不同引流壓力在全膝關節置換術后引流中的效果觀察

張朝梅 陳春萍

全膝關節置換（TKA）是治療中重度膝關節損傷，緩解疼痛，改善患者生活質量的有效方法。TKA術后失血量的多少與患者術后康復息息相關。術后關節切口引流管理是促進患者快速康復的重要環節。為了減少TKA術后失血，近年來有學者嘗試術后不行關節創面切口引流[1]，也有學者TKA術后進行間斷夾閉引流或改變夾閉引流管的時間達到減少失血的目的[2-3]。馬慶薇等[4]對120例患者TKA術后夾閉引流證明術后夾閉4 h失血量最少。有研究表明，TKA術后隱性失血占總失血量的一半[5]，簡單的不引流或夾閉引流增加關節創面的壓力，不利于靜脈和淋巴回流，加重皮下軟組織淤血，反而增加隱性失血量。術后如何平衡關節腔內的壓力，在減少引流量的同時減少皮下淤血是術后管理的關鍵環節。本研究在常規引流的基礎上改良術后出血高峰期常壓引流，高峰期后改為低負壓引流在控制過度負壓引流同時開放引流降低關節腔的壓力，減少關節創面周圍軟組織的壓力減少隱性失血。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年6月—2019年6月在骨關節外科行首次單側全膝關節置換術患者126例為研究對象。患者均為骨性關節炎，伴有嚴重的疼痛、行走困難。患者住院期間實施統一抗凝治療方案。排除嚴重的肝、腎、心臟疾病。本研究通過本院醫學倫理委員會審查批準，所有參與研究患者對本項內容知曉并自愿參與本項研究。

按照組間均衡可比的原則分成常規組、夾管4 h組、低負壓組。研究中剔除術后中途改變引流壓力、輸血、使用止血藥及并發下肢靜脈血栓的患者21例，105例完成研究。常規組32例，男10例，女22例;年齡68.58±2.26歲;合并高血壓7例，糖尿病3例，高血壓+糖尿病1例；凝血酶原時間（PT）11.24±0.15 s；血清白蛋白38.24±1.36 g/L;手術時間79.62±3.18 min。夾管4 h組35例，男15例，女20例；年齡67.62±2.62 歲；合并高血壓10例，合并糖尿病1例，高血壓＋糖尿病3例；PT 12.46±1.15 s;血清白蛋白31.18±0.82 g/L;手術時間79.47±2.09 min。低負壓組38例，男11例，女27例；年齡69.42±1.25 歲；合并高血壓11例，合并糖尿病2例，高血壓＋糖尿病8例；PT 13.31±0.62 s;血清白蛋白39.45±0.48 g/L;手術時間82.34±1.35 min。3組患者上述資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 干預方法

患者手術均由固定的主刀醫師完成，術后引流，常規組常規持續負壓引流；夾管4 h組夾閉引流管4 h后改為持續負壓引流；低負壓組術后取消硅球負壓呈自然常壓狀態引流6 h后接抗反流引流袋予床邊低于切口平面20 cm低負壓引流。術后6 h皮下注射低分子肝素鈉抗凝，術后24 h檢查血常規。術后第1天拔除引流管，術后2周拆線。

1.3 觀察指標

24 h Hb下降值(術前-術后)；術后24 h引流管引流量；皮下淤血面積以患者的手掌面積的比值計算；術后第5天膝關節屈曲60°時（不足60°以最大伸屈度為準）疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分，0～10分，分數越高疼痛程度越重；膝關節腫脹程度以術后患肢髕骨上緣10 cm處周徑減去術前1 d同一位置的周徑。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析， 計量資料以“均數±標準差”表示，3組樣本均數比較采用單因素方差分析（one way ANOV）,兩兩比較采用q檢驗（S-N-K法）。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者術后24 h Hb下降值、24 h引流量、皮下淤血面積、VAS評分、患肢周徑，組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。兩兩比較顯示，低負壓組優于夾管4 h組及常規組 （P<0.05）；患肢周徑低負壓組優于夾管4 h組（P<0.05），見表1。

