醫護聯合精細化管理在門診小兒包皮環切術圍術期中的應用效果

羅麗 呂凜生 楊曉健

包皮過長或包莖是小兒泌尿外科最常見的疾病，沒有翻開或不能翻開包皮清洗龜頭，會導致包皮垢長時間滯留包皮內，包皮龜頭炎常反復發生。嚴重的包皮過長或包莖甚至會影響患兒陰莖的發育[1]。因此在適合的年齡，患兒應盡早行包皮環切手術治療[2]。相對于成人患者，患兒因懼怕手術，不能很好配合術者，阻礙手術的順利進行。依據手術難度及手術時間，從醫療角度或是家庭經濟角度考慮，可在門診局部麻醉下完成手術。因此，優化門診手術流程，提高手術技巧，對于開展門診手術業務和提高患者就診舒適度具有很大的實用性。本文對門診小兒包皮環切術圍術期應用醫護聯合的精細化管理措施，以期探討門診小兒包皮環切術的優化流程，縮短手術時間，減輕患兒術中和術后疼痛感，提高患兒手術舒適感。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年7月—2020年1月我院泌尿外科門診收治包皮過長或包莖患兒226例為研究對象。納入條件：6～12歲學齡期患兒，智力交流無障礙，愿意接受評估及術后隨訪者。排除條件：隱匿性陰莖或合并其他陰莖及尿道畸形者；凝血功能障礙者；嚴重的認知能力障礙或精神疾病者；不能遵醫囑返院復診或沒有按時接受隨訪者。按照組間資料均衡可比的原則將患兒分為對照組和觀察組，各113例。對照組患兒平均年齡8.9±2.0歲；術前心率75.4±8.8次/min;術前收縮壓96.1±8.3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。觀察組患兒平均年齡9.0±2.1歲；術前心率74.3±8.8次/min;術前收縮壓98.1±8.3 mmHg。兩組患兒上述資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 患兒術前無特殊處理措施，術中進行利多卡因注射液針刺陰莖根部（腹側及背側進針點各一）局部麻醉，按常規程序手術，術后使用布洛芬混懸液予以止痛，囑患兒次日復診，并隔天更換切口紗布，術后5 d拆除紗布。

1.2.2 觀察組 患兒術前半小時采用利多卡因乳膏涂抹龜頭至陰莖根部，術中再使用利多卡因注射液針刺局部麻醉（具體方法同對照組），術中放置平板電腦于患兒頭側，由患兒選擇播放內容（動畫片或兒童音樂），患兒觀看視頻內容3 min后，按常規程序進行手術。術后予以布洛芬混懸液口服及利多卡因乳膏涂抹龜頭及陰莖根部止痛，囑患兒次日返院復診觀察切口，但不更換紗布，給予患兒家長三型安爾碘溶液，囑其每日浸泡切口5～10 min消毒1次，術后5 d返院復診并拆除紗布。

1.3 觀察指標

（1）術中循環指標：術中進行包皮環切步驟時測量1次收縮壓和心率。

（2）手術時間：消毒鋪巾至術后切口包扎完畢。

（3）疼痛程度：使用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評估，具體方法為：在紙上面劃1條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患兒根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。術中及術后1 h由醫護人員詢問患兒自主評分，術后24、72 h對照組由患兒復診時獲取評分，觀察組通過隨訪患兒家長得到評分反饋。

（4）并發癥：術后5 d內包皮有無水腫或血腫、切口有無感染等并發癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗 。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術時間及術中循環指標比較

觀察組患兒術中心率、收縮壓均明顯低于對照組，手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患兒手術時間及術中循環指標比較

2.2 兩組患兒術中及術后VAS疼痛評分比較

觀察組患兒術中及術后1 h、24 h、72 h VAS疼痛評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患兒術中及術后VAS疼痛評分比較（分）

2.3 兩組患兒術后并發癥發生情況比較

兩組患兒均未發生包皮血腫或切口感染的并發癥。觀察組術后并發癥發生率低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患兒術后并發癥發生情況比較

