

（1）體位護理：術后患者返回病房后，調節體位為平臥位，在此期間密切觀察患者血壓、血氧飽和度變化，待麻醉清醒后抬高患者頭部，但不得超過30°。

（2）心理干預：待患者蘇醒后第一時間到床旁問候，對患者術中表現給予積極評價，介紹手術結果，詢問主觀感受及訴求，給予針對性的解釋和指導，交談過程中注意患者語氣、表情等細節，分析患者心理狀態，并提供相應心理疏導。

（3）飲食護理：術后6 h根據患者恢復情況，開始進流質飲食，并逐步過渡至正常飲食，術后以低脂、高纖維、清淡、易消化食物為主，適當增加飲水量，根據患者身體狀況、體質量計算每日所需熱量，堅持按時按量、少食多餐原則，多進食水果、蔬菜，適當補充維生素等微量元素，盡可能減少高脂、高膽固醇食物攝入，對于糖尿病、高血壓、肥胖等患者，應充分考慮其限制因素，適當調整膳食結構。

（4）術后評估：術后及時檢測患者D-二聚體，D-二聚體檢測陽性者行雙下肢靜脈彩超，D-二聚體檢測陰性者行量化的踝泵運動+空氣壓力波。

（5）運動護理：術后意識障礙（GCS評分≤13分）患者，由醫護人員幫助調整體位，每2 h調整1次，同時給予肢體按摩、牽拉等被動活動，待患者恢復清醒（GCS評分＞13分）后，向其講解術后早期康復運動的重要性，鼓勵患者在病情允許的前提下，鼓勵其盡早下床運動。對于不能下床患者可指導在床上進行包括屈伸運動、繞環運動在內的踝泵運動。①屈伸運動：患者平臥位或協助患者坐在床上，伸展下肢，大腿放松，緩慢勾起腳尖，使腳尖朝向自己，達到最大限度時保持5～10 s，然后緩慢下壓腳尖，至最大限度時保持5～10 s，然后放松。②繞環運動：以踝關節為中心，腳趾做360℃繞環，盡力保持動作幅度最大繞環，可使更多的肌肉得到運動。活動強度以不引起疼痛、不感到疲勞為宜，每組15次，每日3～5組。術后2～3 d根據患者病情及小腿周徑選擇合適的梯度壓力彈力襪，松緊以能伸進1指為宜，以促進肢體深靜脈回流。

1.3 觀察指標

（1）深靜脈血栓：記錄兩組患者從術后至出院期間深靜脈血栓發生情況。

（2）護理滿意度：患者出院時采用Thomas等編制的紐卡斯爾護理滿意度量表（NSNS）[9]評價滿意度，包括護士對患者的關注度、專業知識儲備、護理服務質量、護理的可及性等19個項目，采用Likert 5級評分法，1～5分依次代表非常不滿意、不滿意、一般滿意、滿意、非常滿意?？偡?9～95分，80～95分為滿意，60～79分為比較滿意，<60分為不滿意。

（3）生活質量：患者出院時采用世界衛生組織生存質量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）[10]評價患者生活質量，該量表包括心理、生理、環境、社會關系領域4個維度26個條目，每個條目1～5分，總分26～130分，得分越高代表生活質量越好。量表Cronbach’s α系數范圍為0.863～0.920。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者深靜脈血栓發生率及護理滿意度比較

觀察組患者術后深靜脈血栓發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者深靜脈血栓發生率及護理滿意度比較

2.2 兩組患者生活質量評分比較

觀察組患者各項生活質量評分及總分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者生活質量評分比較（分）

3 討論

深靜脈血栓形成的主要原因是血液黏度高、靜脈內膜損傷及血流緩慢[11]。在傳統護理模式下，前交通動脈瘤患者術后需長期臥床修養，缺少肢體運動，加上治療期間的靜脈置管因素，致使血流緩慢，同時部分高齡患者合并糖尿病、高血壓、高血脂等基礎疾病，血液常處于高凝狀態，導致患者術后易形成下肢深靜脈血栓，給患者身心健康及預后康復造成嚴重不良影響[12-13]。因此，加強前交通動脈瘤患者圍術期的護理干預，及時預防深靜脈血栓形成具有重要意義。

本研究將清單式質量控制護理干預應用到前交通動脈瘤患者圍術期的臨床干預中，結果顯示，觀察組患者術后深靜脈血栓發生率低于對照組，說明清單式質量控制護理干預能有效降低術后深靜脈血栓發生率。原因可能是：護理管理小組根據動脈瘤患者病情特點及護理需求設計了針對性的護理清單，包括術前評估、健康教育、心理護理、病情觀察、飲食干預、運動護理等內容，其中，術前評估有助于早期識別術后深靜脈血栓的高危人群，進而根據風險因素提出應對策略，提升護理的針對性及安全性；術前健康宣教有助于提升患者的健康知識掌握程度，糾正錯誤認知，提升圍術期治療、護理的依從性；術前、術后均注重對患者的心理干預，及時幫助其減輕負性情緒，能有效降低患者的心理及生理應激反應，減少相關刺激性因子的分泌，降低血液高凝狀態；術后飲食干預不僅能提供給機體恢復所需的營養，滿足新陳代謝需要，改善體質，而且能避免因刺激性食物或高脂食物所致的深靜脈血栓形成；術后告知早期活動的重要性，指導患者進行早期活動，一方面能促進患者術后肢體功能恢復，減少神經損傷所致的后遺癥，另一方面有助于肢體血液循環，改善血液高凝狀態，降低下肢深靜脈血栓形成的風險[14-15]。本研究結果還顯示，觀察組患者護理滿意度及生活質量評分均高于對照組，說明清單式質量控制護理干預能有效提升護理滿意度，改善患者的生活質量。該護理模式提供的護理項目按時間順序依次實施，較常規護理條目更加清晰，避免了因個人能力差異或工作繁忙所致的護理遺漏，有利于護理質量的持續改善，同時，通過對患者進行全方位的針對性護理，增強了患者對醫護人員的信任，提高了患者的自我護理能力及治療依從性，促進了自身健康行為改變，生活質量也隨之提升[16]。

綜上所述，清單式質量控制護理干預能有效降低前交通動脈瘤患者術后深靜脈血栓發生率，提升護理滿意度及生活質量。