表1 3組患者觀察指標比較

3 討論

3.1 改變引流壓力減少術后失血

TKA是一項技術要求高、創傷較大、血液流失多的骨科手術。據報道[4,6]，初次全膝關節置換失血量高達800～1800 ml，輸血率達到10%～38%，其中隱性失血近50%。大量的失血導致患者嚴重的貧血，直接影響患者術后的康復[7-9]。術后切口引流管理是控制失血的重要環節[10]。目前主要的引流壓力有：持續負壓引流、間斷引流、低負壓引流及不引流等[3,11-12]。常規組持續負壓引流是臨床上常用的引流壓力，目的是為了防止關節內積血、減輕腫脹，但是持續引流也會使術后創面出血不易停止，增加術后失血量。常規組持續負壓引流24 h引流量370.39±25.77 ml遠高于夾管4 h組和低負壓組的引流量（P<0.05）。但是間斷引流或不引流會增加關節內的壓力，不利于靜脈和淋巴回流[13]，關節內的壓力得不到釋放會淤積到周圍軟組織中導致皮下淤血、軟組織腫脹和疼痛。如夾管4 h再行負壓引流雖然在出血高峰期阻止創面顯性出血，但是皮下淤血面積4.76±0.26 cm2遠高于常規組和低負壓組，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05）。

3.2 低負壓引流緩解關節腔壓力有效減少隱性失血

研究發現[8,14-15]，術后皮下淤血面積與隱性失血量呈正相關。TKA失血主要發生在術后4～6 h出血高峰期。本研究夾管4 h組術后夾閉引流管4 h，在出血高峰期利用“血腫填塞效應”進行壓迫止血，4 h后進行負壓引流充分引出關節內的積血。但是在出血高峰期直接夾管等同于沒有引流，關節腔壓力無法釋放，過大的壓力阻礙靜脈和淋巴回流，關節內積血向外周軟組織滲透，加重患肢淤血、腫脹及疼痛。實驗結果證實了夾管4 h組在淤血面積、患肢腫脹和疼痛評分均高于其他兩組，差異具有統計學意義（P<0.05），這與張津杰等[10]對94例TKA患者進行常壓12 h轉負壓引流與夾閉4 h轉負壓引流研究結果一致。故直接夾閉引流4 h所形成的“血腫填塞效應”并不能有效減少術后出血,反而增加患肢的瘀血腫脹和疼痛，給患者不良的就醫體驗。低負壓組24 h Hb下降值21.11±1.99 g/L比常規負壓組31.38±3.71 g/L及夾管4 h組24.53±3.06 g/L下降幅度小，兩組相比差異具有統計學意義（P<0.05）。但在皮下淤血、疼痛方面優于夾管4 h組（P<0.05）。故低負壓引流可以減少TKA的隱性失血，最終減少患者總的血液丟失。

3.3 低氣壓引流可減輕患肢腫脹

夾管4 h與常規負壓引流能減少引流量，但是會增加患肢腫脹。術后6 h內解除引流球內的負壓但不夾閉引流管保持引流通暢，維持關節創面一定的壓力防止過度引流；出血高峰時段適當釋放關節腔內的壓力，不會因關節創面壓力過高引發皮下淤血從而減少隱性失血；同時促進患肢靜脈和淋巴回流，降低肢體腫脹及疼痛不適感。目前的條件下低負壓引流在TKA術后引流應用可減少失血、緩解腫脹和疼痛，有利于患者術后的康復。

綜上所述，關節置換術后創面引流壓力一直是關節學科的爭論焦點。在減少顯性失血的同時控制隱性失血，從而減少總的失血量，是近年來大家追求的目標。本研究因條件限制沒能進行關節內壓力動態測量，尚無法做到根據關節內具體的壓力值，量化調節引流的壓力，平衡關節內的壓力，達到壓迫止血、維持靜脈回流動態平衡，從而減少創面失血，減輕腫脹及疼痛，有待于進一步研究。