3 討論

包皮過長或包莖是小兒泌尿外科的最常見疾病，學齡期是適合的手術年齡[3]。 對于包皮手術，許多研究從不同方面探討提高手術效率的方法，主要有手術方式的改良[4-5]、麻醉方式的選擇[6-7]及術中護理的優化[8]等。目前一次性包皮環切器在小兒包皮手術中的使用，相比傳統包皮環切術已大大節省了手術時間[9-11]。對于患兒，由于對手術產生恐懼和對疼痛的懼怕，阻礙手術的順利進行。近年來，我院提出并倡導基于目標導向的精細化護理質量管理[12]，將此理念實施于臨床，便是將精細化的干預措施應用于臨床診療和護理的每一個環節。對于門診小兒包皮環切術，對其圍術期進行合適的精細化綜合處理，能夠降低患兒疼痛程度，優化手術流程，對提高患兒及家屬的就診滿意程度非常重要。

疼痛處理對于小兒包皮手術十分關鍵，其中術中是否疼痛對手術能否順利進行最為關鍵，術后疼痛的有效緩解則是手術是否舒適的重要指標之一[13]。術中疼痛的處理，主要從減輕患兒實際疼痛程度和舒緩患兒疼痛感知程度兩方面入手。麻醉方式是術中疼痛處理的重要一環。近年來學者提出，術前應用利多卡因乳膏涂抹手術部位代替針刺麻醉可達到較佳的麻醉效果[14]。但在實際工作中發現，單純使用利多卡因乳膏術前涂抹麻醉的方法，實際效果并不十分理想，原因可能是三甲醫院手術量大，實際醫患人力情況無法做到理想的術前麻醉，如有些患兒等候手術時間長，涂抹麻醉藥時間過長或過短，使麻醉效果下降等。同時發現，在利多卡因乳膏預先涂抹后，術中使用利多卡因注射液針刺麻醉，刺入進針點時患兒普遍不會有太大痛覺，在利多卡因術前乳膏與術中注射液聯合麻醉下，麻醉效果更加理想。在疼痛感知方面，患兒對手術的恐懼感則是放大手術疼痛程度的重要因素。年齡較小的患兒在術中很難做到全程不動而配合完成手術，術中應用方法轉移患兒注意力而降低疼痛感知程度，對手術的順利進行有促進作用。本研究為患兒準備平板電腦，可讓患兒在術中自由選擇觀看或收聽喜歡的動畫片或歌曲，通過干預大大提高了患兒配合程度。研究表明，通過改進麻醉方法及術中視聽干預的聯合措施，觀察組患兒術中心率及收縮壓均較對照組有所下降，疼痛評分有所下降，說明措施有助于患兒疼痛的減輕和緊張的舒緩，并最終縮短了手術時間。術后疼痛的處理方法包括術后鎮痛藥的使用及換藥方法的簡化。術后口服布洛芬混懸液對于患兒來說是安全的，加上利多卡因乳膏術后涂抹龜頭及陰莖根部，能最大限度地降低龜頭敏感性，陰莖根部的麻醉藥浸潤能達到更好的止痛效果。術后切口予彈力繃帶加壓包扎，敷料容易粘連切口，換藥更換敷料時引起陰莖皮膚切口牽拉撕裂。而且陰莖皮膚各處及龜頭的神經分布廣泛, 尤以包皮系帶處的神經最為敏感。特別是包莖患兒，龜頭長期無法暴露而變得十分敏感，換藥帶來的敏感性刺激非常強烈。傳統的切口觀察方法為定期更換紗布，患兒因龜頭敏感及拆紗布時的疼痛難忍，是患兒術后疼痛的主要原因之一；再者更換紗布后，由于患兒不能很好配合，還會造成紗布更換后包扎不緊，導致術后包皮水腫率的增高。我們嘗試不予更換紗布，改用安爾碘等碘伏溶液浸泡消毒，適當時候直接拆除紗布不再更換，結果表明并沒有增加術后感染的機會，而且解決了更換紗布后容易包扎不緊的問題，加快了術后恢復，患兒術后隨訪的疼痛評分均較傳統處理組有較大的下降。以上圍術期疼痛干預的各種精細化管理措施的實施，有效提高了患兒的手術舒適度，優化了手術流程。

綜上所述，小兒包皮環切術圍術期精細化護理措施對患兒手術的順利進行及康復有重要意義。聯合麻醉、術中視聽干預、術后聯合止痛及術后簡化換藥程序等圍術期精細化管理措施，能有效減輕患兒術中和術后疼痛程度，加快患兒術后恢復，提高了患兒手術的舒適度。